肺結(jié)核的疫情和化學(xué)治療

肺結(jié)核的疫情和化學(xué)治療第一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五第二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五自19世紀(jì)起，肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis）就從未淡出過(guò)人類(lèi)的視線。隱匿，致命，不可治療，它曾經(jīng)被命名為白色瘟疫。1882年，德國(guó)人首先在顯微鏡下看到了緩慢生長(zhǎng)的結(jié)核分支桿菌。1945年，第一個(gè)對(duì)結(jié)核菌有明確殺菌作用的化學(xué)藥物問(wèn)世——streptomycin（鏈霉素）。1952年，異煙肼的產(chǎn)生，曾使美國(guó)人預(yù)言人類(lèi)可以像消滅天花一樣在20世紀(jì)末消滅肺結(jié)核。然而從80年代開(kāi)始，隨著HIV的傳播以及在部分地區(qū)的流行，被貧困滋養(yǎng)，伴人類(lèi)遷移的結(jié)核再度卷土重來(lái)，這一次，它所攜帶的新武器為MDR——XDR?？顾崛旧始t色第三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五多重耐藥（MDR）結(jié)核病被定義為：由至少對(duì)異煙肼和利福平治療耐藥的結(jié)核分枝桿菌菌株引起的疾病。廣泛耐藥（XDR）的結(jié)核病是指導(dǎo)致疾病的多重耐藥菌株還對(duì)使用任何氟喹諾酮治療，以及在二線抗結(jié)核藥治療中所使用的任何可注射藥物（阿米卡星、卷曲霉素和卡那霉素）耐藥。第四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五3月24日全球結(jié)核日在WHO發(fā)布的《2009年全球結(jié)核防控》中，非洲撒哈拉某些地區(qū)結(jié)核與艾滋病毒（HIV）的聯(lián)合感染，和東歐不斷增加的多重耐藥的結(jié)核桿菌（MDR-TB）和廣泛耐藥的結(jié)核桿菌（XDR-TB）：這兩個(gè)因素使治療更加復(fù)雜，也使會(huì)增加結(jié)核的死亡率。2007年，上報(bào)的結(jié)核病例數(shù)為930萬(wàn)；一半在亞洲，1/3在非洲。并且在130萬(wàn)人同時(shí)感染HIV，在這些雙重感染的患者中，有456000人死亡，結(jié)核已成為HIV/AIDS患者中最常見(jiàn)的死亡原因。從另外一個(gè)角度說(shuō)，HIV/AIDS要對(duì)170萬(wàn)結(jié)核患者的死亡負(fù)責(zé)。估計(jì)MDR-TB和XDR-TB患者數(shù)量分別為50萬(wàn)和4萬(wàn)。印度和中國(guó)是結(jié)核發(fā)病率和相關(guān)負(fù)擔(dān)最高的兩個(gè)國(guó)家，結(jié)核患者分別有200萬(wàn)和130萬(wàn)，并且其中共有10萬(wàn)名MDR-TB患者。這個(gè)悲劇可以說(shuō)是由愚蠢造成的，因?yàn)榻Y(jié)核與HIV和聯(lián)合感染，以及MDR-TB的相關(guān)防控制度沒(méi)有被很好的執(zhí)行。早在2004年，世界衛(wèi)生組織（WHO）就督促HIV和結(jié)核的聯(lián)合防控，有結(jié)核的人要檢測(cè)HIV，有HIV的人要檢測(cè)結(jié)核。第五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五2009,lancet上圖標(biāo)記了迄2008年底有廣泛耐藥肺結(jié)核病案上報(bào)的國(guó)家。左下角圖為2001年全球流行病調(diào)查中TB覆蓋范圍。第六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五NEnglJMed2010;363:1050-8.September9,2010WHO遏制肺結(jié)核司第七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五2011年3月21日中國(guó)衛(wèi)生部發(fā)表了“全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果”。/publicfiles/business/htmlfiles/mohjbyfkzj/s3590/201103/51027.htm以下內(nèi)容摘自該網(wǎng)頁(yè)：

