第三十六章闌尾疾病演示文稿

第三十六章闌尾疾病演示文稿本文檔共71頁；當前第1頁；編輯于星期六\9點35分優(yōu)選第三十六章闌尾疾病本文檔共71頁；當前第2頁；編輯于星期六\9點35分闌尾的體表投影

解剖生理概要本文檔共71頁；當前第3頁；編輯于星期六\9點35分1.回腸前位2.盆位3.盲腸后位4.盲腸下位5.盲腸外側(cè)位6.回腸后位

解剖生理概要闌尾尖端方向本文檔共71頁；當前第4頁；編輯于星期六\9點35分

解剖生理概要闌尾為一管狀器官，遠端為盲端，近端開口于盲腸，位于回盲瓣下方２～３ｃｍ處本文檔共71頁；當前第5頁；編輯于星期六\9點35分

解剖生理概要動脈來自回結(jié)腸動脈，終末血管，無交通支。本文檔共71頁；當前第6頁；編輯于星期六\9點35分

解剖生理概要靜脈與動脈伴行，最后匯入門靜脈，闌尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫。本文檔共71頁；當前第7頁；編輯于星期六\9點35分

解剖生理概要闌尾神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在10、11，故闌尾炎初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。本文檔共71頁；當前第8頁；編輯于星期六\9點35分闌尾的組織結(jié)構(gòu)類似結(jié)腸的組織結(jié)構(gòu)分為：粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層闌尾是一個淋巴器官，參與B淋巴細胞的產(chǎn)生和成熟，具一定免疫功能。12-20歲時達高峰，以后漸減少，60歲后漸消失。

解剖生理概要本文檔共71頁；當前第9頁；編輯于星期六\9點35分急性闌尾炎

acuteappendicitis描述了急性闌尾炎的早期表現(xiàn)，最明顯的腹部壓痛點和手術(shù)切口

McBurney（1889）Fitz（1886年）

首先描述本病的病史、臨床表現(xiàn)并提出闌尾切除術(shù)是合理的治療方法本文檔共71頁；當前第10頁；編輯于星期六\9點35分病因細菌入侵其他闌尾管腔阻塞最常見病因淋巴濾泡增生糞石異物炎性狹窄食物殘渣蛔蟲腫瘤細菌繁殖分泌毒素損傷粘膜上皮闌尾缺血梗死和壞疽先天畸形闌尾過長過度扭曲官腔細小血運不佳本文檔共71頁；當前第11頁；編輯于星期六\9點35分臨床病理分型急性單純性闌尾炎

急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫本文檔共71頁；當前第12頁；編輯于星期六\9點35分急性單純性闌尾炎病變早期炎癥局限在粘膜和粘膜下層闌尾輕度腫脹、充血臨床表現(xiàn)輕本文檔共71頁；當前第13頁；編輯于星期六\9點35分急性化膿性闌尾炎闌尾腫脹明顯漿膜高度充血表面覆以膿性分泌物臨床表現(xiàn)重本文檔共71頁；當前第14頁；編輯于星期六\9點35分壞疽性及穿孔性闌尾炎重型闌尾炎闌尾管壁壞死或部分壞死穿孔部位多在根部或尖端感染擴散致彌漫性腹膜炎本文檔共71頁；當前第15頁；編輯于星期六\9點35分闌尾穿孔進展緩慢，大網(wǎng)膜和周圍組織將闌尾包裹，形成炎性腫塊。闌尾周圍膿腫本文檔共71頁；當前第16頁；編輯于星期六\9點35分急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸炎癥消退

炎癥局限化

炎癥擴散單純性闌尾炎藥物治療后，炎癥消退?？赊D(zhuǎn)為慢性闌尾炎?；?、壞疽及穿孔性闌尾炎被周圍組織包裹，形成闌尾周圍膿腫闌尾炎癥重，未及時手術(shù)，或穿孔過程快，未包裹，發(fā)展為腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克。本文檔共71頁；當前第17頁；編輯于星期六\9點35分臨床表現(xiàn)體征癥狀腹痛胃腸道癥狀全身癥狀右下腹壓痛腹膜刺激征象右下腹腫塊其他體征實驗室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)影像學(xué)檢查腹平片、彩超、CT腹腔鏡檢查輔助檢查本文檔共71頁；當前第18頁；編輯于星期六\9點35分癥狀1.腹痛

