EICU常用護理技術(shù)

目錄一心肺復(fù)蘇技術(shù)二氣管插管技術(shù)三氣管插管計劃性拔管四頸椎損傷的固定與搬運五心臟電復(fù)律六臨時心臟起搏術(shù)七氣管切開術(shù)八環(huán)甲膜穿刺術(shù)九吸痰術(shù)十術(shù)十一腹腔穿刺術(shù)十二腰椎穿刺術(shù)十三留置胃管十四淺靜脈留置十五外周靜脈導管置管（PICC）十六輸血十七中心靜脈壓測定十八三腔二囊管留置十九標本采集二十其他操作二十一中醫(yī)特色操作一心肺復(fù)蘇技術(shù)【操作步驟】.當發(fā)現(xiàn)有人突然倒地或者意識喪失應(yīng)立即施救。操作者判斷四周環(huán)境安全，牢固樹立安全第一和自我保護意識，然后才開始實施現(xiàn)場心肺復(fù)蘇。同時看表，記住開始搶救的時間。.操作者（A）先到達患者身邊，將患者取仰臥位，置于地面或硬板上，擺好體位。位于右側(cè)，雙膝跪地，就地搶救；盡量靠近患者身體，雙膝與肩同寬。判斷意識的方法為拍肩、呼喚，湊近病人耳旁5公分、對著左右兩個耳朵大聲呼喊，確認意識喪失。判斷要快，只能用5?10秒完成。.操作者（A）打開患者上衣，充分暴露患者胸壁，快速判斷病人有無循環(huán)征象，方法是正確觸摸頸動脈搏動（8-10秒完成），同時通過“一看、二聽、三感受”判斷呼吸。.如判斷無心跳呼吸，高聲向周圍呼救“準備搶救！”，吩咐助手準備除顫監(jiān)護儀和簡易呼吸器、氧氣面罩。同時立即由操作者進行胸外心臟按壓，按壓時要求操作者隨時觀察患者面部反應(yīng)。.在操作者進行胸外按壓同時，助手攜帶除顫儀、呼吸球囊面罩等進入現(xiàn)場并跪于患者頭側(cè)，以壓額抬下頦法開放氣道，觀察口腔有無異物，如有應(yīng)馬上將病人頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，用手指清除干凈；如無發(fā)現(xiàn)異物需口頭報告：口腔無異物。然后用左手“￡—C”手法固定、扣緊氧氣面罩，右手使用簡易呼吸器通氣二次，用時5秒鐘（每次通氣1—2秒、中間呼氣1秒）；以看到患者胸部起伏作為人工呼吸有效指標，只要一看見胸廓抬起，便可停止通氣。每通氣兩次后，助手將氧氣面罩稍微移開病人面部，但仍然保持開放氣道的頭后仰姿勢。.胸外按壓與人工呼吸比例：成人為30：2（不論單人法或雙人法搶救），即每按壓30次通氣2次。心肺復(fù)蘇從胸外按壓開始，故交替比例按壓在先、通氣在后，最后一定結(jié)束于通氣。應(yīng)盡量減少中斷按壓的時間，如果不得不暫停胸外按壓時，中斷時間不能超過5秒鐘。.檢查評估：首輪做5個周期的30：2,歷時2分鐘（〔18+5+1秒〕X5）,操作者檢查病人呼吸和頸動脈搏動，評估基礎(chǔ)生命支持的搶救效果。如果仍然沒有呼吸、脈搏，說明徒手心肺復(fù)蘇失敗，應(yīng)即刻進入第四步D——電擊除顫。電擊除顫：迅速開啟除顫儀的電源開關(guān)，調(diào)整除顫儀功能旋鈕鍵至監(jiān)護位置；操作者手持兩個電極板放置于病人胸前，通過除顫儀的監(jiān)護屏幕馬上辨別心電圖示波，如果顯示“室顫”或者“無脈性室速”，必須即刻進行電擊除顫、越快越好。大聲報出：“室顫，立即除顫”。助手迅速擦干患者的胸前皮膚（除顫開始計時），操作者手持電極板（注意不能面向自己）；助手涂上導電膠，操作者將導電膠均勻分布于兩塊電極板的接觸面。操作者確認除顫電極板的安放位置正確，前電極板（主電極）放在病人右上胸，鎖骨下方貼胸骨右緣；而側(cè)電極板放在左下胸，上緣不超過病人乳頭連線、電極板的中心點平腋中線；再次觀察心電示波，確定仍為“室顫”心律。4）選擇除顫能量200）（雙向波），操作者下口頭醫(yī)囑、助手調(diào)節(jié)能量。5）按下充電按鈕，使除顫儀開始充電（充電過程需要等待數(shù)秒鐘）。6）操作者將除顫電極板緊貼病人胸壁，適當施加10Kg壓力，使電極板與病人皮膚之可見縫隙；高聲喊叫“旁人離開”，確定周圍無任何人員直接或間接與患者身體接觸。除顫儀充電完畢，出現(xiàn)聲光報警信號可以除顫時，操作者雙手拇指同時按壓手控電極板上的兩個放電鈕進行電擊。放電結(jié)束（除顫計時結(jié)束，標準用時20秒），助手擦干電極板和胸壁皮膚，電極板歸位、除顫儀關(guān)機，收拾儀器和用物。8.操作者及助手互換位置，由助手跪于患者身體左側(cè)繼續(xù)徒手胸外按壓，操作者跪于患者頭側(cè)繼續(xù)球囊輔助通氣，仍以30：2做夠5個周期，待第二個心肺復(fù)蘇周期完成后，由助手再去檢查病人呼吸、脈搏，如果自主呼吸與心跳恢復(fù)，心肺復(fù)蘇成功；否則，按上述方法繼續(xù)進行?！静僮髁鞒獭凯h(huán)境安全或無危險因素存在將患者取仰臥位，置于地面或硬板上，對著左右兩個耳朵大聲呼喊，確認意識喪失，用5?10秒完成。r a打開患者上衣，充分暴露患者胸壁，觸摸頸動脈搏動（8-10秒完成），同時通過“一看、聽、三感受”判斷呼吸。Lj 胸外心臟按壓呼吸球囊輔助呼

