另類心電圖學(xué)講義4P波時限與電壓

3P波時限與電壓分析上一節(jié)課我們講了P波的方向、形態(tài)特征與各種室上性心律的P波形態(tài)特征。今晚講P波的時限與電壓。1）P波時限正常P波時限＜當(dāng)P波時限≥s為異常。P波時限增寬：當(dāng)P波時限≥s就認(rèn)為是增寬。一般稱P波時限≥s，又＜0.12s稱房內(nèi)傳導(dǎo)延緩，P波時限≥0.12s稱房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。如P波時限＞（或≥0.12P波呈M（雙峰型峰間距≥0.04，稱二尖瓣P(guān)波。一般書本上描述典型的二尖瓣P(guān)波為P波增寬，時限≥0.12s，樣（M型P波，峰間距>0.04秒，后峰大于前峰。是否都是后峰大于前峰？很多書都這樣描述實際情況如此嗎？大家自己去觀察了！我以為后峰大于前峰的說法不妥也可以前峰大于后峰如下面兩份圖所示，同一份圖內(nèi)既有后峰大于前峰的，也有前峰大于后峰圖3-22 P波時限增寬-二尖瓣P(guān)波11本圖P波時限0.146導(dǎo)聯(lián)呈典型的M型P波峰間距為0.0～0.07，尚有V1聯(lián)P波負(fù)向增大為-2m。時限0.07s。PtfV=-2×0.0s=014m.s。此圖V23的M型P波前峰大于后峰。V4-6則后峰大于前峰。1P波時間/R段時間=0.14/.062.3明顯大于診斷左房肥大的麥?zhǔn)现福≒波時間/P-段時間>1.6）的要求。1圖3-22 P波時限增寬-二尖瓣P(guān)波2這個圖的P波也呈M型，時限0.12秒，峰間距約06秒，也是部分前鋒高于后峰，部分后峰高于前峰。麥?zhǔn)现笖?shù)=0.12/.052.4，也符合診斷左房肥大的標(biāo)準(zhǔn)。目前也有些書本把P＜房肥大的P波時限屬于房內(nèi)傳導(dǎo)延緩的范圍內(nèi)當(dāng)然也有左房不大的P波達(dá)P荷還是增大了。我主張P波時限≥1算房內(nèi)傳導(dǎo)延緩，≥0.12秒才算房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯！二尖瓣P(guān)波就是房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的一種！≥0.12秒，又不符合二尖瓣P(guān)波的診斷房內(nèi)阻滯。圖3-23 P波時限增寬-房內(nèi)阻滯211這但P波寬達(dá)02秒了t1=7s超聲證實左房負(fù)荷過重。三個月后，得了急性心肌梗死，可惜沒有留下當(dāng)時的超聲報告！P波增寬的意義房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或二尖瓣P(guān)波意義常見于左房肥大左房負(fù)荷過重（二尖瓣狹窄或返流）及房間（上房束）傳導(dǎo)阻滯。12）V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢（PV）11V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢（1tle；Ptf又稱s指數(shù)。是指當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)上的P波呈正負(fù)雙向時，測量P波負(fù)向部分的寬度（）與負(fù)向部分振幅（）的乘積，稱為V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢。1正常PV值≥-sPV值異常。1圖3-24 PtfV1值異常圖之一1