轉(zhuǎn)移性右下腹痛（70-80%）典型腹痛起始于上腹，移向臍部，6-8h后轉(zhuǎn)移并局限于右下腹。不同位置闌尾炎，腹痛部位有區(qū)別不同病理類型闌尾炎腹痛性質(zhì)有差異

本文檔共71頁；當前第19頁；編輯于星期六\9點35分癥狀2.胃腸道癥狀厭食，惡心，嘔吐，有些患者出現(xiàn)腹瀉盆腔位闌尾炎，引起里急后重感彌漫性腹膜炎時，引起腸梗阻癥狀腹脹、腹痛，排氣排便減少本文檔共71頁；當前第20頁；編輯于星期六\9點35分

癥狀3.全身癥狀早期乏力炎癥重時發(fā)熱、心悸闌尾穿孔時出現(xiàn)高熱，體溫達39℃以上門靜脈炎時，出現(xiàn)右上腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，輕度黃疸本文檔共71頁；當前第21頁；編輯于星期六\9點35分

體征1.右下腹壓痛右下腹固定壓痛點壓痛部位隨闌尾位置而異壓痛程度和范圍與炎癥程度相關(guān)本文檔共71頁；當前第22頁；編輯于星期六\9點35分

體征2.腹膜刺激征象

肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱或消失小兒、老人、盲腸后位時腹膜刺激征不明顯提示炎癥加重，化膿、壞疽或穿孔本文檔共71頁；當前第23頁；編輯于星期六\9點35分

體征3.右下腹包塊提示闌尾周圍膿腫本文檔共71頁；當前第24頁；編輯于星期六\9點35分其他體征1.結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征）本文檔共71頁；當前第25頁；編輯于星期六\9點35分其他體征2.腰大肌試驗（Psoas征）本文檔共71頁；當前第26頁；編輯于星期六\9點35分其他體征3.閉孔內(nèi)肌試驗（Obturator征）本文檔共71頁；當前第27頁；編輯于星期六\9點35分其他體征4.直腸指檢盆腔位闌尾或闌尾穿孔時，直腸前壁有壓痛闌尾周圍膿腫時，可觸及痛性腫塊本文檔共71頁；當前第28頁；編輯于星期六\9點35分實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高

尿常規(guī)：炎性闌尾與輸尿管或膀胱靠近時，尿中出現(xiàn)少量紅細胞。

大量紅細胞說明泌尿系統(tǒng)病變血HCG檢查：鑒別本文檔共71頁；當前第29頁；編輯于星期六\9點35分影像學(xué)檢查腹平片可見盲腸及回腸末端擴張、積氣本文檔共71頁；當前第30頁；編輯于星期六\9點35分腹部彩超、CT檢查可見腫大的闌尾本文檔共71頁；當前第31頁；編輯于星期六\9點35分腹腔鏡檢查直觀，明確診斷有決定性作用同時可以行闌尾切除術(shù)本文檔共71頁；當前第32頁；編輯于星期六\9點35分診斷診斷闌尾炎病史癥狀體征輔助檢查本文檔共71頁；當前第33頁；編輯于星期六\9點35分鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔婦產(chǎn)科疾病右側(cè)輸尿管結(jié)石急性腸系膜淋巴結(jié)炎其他引起右下腹痛的疾病本文檔共71頁；當前第34頁；編輯于星期六\9點35分鑒別診斷1.胃十二指腸潰瘍穿孔既往有潰瘍病史突然發(fā)作的劇烈腹痛，腹壁板狀強直上腹部具有疼痛和壓痛X線檢查膈下游離氣體本文檔共71頁；當前第35頁；編輯于星期六\9點35分鑒別診斷2.右側(cè)輸尿管結(jié)石突然發(fā)生的腹部劇烈疼痛，向會陰部放散右下腹無明顯壓痛或僅有深壓痛尿常規(guī)見到多量紅細胞彩超或X線攝片可見到結(jié)石影本文檔共71頁；當前第36頁；編輯于星期六\9點35分鑒別診斷3.婦產(chǎn)科疾病異位妊娠破裂卵巢濾泡或黃體囊腫破裂急性輸卵管炎急性盆腔炎停經(jīng)史，突然下腹痛，休克癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。彩超、腹穿檢查排卵期發(fā)病，與異位妊娠相似，病情輕下腹痛逐漸發(fā)生，腹部壓痛點低，指診盆腔對稱性壓痛卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)劇烈腹痛，腹部可觸及壓痛性腫塊彩超和CT檢查本文檔共71頁；當前第37頁；編輯于星期六\9點35分鑒別診斷4.急性腸系膜淋巴結(jié)炎多見于兒童有上呼吸道感染病史腹部壓痛部位不固定本文檔共71頁；當前第38頁；編輯于星期六\9點35分鑒別診斷5.其他疾病急性胃腸炎膽道系統(tǒng)感染右側(cè)肺炎、胸膜炎回盲部腫瘤