吸k ）如無心跳呼吸，向周圍呼救“準備搶救！”，

吩咐助手準備除顫監(jiān)護儀和簡易呼吸器、氧氣

面罩。同時進行胸外心臟按壓助手跪于患者頭

側(cè)，以壓額抬下頦開放氣道，用左手“E—C”

手法固扣緊氧氣面罩，右手使用簡易呼吸器通

氣二次，以看到患者胸部起伏作為人工呼吸有

效指標。按壓頻率：不少于100次/分，按壓

與通氣的比例30：2,按壓5個周期。2010版心肺復(fù)蘇指南中CPR操作順序是：C（心臟按壓）-A（開通氣道）-B（人工呼吸）。按壓頻率至少100次/分。胸骨下陷深度至少5cm。按壓后確保胸骨完全回彈。胸外按壓時最大限度地減少中斷。避免過度通氣。兒童按壓深度：約為胸廓前后徑的1/3—1/2。嬰兒應(yīng)用二指按壓：單人用中指、無名指或中指、食指按壓，用雙手拇指環(huán)抱按壓；按壓深度約為胸廓前后徑的1/3-1/2。兒童每公斤體重2J選擇除顫能量。二氣管插管技術(shù)【操作步驟】擺放體位：病人取仰臥位，用抬頦推額法，以寰枕關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)折點使頭部盡量后仰，以便使鏡片和氣管在一條直線上。加壓去氮給氧：使用簡易呼吸器面罩加壓給氧2次后，交予助手給病人吸100%純氧2?3分鐘，使血氧飽和度保持在95％以上，插管時暫停通氣。準備導管：選擇相應(yīng)規(guī)格的氣管導管，用注射器檢查充氣套囊是否漏氣，在導管內(nèi)放入導絲并塑型，在氣管導管前端和套囊涂好潤滑油。準備喉鏡：氣管導管準備好后，選擇合適形狀和大小的喉鏡鏡片，檢查光源后關(guān)閉，放置備用準備牙墊、固定膠布和聽診器。吸引器連接吸痰管放置于床旁備用。暴露聲門：打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人上下齒及口唇，左手緊握喉鏡柄，把鏡片送入病人口腔的右側(cè)向左推開舌體，以避免舌體阻擋視線，切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷。然后，緩慢地把鏡片沿中線向前推進，暴露病人的口、懸雍垂、咽和會厭，鏡片可在會厭和舌根之間，挑起會厭，暴露聲門。插入氣管導管：操作者用右手從病人右口角將氣管導管沿著鏡片插入口腔，并對準聲門送入氣管內(nèi)，請助手幫助將導絲拔除，繼續(xù)將導管向前送入一定深度，插管時導管尖端距門齒距離通常在21?23cm.注意氣管導管不可送入過深，以防止進入單側(cè)主支氣管造成單側(cè)通氣。操作過程中如聲門暴露不滿意，可請助手從頸部向后輕壓喉結(jié)，或向某一側(cè)輕推，以取得最佳視野。確認導管位置：給導管氣囊充氣后，立即請助手用簡易呼吸器通氣，在通氣時觀察雙側(cè)胸廓有無對稱起伏，并用聽診器聽診雙肺尖，以雙肺呼吸音對稱與否判斷氣管導管的位置正確無誤。固定導管：放置牙墊后將喉鏡取出，用膠布以“八字法”將牙墊和氣管導管固定于面頰?！静僮髁鞒獭吭u估周圍環(huán)境擺放體位環(huán)境安全或無危險因素存在L._站頭側(cè)，取去枕平臥位，頭后仰，用壓額抬頦法開放氣道< 加壓給氧E-C手法固定面罩，加壓給氧【注意事項】插管前檢查插管用具是否齊全合用，尤其是喉鏡是否明亮。氣管插管時患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。喉鏡的著力點應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎成“L”形，用導管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應(yīng)超過30秒，必要時于吸氧后再吸引。