當(dāng)P波負(fù)向明顯增大1值≤-0.04m.s稱本圖是V1導(dǎo)聯(lián)PRT波群放大圖清楚顯示P波正負(fù)雙向的形（這是心電工作站的優(yōu)點之一，可以較準(zhǔn)確測定P波負(fù)向部分的時限與電壓。這份圖比常規(guī)心電圖放大10倍mV現(xiàn)有1,就相當(dāng)1.5mm走紙2s，一個中方格相當(dāng)0.02秒近4個方際有0.7秒1這樣PtfV值=mm×0.0s=-.05ms。圖3-25PtfV1值異常圖之二11本圖是另一份V1導(dǎo)聯(lián)PQT波群放大圖。這里P波前有U波，起點較難定，因為其R段是平直的，所以用R段做基線算PV值了！11這份圖的PtV值=-1.5mm×0.073s=-0，095顯s0.0mms。13這2份圖P波時間是多少？上面兩份圖P1值都小于-0ms，但第一份P波時間，按照V1導(dǎo)聯(lián)算也就1（實際P波時間稍寬第2份圖按照V1導(dǎo)聯(lián)算整整0.12秒，但按照全圖P波起始點側(cè)量則0.134秒兩份圖都是風(fēng)心左房肥大患者的心電圖，同時又有左房負(fù)荷過重要注意的是左房肥大時一般P波增寬V1負(fù)值增大，但沒有絕對對應(yīng)關(guān)系的。請看下面這份圖圖3-26Ptf1值異常圖之三---P波增寬與左房大小不平衡心電圖這是光電9130十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機做的心電圖。這份圖的左房已經(jīng)顯著增大，達(dá)到巨大左房標(biāo)準(zhǔn)(左房大小為8.6*9.1CM)但P僅3秒f1負(fù)值增大也沒有前兩例大，所以Ptf1負(fù)值增大也是與左房大小不平衡的。不要以為P波越寬，P1負(fù)值越大，心房就越大！P波寬及PtfV1值大小受很多因素影響，除了心房徑線大小外，還受左房負(fù)荷大小與房間傳導(dǎo)纖維的傳速影響所以些人P瓣P(guān)波PV1負(fù)房1并不大；一些心房明顯肥厚或擴大了，但由于其傳導(dǎo)功能很好，當(dāng)時負(fù)荷也不以P但P波不是很寬PV負(fù)不大分1還是早期負(fù)荷過重，P波增寬了1心房還沒有肥大或擴大！小還有1清-0ms與Ptf值≥=-0.2m.（正常值誰≤表示小于等于的意思?！菥褪谴笥诘扔诘囊馑?。負(fù)值越大數(shù)值越小，如-0.105的數(shù)值比-0.03小。當(dāng)然-0.03比-0.02小。PV異常的意義與P增相，示房荷重左肥或間傳下面講P波電壓增高。3）P波電壓增高正常P波較低鈍，一般肢導(dǎo)聯(lián)電壓V，＜0m超過這個范圍，就是P波電壓增高，如P波同時呈尖峰型也稱肺型P波。411 1肺型P波診斷標(biāo)準(zhǔn)：①P波呈尖峰狀，時限正常，在I、II、F導(dǎo)聯(lián)電壓＞0低電壓時同導(dǎo)聯(lián)P波大于1R②V導(dǎo)聯(lián)P波直立或雙向時，正向部分P波電壓＞V，呈雙向時，其電壓的算術(shù)和≥V(國家考試中心用要求)③V初始電（即V導(dǎo)聯(lián)P波前部正向部分的振幅與時限乘積）≥0.06mm.s。④麥?zhǔn)现笖?shù)＜111 1符這標(biāo)，在心患稱型P在IIIIIaVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)明顯出現(xiàn)于先天性心臟病患者稱先天性P波或先心性P波常在III導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)明顯。1初始電勢沒有1常用，以往少見報道，近年來有些文章報道對診斷右房肥大還是有一定意義的。P波電壓增高或肺型P波意義：常見于右房肥大、右房負(fù)荷過重及房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。附：麥?zhǔn)现笖?shù)：麥?zhǔn)现笖?shù)又稱Maua指（Mcuaindex即指心電圖P波寬（時間）R段時間之比值。其正常范圍在1.-6之間，當(dāng)＞1.6時，提示左房肥大；＜1.0時提示右房肥大。下面同大家一起學(xué)習(xí)幾例肺型P波圖片圖3-27P波電壓增高1-肺型P波本圖I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)P波基底窄，頂尖型，電壓0.00.0V，P波電軸+80度，符合肺型P波診斷標(biāo)準(zhǔn)。這是個肺心病患者心電圖IIIIaVF導(dǎo)聯(lián)P波電壓遠(yuǎn)大于0達(dá)到0.4~.0V，符合肺型P波標(biāo)準(zhǔn)。