電子病歷病歷書寫標(biāo)題

電子病歷內(nèi)容一、醫(yī)院信息化建設(shè)的前景二、我院即將開展的醫(yī)院信息化建設(shè)項目三、我院電子病歷使用的現(xiàn)狀四、醫(yī)院電子病歷中的常見問題及解決辦法五、病案管理的相關(guān)問題本文檔共35頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\7點51分醫(yī)生工作站/電子病歷系統(tǒng)護(hù)士工作站移動查房/移動護(hù)理系統(tǒng)麻醉/ICU/血透工作站手術(shù)室管理系統(tǒng)PACS/RIS系統(tǒng)LIS/輸血系統(tǒng)體檢管理系統(tǒng)醫(yī)院感染管理系統(tǒng)科研工作站系統(tǒng)……分診叫號系統(tǒng)藥品管理系統(tǒng)醫(yī)保管理系統(tǒng)供應(yīng)室管理系統(tǒng)物流管理系統(tǒng)設(shè)備管理系統(tǒng)費用管理系統(tǒng)全成本核算系統(tǒng)綜合查詢系統(tǒng)辦公自動化系統(tǒng)……

醫(yī)療信息系統(tǒng)（40余個）管理信息系統(tǒng)（40余個）

本文檔共35頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\7點51分病案首頁醫(yī)療付款方式：在病案信息中直接點擊填寫相應(yīng)的數(shù)字號。⑴社會基本醫(yī)療保險；⑵商業(yè)保險；⑶自費醫(yī)療；⑷公費醫(yī)療；⑸大病統(tǒng)籌；⑹其它。本文檔共35頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\7點51分病案首頁住院次數(shù)：在病案信息中直接點擊填寫相應(yīng)的數(shù)字號。

本文檔共35頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\7點51分病案首頁入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷，只填寫主要診斷出院診斷：病人在住院期間醫(yī)師所確定的最后診斷。要求按國際分類標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱，如需加左、右或少量等加括號填寫在疾病名稱后。本文檔共35頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\7點51分病案首頁損傷、中毒的外部原因：指造成損傷（死亡）的外部原因及引起的中毒物質(zhì)，如：意外觸電、房子著火、公路上翻車、錯服安定、服滴滴畏等自殺、被他人用匕首刺傷、被電車門夾傷等。不能籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等，有標(biāo)準(zhǔn)（點擊相應(yīng)的選項）。本文檔共35頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\7點51分病案首頁手術(shù)、操作編碼：指ICD-9-CM3的編碼。28、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作，包括：診斷及治療性操作。本文檔共35頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\7點51分病案首頁尸檢：未死亡病例劃橫杠【-】，死亡病例點擊填入相應(yīng)的內(nèi)容。隨診及期限：指需要隨診的病例，死亡病歷寫否，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時間（點擊選項）。本文檔共35頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\7點51分病案首頁血型未檢查寫“未檢”，【-】劃—檢查者填寫相應(yīng)的血型。輸血反應(yīng)：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)，未輸血者寫未輸血，已輸血者寫有或無。輸血品種：未輸血者寫無，已輸血者寫相應(yīng)的內(nèi)容。本文檔共35頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\7點51分病案首頁首頁各項不得空缺，確無內(nèi)容時，須在該項目內(nèi)劃一橫線，或注明具體原因。⑵各項簽名一律用藍(lán)黑墨水筆填寫。⑶凡須填寫數(shù)字時，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。⑷疾病名稱應(yīng)寫全稱（漢字）。本文檔共35頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\7點51分首次病程記錄病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等，不得復(fù)制粘帖住院病歷的全部內(nèi)容及格式。本文檔共35頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\7點51分病程記錄出院前1天必須有病程記錄，內(nèi)容包括患者目前的病情及上級醫(yī)師是否同意出院的意見。自動出院或自動離院者應(yīng)說明情況。本文檔共35頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\7點51分疑難（危重）病例討論記錄