經(jīng)導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)癡，影響呼吸道通暢。目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不宜超過72小時，72小時后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。導管留置期間每2—3小時放氣1次。三氣管插管計劃性拔管拔管后嚴密觀察病情，注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，鼓勵患者用力咳嗽，做有效排痰。拔管后半小時做血氣分析復(fù)查。四頸椎損傷的固定與搬運【操作手法】頭鎖：傷者仰臥位，術(shù)者雙膝跪在傷者頭頂位置，并與傷者身體成一直線，先固定自己雙手手肘（放在大腿上或地上），雙掌放在傷者頭兩側(cè)，拇指輕按額，食指和中指固定其面頰，無名指及小指放在耳下，不可蓋住耳朵。助手中指指在胸骨正中，以便術(shù)者調(diào)整位置。胸背鎖：術(shù)者位于傷者身體一側(cè)，一手肘部及前臂放在傷者胸骨之上，拇指及食指分別固定于面頰上，另一手臂放在背部脊柱上，手指鎖緊枕骨上，雙手調(diào)整好位置后同時用力。手掌不可遮蓋傷者口鼻。胸鎖：傷者仰臥位，術(shù)者跪于傷者頭肩位置，一手肘及前臂緊貼傷者胸骨之上，手掌固定傷者面頰。另一手肘穩(wěn)定后，手掌固定傷者前額。不可遮蓋傷者口鼻。斜方肌擠壓法：傷者仰臥位，術(shù)者位于傷者頭頂部，與傷者身體成一直線，先固定雙手肘（放在大腿或地上）。雙手在傷者頸部兩側(cè)，拇指和四指分開伸展至斜方肌，掌心向上，手指指向腳部，鎖緊斜方肌，雙手前臂緊貼傷者頭部使其固定。改良斜方肌擠壓法：傷者仰臥位，術(shù)者雙膝跪于傷者頭頂部，與傷者身體成一直線，先穩(wěn)定自己雙手手肘（放在大腿或地上），一手如斜方肌擠壓法般鎖緊其斜方肌，另一手則像頭鎖般的固定傷者頭部，手掌及前臂須用力將頭部固定?！静僮髁鞒獭空{(diào)整頸托，塑型。先放置頸后，再放置頸前，扣上搭扣^ 五心臟電復(fù)律【操作步驟】.患者知情：除非患者病情危急，需要立即施行電復(fù)律，否則應(yīng)在電復(fù)律術(shù)前，向患者及其家屬解釋電復(fù)律的利弊及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書?；颊邷蕚洌夯颊哐雠P于硬木板床上，檢查并除去假牙、金屬及導電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸部，胸部多毛者應(yīng)備皮。持續(xù)監(jiān)測生命體征，做心電圖以留作對照。3)吸氧5~15min，建立靜脈通道，并使搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)。4)意識清醒患者靜脈緩慢注射安定10?40mg，囑患者報數(shù)直至其睫毛反射消失。同步電復(fù)律操作步驟：1)打開除顫儀，選擇監(jiān)護模式，連接電極，選擇R波最高的導聯(lián)。2)選擇除顫模式，按下SYNC同步鍵啟動同步模式。3)查看R波上指示同步模式的標記。4)必要時調(diào)節(jié)監(jiān)護儀的增益，直到每個R波均出現(xiàn)同步標記。5)電極板均勻涂以導電糊或墊4~6層濕鹽水紗布。6)放置電極板。①前側(cè)位，即一個電極板放在心尖部，另一個放在胸骨右緣第2?3肋間，兩電極板之間至少相距10cm。