該患者心電圖的P過0病P波電軸要求偏右，在+7～0度間。本圖P波電軸+80度，同時呈順著向轉(zhuǎn)位，可以考慮肺源性心臟病心電圖改變。超聲顯示：右室大，雙房稍大?？紤]肺心合并冠心這樣V36導(dǎo)的T波改變就要考慮是缺血性T波了這些T波頂稍尖，兩支對稱。P電軸計算方法與QS一樣一般12導(dǎo)聯(lián)自動分析報告的心電圖機或心電工作站都給出P電軸的結(jié)果。5圖3-28P波電壓增高2肺型P波這個圖與圖3-27是同一個病人，同樣右房右室大，后者可能更大，10個月后肺心急發(fā)再次住院的圖的P波電壓卻有所降低。后一次圖心率還稍快，為何P波電壓會變低呢？電壓時高時低，可能與肺部感染病情不同，右房負(fù)荷輕重不一有關(guān)。進(jìn)一步說明肺型P波與右房負(fù)荷有密切關(guān)系。圖3-29P波電壓增高3-先心性P波1這是典型先天性心臟病患者的心電圖。胸導(dǎo)聯(lián)的P波電壓都高于正常，而肢導(dǎo)聯(lián)僅II導(dǎo)聯(lián)稍高。本圖V1-5導(dǎo)聯(lián)P波電壓均高于肢導(dǎo)聯(lián)，其中V1導(dǎo)聯(lián)的P波雙向，且尖6窄，其正向部分P波電壓達(dá)0mV，正負(fù)算術(shù)和0V。V2V5導(dǎo)聯(lián)P波電壓增高達(dá)0.-4V。符合前面所說的先心性P波的條件。先心性P波主要見于先天性心臟病，偶見于肺心病患者。有作者認(rèn)為先心性P主要是II導(dǎo)聯(lián)P見到的先心性P波還是胸導(dǎo)聯(lián)V12電壓增高為主的較多。寫在書本上的東西，不一定就是正確的，希望大家注意繼續(xù)總結(jié)。圖3-30 先心性P波2：這是5歲男孩房缺右房右室大心電圖。V1導(dǎo)P波電壓高0V，V2導(dǎo)0.2V，其它P波都正常。心電圖與超聲影像都符合右房右室大特征。這例僅V12導(dǎo)聯(lián)的P波電壓增高。注意：測量P波電壓基點要以P波起點處測量，不能以Q波起點處測量。圖3-31 先心性P波4這是1個月大的患兒的心電圖。7大家猜一猜，這患兒的心電圖圖考慮什么??？心電圖特征是P波在胸導(dǎo)聯(lián)V13導(dǎo)聯(lián)增高正向部分電壓大于0.2m，肢導(dǎo)聯(lián)無明增高。電右偏（于這個患不算偏R聯(lián)呈錯綜復(fù)雜的qrsr`聯(lián)R呈6合胸導(dǎo)聯(lián)R波丟失或逆遞增的心電圖特征，I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波電壓深度與R于R到R常Q波的標(biāo)準(zhǔn)還有QRS時限也稍增寬。這個患兒才1個月大哭時全身青紫不哭時不明顯就診后先來做心電圖！臨床診斷先天性心臟病-法4可能！最后超聲證實是個單心房心室的患兒！圖3-32先心性P波4超聲影像超聲影像顯示心臟只有一個心房一個心室。4）雙房肥大心電圖下面講雙房肥大圖3-33雙房肥大的P波1-電壓高時限寬的P波：8該心電圖患者，男28歲，先心室缺雙房雙室均大。1當(dāng)P圖P波時限達(dá)到0.16秒P波電壓在IIIIaV1導(dǎo)聯(lián)達(dá)到0.25~0.5mVPtfV達(dá)到-0.s。符合典型的雙房肥大心電圖特征。R段壓低明顯，考慮左房也存在心肌缺血。1V1導(dǎo)聯(lián)P波正向小于0.15m但加上負(fù)向部分之和還是大于肢導(dǎo)聯(lián)的P波電壓。由于心動過速，P段高，P波的電壓測量就不能以R段做基線了，要以P波起點處為基點測量。前面我講了，先心性P主要以V12導(dǎo)聯(lián)的P波增高為主。但以V12導(dǎo)聯(lián)的P波增高為主的也不完全是先心！圖3-34雙房肥大的P波2：這是者肥圖男70P波寬勉強達(dá)到0.12秒，1導(dǎo)聯(lián)P波正向部分達(dá)到0，V2更是接近0。但I(xiàn)I、II、aF導(dǎo)聯(lián)P電壓不高，肺心病的異常P波類似先心性P波。