結(jié)核病被列為我國(guó)重大傳染病之一，是嚴(yán)重危害人民群眾健康的呼吸道傳染病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一，【僅此于印度排名第二】同時(shí)也是全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一。目前我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬(wàn)【1/1000】，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位。第八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五2001年至2010年，國(guó)家履行《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（2001-2010年）》。中央財(cái)政結(jié)核病防治專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)從2001年的4000萬(wàn)元逐漸增加到2010年的5.6億元左右，地方財(cái)政投入從2001年的7250萬(wàn)元增加到2010年的4億元左右【最高人均1160元左右，三聯(lián)抗癆年藥費(fèi)約960元】。2001-2010年，全國(guó)共發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者828萬(wàn)例。其中，傳染性肺結(jié)核患者450萬(wàn)例，傳染性肺結(jié)核患者治愈率達(dá)到90%以上。調(diào)查結(jié)果顯示，與2000年相比，全國(guó)肺結(jié)核患病率繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，防治工作取得顯著效果。15歲及以上人群肺結(jié)核的患病率由2000年的466/10萬(wàn)降至2010年的459/10萬(wàn)，其中傳染性肺結(jié)核患病率下降尤為明顯，由2000年的169/10萬(wàn)下降到66/10萬(wàn)，十年降幅約為61%，年遞降率約為9%。第九頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五本次調(diào)查也反映出目前我國(guó)結(jié)核病防治工作中存在的一些問(wèn)題。一是肺結(jié)核疫情地區(qū)間差異顯著。西部地區(qū)傳染性肺結(jié)核患病率約為中部地區(qū)的1.7倍和東部地區(qū)的2.4倍；農(nóng)村地區(qū)患病率約為城鎮(zhèn)地區(qū)的1.6倍。二是肺結(jié)核患者耐多藥率為6.8%，與其他國(guó)家相比仍十分嚴(yán)重。三是肺結(jié)核患者中有癥狀者就診比例僅為47%，患者重視程度不夠。四是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者規(guī)則服藥率僅為59%，服藥依從性有待提高。五是公眾結(jié)核病防治知識(shí)知曉率僅為57%，需要全社會(huì)共同參與結(jié)核病防治健康教育工作。第十頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五我國(guó)結(jié)核病流行特點(diǎn)高感染率：2000年結(jié)核菌感染率為44.5%，全國(guó)約有5.5億人感染結(jié)核菌高患病率：活動(dòng)性肺結(jié)核患病率367/10萬(wàn)，涂陽(yáng)患病率122/10萬(wàn)，全國(guó)有活動(dòng)性結(jié)核病人450萬(wàn)，涂陽(yáng)肺結(jié)核病人150萬(wàn)高死亡率：死亡率為9.8/10萬(wàn)，每年約有13萬(wàn)人死于結(jié)核病，為各種其他傳染病死亡總和的兩倍高耐藥率：原發(fā)耐藥率18.6%，原發(fā)MDR-TB7.6%農(nóng)村疫情高：全國(guó)大約80%的結(jié)核病人在農(nóng)村低遞減率：1990-2000年涂陽(yáng)肺結(jié)核的年遞降率為3.2%第十一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五醫(yī)療資源的不匹配@中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）２０１０年１１月第４卷第１１期

第十二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五第十三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五類(lèi)型：(98年全國(guó)結(jié)核病防治會(huì)定)I型：原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核III型：繼發(fā)型肺結(jié)核