該部位操作方便，多用于急診。②前后位，通常使用電極片，即一個電極片放在患者背部左肩胛下區(qū)，另一個放在胸骨左緣第3~4肋間，此種部位通過心臟的電流較多，電能量需要減少約1/2，成功率高于前者，并發(fā)癥亦可減少。選擇合適的電擊能量。警示所有在場人員不要接觸患者。充電：按下除顫儀手柄上的充電鍵，儀器將有一聲持續(xù)的蜂鳴音和信號指示燈亮起，表示充電完全。再次確認所有在場人員包括操作者自身未接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊。放電復(fù)律：兩電極板緊壓患者胸部使電極板與皮膚緊密連接，不能有空隙，用兩拇指同時持續(xù)按壓除顫儀手柄上的放電鍵迅速放電復(fù)律。立即觀察示波心電活動，聽診心臟，記錄心電圖并與術(shù)前對照，如未能轉(zhuǎn)復(fù)可再次進行電復(fù)律，但復(fù)律前一定再次啟動同步模式。選擇監(jiān)護模式，觀察患者的神志、生命體征及心率、心律情況，直至病情穩(wěn)定，以便早期發(fā)現(xiàn)和處理各種電復(fù)律后并發(fā)癥。用紗布擦凈患者皮膚，擦凈電極板，整理用物。洗手，記錄操作過程和儀器使用登記?！静僮髁鞒獭炕颊咧閗 J1L ，患者準備I tJ1 1 開機、監(jiān)護啟動同步模式 1■_ _/*查看同步模標記L_ _J 1 L ，調(diào)節(jié)增益,十、涂導電糊 J1t產(chǎn) ■放置電極板L, 」■二選擇能量 , 清場 , 1 、充電再次清場清場* j1r放電復(fù)律 1F L 、電復(fù)律后評估 1[ 「、電復(fù)律后病情觀\ o±x 3察1解釋并簽署知情同意書。_,擺好體位，監(jiān)測生命體征，做心電圖，吸氧，建立靜脈通道，準備搶救用物，鎮(zhèn)靜。k選擇監(jiān)護模式，選擇R波最高的導聯(lián)。Lr選擇除顫模式，按下SYNC同步鍵啟動同步模式?！榭碦波上指示同步模式的標記。必要時調(diào)節(jié)監(jiān)護儀的增益，直到每個R波。電極板均勻涂以導電糊或墊4~6層濕鹽水紗布。L放置電極板，兩電極板之間至少相距10cm。J選擇合適的電擊能量。L警示所有在場人員不要接觸患者。V按下除顫儀手柄上的充電鍵。_再次確認所有在場人員包括操作者自身未接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備。廠兩電極板緊壓患者胸部使電極板與皮膚緊密連接，不能有空隙，用兩拇指同時持續(xù)按壓除顫儀手柄上的放電鍵迅速放電復(fù)律。1廠立即觀察示波心電活動，聽診心臟，記錄心電圖并與術(shù)前對照，如未能轉(zhuǎn)復(fù)可再次進行電復(fù)律，但復(fù)律前一定再次啟動同步模式。觀察武的神志、生命體征及心率、心律情況，直至病情穩(wěn)定。觀察和處理并發(fā)癥。J一、__金、、_>\JX整理 、記錄\ J:用紗布擦凈患者皮膚，擦凈電極板，整理用、物。洗手，記錄操作過程和儀器使用登記1 J【注意事項】電復(fù)律室應(yīng)配備復(fù)蘇設(shè)備，如氣管插管、呼吸機、吸引器、心電監(jiān)護儀和心臟臨時起搏器等?；颊邞?yīng)去除假牙，術(shù)前禁食，以免發(fā)生嘔吐物誤吸入呼吸道而引起窒息?；颊呱砩纤薪饘傥锲?，如有植入性起搏器，應(yīng)注意避開它至少10cm。糾正電解質(zhì)及酸堿失衡：酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂可影響電復(fù)律效果，有時可導致電復(fù)律失敗，甚至引起更嚴重的心律失常。