通過這份圖可以看到右房大不一定在下壁導(dǎo)聯(lián)P波電壓高是否下壁導(dǎo)聯(lián)P波電壓高或V12導(dǎo)聯(lián)P波電壓高，與心房除極產(chǎn)生的向量主方向有關(guān)，即是向下為主還是向前為主向前為主時V12導(dǎo)聯(lián)P波電壓高向下為主時I、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波電壓增高為主。肺心病患者一般I導(dǎo)聯(lián)P波電壓相對低，額面P波電軸在+70~+90度間。這個圖的P電軸為+78度（1-0.5、III1.8，合肺心病P波電軸偏右的特征。注意P波電軸偏右不等于P波電軸右偏肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)里就有肺心病P波電軸偏右一點額面P波電軸在+70~+909度間（見上海第一醫(yī)學(xué)院林兆榰編《實用內(nèi)科學(xué)。大家在看一例先心病術(shù)前術(shù)后心電圖的P波改變特征圖3-35 P波電壓高先心病術(shù)前心電圖：這是術(shù)前圖IIIIaVV1-V3導(dǎo)聯(lián)P中IaVF電壓分別為約0.30與0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)V1-V3的P波正向部分電壓分別約為0.2、0.35、0.20mV。這份先心性P波是以V2電壓增高最明顯。圖3-36 P波電壓高先心病術(shù)后心電圖這是術(shù)后5天的心電圖，定標(biāo)電壓是減半的。與術(shù)前心電圖明顯不同的是10P波變鈍了，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高了。這份圖ST段還因為手術(shù)損傷而抬高，與急性心包炎相似的T段改變.。術(shù)后當(dāng)天心包出血積血明顯，被迫再次開胸處理。先心手術(shù)后出現(xiàn)明顯T段抬高，類似急性心包炎心電圖時要考慮心包出現(xiàn)ST包填塞癥狀，再次開胸真的有心包明顯積血！可惜沒留下明顯抬高的圖。雖然術(shù)后圖定標(biāo)電壓是1/2后P波電壓降低了P波頂部變鈍了，除V23導(dǎo)聯(lián)正向部分P波還達(dá)到0.502V外,其它已經(jīng)達(dá)不到肺型P波的標(biāo)準(zhǔn)了。這個圖還出現(xiàn)房室傳導(dǎo)異常。圖3-36 P波電壓高先心病術(shù)后心電圖部分放大圖術(shù)后圖中RR不規(guī)則，是什么原因-看放大圖！大家看我標(biāo)志的藍(lán)色P波線P是基本規(guī)則的所以就沒有房早或交界早的問題。其次P波與QS的關(guān)系很有規(guī)律性，每四個一組，R短→R稍長→R顯著延長，然后落在QRS后T段初始部分的P波沒有下傳，結(jié)束了一個周期。圖形的R-R間期呈寬寬-窄-寬寬-窄特征。房室傳導(dǎo)呈：3下傳，R逐搏延長，第三個P波落在T波頂峰稍后，下傳的R比第二個明顯延長達(dá)到一倍以（0.16秒與0.40秒考慮轉(zhuǎn)慢徑路傳導(dǎo)。能否排除干擾性R延長，一些書本上類似圖還是解釋為干擾性R延長。我支持慢徑路傳導(dǎo)一般學(xué)者認(rèn)為文氏型房室傳導(dǎo)時第三個R比第二個R于就要考慮轉(zhuǎn)慢徑路下傳這里延長多少了？00秒多了所以診斷是文氏性V。房室結(jié)內(nèi)雙徑路交替?zhèn)鲗?dǎo)。關(guān)于先心性P波與肺型P波值得強調(diào)的問題：因為有這樣的診斷，我還照樣畫葫蘆講了。先心性P波實際就是見于先天性心臟病的肺型P波。主要見于先天性心臟病。但有時也可以在肺心病中見到。至于P電軸偏右，實際肺心病與先心病差別不大。但按一般書上診斷先心性P波主要見于、II導(dǎo)聯(lián)P波電壓增高，當(dāng)然先心P的P電軸不會偏右了。為何先心性P波胸導(dǎo)聯(lián)電壓高過肢導(dǎo)聯(lián)？右房大，心房除極時向前的向量比向下的向量大時2聯(lián)P房大，心房除極時向下的向量比向前的向量大時，下壁導(dǎo)聯(lián)P波電壓就會大于胸導(dǎo)聯(lián)。之所以產(chǎn)生這種情況，可能與增大的右房方位、心房變形與否、傳導(dǎo)組織