Crohn病

Meckel憩室小兒腸套疊本文檔共71頁；當前第39頁；編輯于星期六\9點35分

治療治療原則急性闌尾炎診斷明確后，應(yīng)早期手術(shù)治療，既安全，又可防止并發(fā)癥的發(fā)生。即使藥物治療炎癥消退，約3/4的患者復(fù)發(fā)。非手術(shù)治療適用于不同意手術(shù)的單純性闌尾炎、診斷尚未明確、已形成炎性腫塊、伴其他嚴重器質(zhì)性疾病而手術(shù)禁忌者。本文檔共71頁；當前第40頁；編輯于星期六\9點35分不同類型急性闌尾炎的手術(shù)方法急性單純性闌尾炎闌尾切除術(shù)切口一期縫合可采用腹腔鏡行闌尾切除術(shù)清除膿液一期縫合也可采用腹腔鏡右下腹經(jīng)腹直肌切口切除闌尾清除膿液放置引流一期縫合也可采用腹腔鏡穿孔性闌尾炎急性化膿性或壞疽性闌尾炎闌尾周圍膿腫未破潰按急性化膿性闌尾炎處理病情穩(wěn)定可抗炎，超聲引導(dǎo)穿刺引流膿腫擴大行切開引流本文檔共71頁；當前第41頁；編輯于星期六\9點35分

闌尾切除術(shù)1.麻醉與體位常用硬膜外麻醉，也可用局部麻醉小兒采用全身麻醉體位取仰臥位2.切口選擇常用麥氏切口診斷不清時，采用右下腹經(jīng)腹直肌切口本文檔共71頁；當前第42頁；編輯于星期六\9點35分闌尾切除術(shù)切開腹壁各層本文檔共71頁；當前第43頁；編輯于星期六\9點35分闌尾切除術(shù)3.尋找闌尾本文檔共71頁；當前第44頁；編輯于星期六\9點35分闌尾切除術(shù)4.處理闌尾系膜本文檔共71頁；當前第45頁；編輯于星期六\9點35分闌尾切除術(shù)5.處理闌尾根部本文檔共71頁；當前第46頁；編輯于星期六\9點35分闌尾切除術(shù)包埋闌尾殘端本文檔共71頁；當前第47頁；編輯于星期六\9點35分闌尾切除術(shù)縫合腹壁各層本文檔共71頁；當前第48頁；編輯于星期六\9點35分腹腔鏡下闌尾切除術(shù)本文檔共71頁；當前第49頁；編輯于星期六\9點35分麻醉與體位一般采用全身麻醉。頭低足高位，左側(cè)傾斜。術(shù)者站在病人左側(cè)，助手分別站于病人兩側(cè)。穿刺點：臍上緣弧形切口10mm，插入直徑10mm套管，經(jīng)套管置入腹腔鏡。在腹腔鏡引導(dǎo)下在右下腹部離闌尾根部最近處(一般在麥氏點及附近)穿刺直徑10