1、不另立專頁，接病程記錄后書寫。2、一式兩份，一份歸入病案中，一份歸入科室疑難（危重）病歷討論記錄本中。3、主持人應(yīng)是科主任或副主任醫(yī)師以上職稱者。4、所有參加人員應(yīng)寫明職稱、職務(wù)。5、要詳細(xì)、真實記錄各發(fā)言人的本意，不可由記錄人綜合性地將其混寫在一起。6、應(yīng)有主持人對討論結(jié)果及診療方案的總結(jié)發(fā)言。7、應(yīng)寫討論目的（需要討論解決的診斷、治療等問題）。本文檔共35頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\7點51分術(shù)前討論記錄

1、凡二級以上的手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，一級復(fù)雜的手術(shù)，原則上也應(yīng)有術(shù)前討論記錄。2、不另立專頁，接病程記錄后書寫。3、術(shù)前討論的詳細(xì)記錄在科室的病歷討論記錄本中，同時整理討論的結(jié)論性內(nèi)容記錄在病程記錄中。

本文檔共35頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\7點51分術(shù)前小結(jié)1、手術(shù)前的病人（緊急搶救除外），必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”，是對患者的病情所做的總結(jié)性記錄。2、不另立專頁，接病程記錄后書寫。3、術(shù)前小結(jié)必須由手術(shù)者或主治醫(yī)師以上人員簽審或書寫。4、要求內(nèi)容全面（模板中有全部內(nèi)容）。本文檔共35頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\7點51分術(shù)前談話記錄1、凡二級以上的手術(shù)要有術(shù)前談話記錄，一級復(fù)雜的手術(shù)，原則上也應(yīng)有術(shù)前談話記錄。2、不另立專頁，接病程記錄后書寫。3、術(shù)前談話記錄必須由手術(shù)醫(yī)師簽審或書寫。本文檔共35頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\7點51分搶救記錄

1、應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)記錄，并注明搶救結(jié)束時間、具體到分鐘。2、不另立專頁，接病程記錄后書寫。3、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師可根據(jù)情況補(bǔ)充、修改、簽審。4、內(nèi)容包括：（1）參加搶救人員的姓名、職稱職務(wù)；（2）搶救起始時間；（3）出現(xiàn)危情的確切時間及其征象，醫(yī)師對病情做出的分析判斷和搶救措施；（4）對家屬談話的內(nèi)容和家屬對搶救工作的意見；（5）搶救結(jié)果，搶救記錄具體到分鐘。本文檔共35頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\7點51分死亡記錄1、病人死亡后由經(jīng)治醫(yī)師24小時內(nèi)書寫，上級醫(yī)師當(dāng)日審閱簽字。2、死亡記錄另立專頁（不必再寫出院記錄）。3、死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)生書寫，主治醫(yī)師以上人員修改、補(bǔ)充、簽審。4、死亡時間具體到分鐘，要寫明死亡時診斷及死亡原因。5、內(nèi)容包括入院時情況、診治經(jīng)過、病情轉(zhuǎn)危的時間及主要臨床表現(xiàn)、搶救經(jīng)過、死亡原因、參加搶救人員等。本文檔共35頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\7點51分死亡病歷討論記錄1、一般病人死亡后一周內(nèi)完成，有醫(yī)療糾紛的死亡后立即討論完成。2、一式兩份，一份歸入病案中，一份歸入科室死亡病歷討論記錄本中。3、另立專頁。4、主持人應(yīng)是科主任或副主任醫(yī)師以上職稱者。5、所有參加人員應(yīng)寫明職稱、職務(wù)。6、記錄者簽名，主持人總結(jié)并簽審。本文檔共35頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\7點51分醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。本文檔共35頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\7點51分電子病歷電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復(fù)制。本文檔共35頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\7點51分知情同意書1、入院須知2、入院宣教3、授權(quán)委托書4、病危病重通知書5、輸血/血液制品治療知情同意書6、使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書7、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書8、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書9、勸阻住院患者外出告知書10、尸體解剖告知書本文檔共35頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\7點51分知情同意書各科通用知情同意書1、胸腔穿刺術(shù)知情同意書2、腹腔穿刺術(shù)知情同意書3、腰椎穿刺術(shù)知情同意書4、腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書5、骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書6、肝臟穿刺術(shù)知情同意書7、（）手術(shù)知情同意書8、手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書9、經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)知情同意書10、深靜脈置管術(shù)知情同意書11、氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書12、氣管切開術(shù)知情同意書

本文檔共35頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\7點51分本文檔共35頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\7點51分本文檔共35頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\