浸潤(rùn)型肺結(jié)核；慢性纖維空洞型肺結(jié)核；干酪肺炎；結(jié)核球。IV型：結(jié)核型胸膜炎V型：其他肺外結(jié)核第十四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五原發(fā)感染在結(jié)核普遍流行的國(guó)家，人們常常在不知覺(jué)的情況下感染結(jié)核分支桿菌。首次吸入含結(jié)核分支桿菌的微滴之后，是否感染取決于細(xì)菌毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞的殺菌能力。如果細(xì)菌能夠生存下來(lái)，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖，這部分肺組織即出現(xiàn)炎性病變，稱(chēng)為原發(fā)病灶。病灶中的結(jié)核分支桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門(mén)淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。若原發(fā)病灶繼續(xù)擴(kuò)大，可直接或經(jīng)血播散到鄰近組織、器官，引起結(jié)核病發(fā)生。而多數(shù)情況下，人體可對(duì)結(jié)核分支桿菌產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門(mén)淋巴結(jié)和播散到全身的細(xì)菌停止繁殖，原發(fā)病灶炎癥迅速吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)縮小、纖維化或鈣化。大部分體內(nèi)細(xì)菌都被消滅，這是良性過(guò)程，如果存在少量細(xì)菌未被消滅，這就是繼發(fā)性結(jié)核的潛在來(lái)源。第十五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五原發(fā)綜合征啞鈴型陰影第十六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶。第十七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五人體變態(tài)反應(yīng)Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象第十八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五PPD陰性的可能原因結(jié)核感染早期4-8W；嚴(yán)重結(jié)核患者及危重病者；使用各種免疫抑制劑者；淋巴細(xì)胞免疫缺陷病(腫瘤、結(jié)節(jié)病)AIDS營(yíng)養(yǎng)不良及老年患者。第十九頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五急性血行播散型：（三均勻）雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣第二十頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五繼發(fā)感染結(jié)核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者。來(lái)源內(nèi)源性重染外源性重染概率約10%的結(jié)核菌感染者，終生有一個(gè)時(shí)間段會(huì)發(fā)病取決于當(dāng)?shù)氐牧餍谐潭劝l(fā)展速度慢：癥狀少，多發(fā)于肺尖或鎖骨下，痰涂片陰性預(yù)后好快：數(shù)周內(nèi)迅速發(fā)展為廣泛的肺空洞，全身播散，痰涂片陽(yáng)性。多見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良、青春期女性、免疫力低的群體。第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五結(jié)核菌主要傳播途徑第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)咳嗽咳痰：最常見(jiàn)癥狀。起病時(shí)多干咳，咳痰輕?？┭?/3-1/2患者可有咯血，多為少量咯血，少數(shù)大咯血。胸痛：累及胸膜的表現(xiàn)，隨呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽加重。呼吸困難：多見(jiàn)于胸腔有積液患者。單側(cè)胸水，肺不張。發(fā)熱：多為長(zhǎng)期午后潮熱，體溫可達(dá)38℃以上，下午或傍晚開(kāi)始升高，翌晨將至正常。月經(jīng)不調(diào)：僅限于育齡女性。乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕。第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五浸潤(rùn)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核多見(jiàn)于曾受過(guò)結(jié)核感染的成年人。一般認(rèn)為與原發(fā)結(jié)核有密切關(guān)系，也可認(rèn)為是原發(fā)結(jié)核的發(fā)展后果。它是過(guò)去潛伏的、尚未愈合的原發(fā)病灶及早期血型播散病灶的重行活動(dòng)引起的。只有少數(shù)人是因?yàn)榕c開(kāi)放性肺結(jié)核病長(zhǎng)期接觸而感染發(fā)?。赐庠葱愿腥荆＝?rùn)性肺結(jié)核的病灶往往以肺尖及肺尖下部的浸潤(rùn)，包括滲出性肺炎和灶邊反應(yīng)開(kāi)始。影像所見(jiàn)病灶主要部位為上中為主(上葉尖后段、下葉背段)。病變不對(duì)稱(chēng)，密度不均勻，多灶性，多形性。第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五形成干酪樣組織和空洞第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五結(jié)核球鈣化灶第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五結(jié)核性胸膜炎肋膈角消失，縱膈移位，可見(jiàn)弧形液面。第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五纖支鏡中的表現(xiàn)主要表現(xiàn)是肉芽腫肉芽腫與浸潤(rùn)樣組織第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五典型的發(fā)病位置和表現(xiàn)第三十頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五不典型的發(fā)?。阂陨蟽蓮垐?bào)告均來(lái)自二十歲左右的年輕女性。左邊那位的表現(xiàn)為左支氣管內(nèi)結(jié)核所致狹窄，最終導(dǎo)致左肺完全不張。右側(cè)為中下主支氣管侵犯。雙側(cè)支氣管均狹窄。年輕人的發(fā)病通常隱匿而且緩慢。為良好的一般情況所掩蓋，到引起呼吸困難時(shí)基本為時(shí)已晚。第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五原則:為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五項(xiàng)原則。整個(gè)化療方案分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。多數(shù)肺結(jié)核患者采用不住院治療,同樣收到良好效果。在不住院條件下要取得化學(xué)療法的成功,關(guān)鍵在于對(duì)肺結(jié)核患者實(shí)施有效治療管理,即目前推行的在醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導(dǎo)化療(directlyob2servedtreatmentshort2course,簡(jiǎn)稱(chēng)DOTS),確保肺結(jié)核患者在全療程中規(guī)律、聯(lián)合、足量和不間斷地實(shí)施規(guī)范化療,減少耐藥性的產(chǎn)生,最終獲得治愈。第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五初治肺結(jié)核的治療:定義:有下列情況之一者謂初治:①尚未開(kāi)始抗結(jié)核治療的患者;②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者;③不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。初治方案:強(qiáng)化期2個(gè)月/鞏固期4個(gè)月。藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù),藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。常用方案:2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE;2RIFATER/4RIFINAH(RI2FATER:衛(wèi)非特,RIFINAH:衛(wèi)非寧)。痰涂片陰性患者可以刪減方案中的E/S第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五復(fù)合制劑衛(wèi)非特每片片劑利福平120mg,異煙肼80mg,吡嗪酰胺250mg體重>50kg5片qd.體重40－49kg4片qd體重30－39kg3片qd衛(wèi)非寧衛(wèi)非寧150：利福平150mg,異煙肼100mg,衛(wèi)非寧300：利福平300mg,異煙肼150mg衛(wèi)非寧150:體重＜50kg:3片qd;衛(wèi)非寧300:體重＞50kg:2片qd第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五化療方案類(lèi)型強(qiáng)化期鞏固期初治2HRZE4HR涂陽(yáng)2H3R3Z3E34H3R3初治2HRZ4HR涂陰2H3R3Z34H3R3復(fù)治涂陽(yáng)2HRZES4-6HRE2H3R3Z3E3S36H3R3E3

強(qiáng)化＋鞏固兩個(gè)階段3+4+5第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期五化療方案—耐多藥結(jié)核菌若INH\SM\TB1耐藥，則選用WHO2HRZES/1HRZE/5HRE若INH、RFP、SM耐藥，則選用前3月(氨基糖苷類(lèi)、TB、PZA