mm套管(A孔)。在左下腹部穿刺直徑3.5mm套管(B孔)。本文檔共71頁；當前第50頁；編輯于星期六\9點35分探查腹腔

腹腔鏡檢查環(huán)視腹腔，按右上、左上、左下、盆腔、右下的順序觀察腹腔一般情況，明確診斷。尋找闌尾沿結(jié)腸帶尋找。本文檔共71頁；當前第51頁；編輯于星期六\9點35分處理闌尾系膜經(jīng)A孔置入闌尾鉗，提起闌尾，展開闌尾系膜，于闌尾根部系膜上打孔。經(jīng)B孔置入超聲刀，使用超聲剪刀貼近闌尾全層鉗夾系膜，切斷系膜，或其他方法結(jié)扎。處理闌尾根部于闌尾根部用血管夾和鈦夾夾閉闌尾，兩夾之間切斷?；蛴锰自鲗㈥@尾套入，套扎闌尾根部，予以切斷。殘端電凝灼燒，無需加固縫合包埋。本文檔共71頁；當前第52頁；編輯于星期六\9點35分腹腔鏡闌尾切除特點腹腔鏡闌尾切除術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)相比，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，容易探查闌尾以外臟器。對設(shè)備要求高。術(shù)者需有一定經(jīng)驗。本文檔共71頁；當前第53頁；編輯于星期六\9點35分特殊情況下闌尾切除術(shù)闌尾逆行切除盲腸后位闌尾闌尾殘端無法荷包包埋時，8字縫合加固。腹腔引流移動盲腸本文檔共71頁；當前第54頁；編輯于星期六\9點35分并發(fā)癥及其處理急性闌尾炎的并發(fā)癥1.腹腔膿腫是未及時治療的后果

膿腫部位：闌尾周圍、盆腔、膈下、腸間表現(xiàn)：腸麻痹所致腹脹、壓痛性包塊、全身感染中毒癥狀治療：超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿，置管引流，必要時手術(shù)切開引流本文檔共71頁；當前第55頁；編輯于星期六\9點35分2.內(nèi)、外瘺形成X線鋇劑檢查或者經(jīng)外瘺置管造影可了解走行，并選擇相應(yīng)的治療方案小腸大腸膀胱膿腫本文檔共71頁；當前第56頁；編輯于星期六\9點35分3.化膿性門靜脈炎感染性血栓闌尾靜脈腸系膜上靜脈門靜脈肝膿腫治療：及時處理闌尾及其他感染灶，大劑量抗生素治療有效！肝膿腫需置管引流感染性休克/膿毒癥本文檔共71頁；當前第57頁；編輯于星期六\9點35分闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥原因：結(jié)扎線松脫表現(xiàn)：腹痛、腹脹和失血性休克治療：輸血補液，再次手術(shù)1.出血本文檔共71頁；當前第58頁；編輯于星期六\9點35分原因：化膿或穿孔性闌尾炎感染重表現(xiàn)：術(shù)后2~3日體溫升高，切口脹痛，局部紅腫壓痛，觸之有波動感治療：試穿抽膿，波動處拆線，定期換藥2.切口感染本文檔共71頁；當前第59頁；編輯于星期六\9點35分原因：局部炎癥重，手術(shù)損傷，術(shù)后臥床表現(xiàn)：腸梗阻表現(xiàn)治療：早期手術(shù)，早期離床活動，重者手術(shù)治療3.粘連性腸梗阻本文檔共71頁；當前第60頁；編輯于星期六\9點35分原因：闌尾殘端保留過長超過1cm表現(xiàn)：闌尾炎癥狀治療：炎癥較重時再次手術(shù)4.闌尾殘株炎本文檔共71頁；當前第61頁；編輯于星期六\9點35分原因：結(jié)扎線脫落，盲腸結(jié)核、癌癥，組織水腫縫合裂傷表現(xiàn)：類似闌尾周圍膿腫，局部切口或腹腔引流管有糞樣液體流出治療：非手術(shù)治療（充分引流，營養(yǎng)支持）糞瘺可閉合自愈。

2-3個月不閉合，需手術(shù)治療。5.糞瘺本文檔共71頁；當前第62頁；編輯于星期六\9點35分

特殊類型闌尾炎新生兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎老年人急性闌尾炎AIDS/HIV感染病人的闌尾炎本文檔共71頁；當前第63頁；編輯于星期六\9點35分新生兒急性闌尾炎特點：①比較少見；②早期的臨床表現(xiàn)是非特殊性的，僅有厭食、嘔吐、腹瀉和脫水、發(fā)熱及白細胞計數(shù)升高均不明顯③穿孔率高達80%，死亡率高；診斷時宜仔細檢查右下腹部壓痛和腹脹等體征，并應(yīng)早期手術(shù)治療。本文檔共71頁；當前第64頁；編輯于星期六\9點35分小兒急性闌尾炎臨床特點病情發(fā)展快且重---因大網(wǎng)發(fā)育不全，炎癥不能局限右下腹體征不明顯，但局部有壓痛、肌緊

張穿孔率高（15-50%），并發(fā)癥、死亡率高治療原則

早期手術(shù)，使用廣譜抗生素本文檔共71頁；當前第65頁；編輯于星期六\9點35分妊娠期急性闌尾炎臨床特點闌尾位置上移，壓痛點也上移