注意清理操作區(qū)域，以防醫(yī)護人員受到電擊。兩電極之間皮膚保持干燥，不應(yīng)使導電糊或鹽水外溢而相互溝通，以免放電時短路灼傷皮膚，并使穿越心臟電流減少而致復(fù)律失敗。復(fù)律完畢后，要注意將電極板上的導電糊擦掉，以免其干涸后電極板不平，影響下次電復(fù)律效果。六臨時心臟起搏術(shù)【操作步驟】評估患者的病情，描記及分析心電圖，連接心電監(jiān)護，建立靜脈通路。向患者解釋操作目的及方法，取得患者理解及配合。用物準備：靜脈穿刺包、消毒液、1%?2%或、無菌手套、臨時心臟起搏器、生理鹽水。檢查起搏器性能。配合醫(yī)生行深靜脈穿刺置管術(shù)。調(diào)節(jié)臨時起搏器參數(shù)：一般設(shè)定頻率：70--80次/min或大于自身心率10—20次/分；輸出電流：調(diào)節(jié)在閾值的1.5--2倍之間，一般3—5mA；靈敏度：1—3mV。以上參數(shù)因人、因病情而異。連接臨時起搏器，妥善固定放置。記錄參數(shù)及置管長度，描記心電圖，觀察起搏器是否有效起搏。觀察患者病情，囑患者術(shù)側(cè)上肢不能舉過肩或提拉重物，并做好記錄。【操作流程】評估患者的病情，描記及分析心電圖，連接心電監(jiān)護，建立靜脈通■路 T ]F *一、向患者解釋操作目的及方法，取得患者理解及配合。< j;「 ——:用物準備：靜脈穿刺包、消毒液、1%?2%利多卡因或普魯卡因、無菌手套、臨時心臟起搏器、生理鹽水。檢查起搏器性能。\ ) * 配合醫(yī)生行深靜脈穿刺置管術(shù)。 J; 1 1調(diào)節(jié)臨時起搏器參數(shù)：設(shè)定頻率：70--80次/min或大于自身心率10—20次/分；輸出電流：3—5mA；靈敏度：1—3mV。連接臨時起搏器，妥善固定放置。JJ記錄參數(shù)及置管長度，描記心電圖，觀察起搏器是否有效起搏?！挥^察患者病情，囑患者術(shù)側(cè)上肢不能舉過肩或提拉重物，并做好記^錄 )【注意事項】定時更換傷口敷料，及時更換電量不足的電池。嚴密監(jiān)測起搏信號，若發(fā)現(xiàn)無起搏信號或起搏器帶動不良，應(yīng)及時查看病人體位，使病人保持左側(cè)臥位。若仍無改善，則應(yīng)檢查起搏器電池、起搏器工作是否正常，起搏參數(shù)設(shè)置是否恰當，同時及時報告醫(yī)生進一步采取措施。嚴格避免臨時起搏電極的插頭接觸任何金屬物和液體。七氣管切開術(shù)【操作步驟】評估患者的病史、生命體征及氣道情況，予吸氧。向患者解釋操作目的及方法，取得患者理解及配合。用物準備：氣管切開包、消毒液、1%?2%或、無菌手套、帶管芯的氣管套管。體位：患者取仰臥位，肩部墊高，頭后仰。消毒與麻醉：自下頜骨下緣至上胸部常規(guī)消毒、鋪巾，以1%普魯卡因或1?2%的利多卡因做頸部前方皮膚與皮下組織浸潤麻醉。切口：多采用縱切口，自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處，沿頸中線作縱行切口，切口長度約4?5cm,暴露兩側(cè)頸前帶狀肌交界的白線。分離氣管前組織：沿白線正中作銳性切開或鈍性分離，用拉鉤側(cè)牽兩側(cè)胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌。切開氣管：充分暴露氣管前壁，用注射器穿刺能抽出氣體確認為氣管，用尖刀切開第2、3或第3、4氣管環(huán)。置入氣管套管：用氣管擴張器或彎止血鉗擴開切口，插入大小適宜、