先兆流產(chǎn)完整病歷

納雍縣院婦產(chǎn)科入院記錄婷年齡：28歲科床號：2床住院號：12100131婷女：20歲玉入院時間；2012-10-08-11：00；記錄時間：2012-10-08-12：00?？?/p>

州組漢民婚。露主訴：停經(jīng)16+6周，陰道間斷性少量流血3日現(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)規(guī)律，該患者末次月經(jīng)2012年06月12日。自測尿妊娠試（+于3日前無明顯因出現(xiàn)許陰道流流血間斷性色紅，頭門診B超提示：宮內(nèi)早孕（胚胎發(fā)育正常，門診以“先兆流產(chǎn)”收住院。病來精輕。。。2。。月經(jīng)婚育史：14歲2012-3-1，經(jīng)量適中，色黯紅，無血塊，痛經(jīng)（-。19歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，配偶體健?，F(xiàn)有1子，身體健康。家族史：父母健在，弟妹健康，否認家族中有遺傳病史。體格檢 查：36.℃：92次/分：20次/分B：100/60mmHg切五等腺聞率2次/。腎無擊。苔。婦 科檢查因、流。輔 助檢查第1頁納雍縣院婦產(chǎn)科婷年齡：28歲科科床號：2床住院號：12100131期 目2年10月08日示2年10月08日尿HG2年10月08日B超示

果血+-。B超：（+））：漏虛：.孕451.先產(chǎn)3上呼吸道感染住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：第2頁納雍縣院婦產(chǎn)科婷年：28歲科科：2床：1錄2年10月08日13：00，32經(jīng)33天血3。于2012年10月08日1：0。點:212年06月12日。2、“經(jīng)166周，陰道間性少流血3日”入院患者既月經(jīng)規(guī)，該患者末月經(jīng)2012年06月12日。自測尿妊娠試驗（+。于3日前無明顯誘因痛、診B正，門診以“先兆流產(chǎn)”收住院。病來精神欠佳，睡眠可，大、小便正常。入院癥見：陰道少量流血，色暗紅，納差，輕微咳嗽。3，。4血尿G（B內(nèi)胚胎）辨病辨證依據(jù):經(jīng)33天，陰道斷少量血3日收院患黯一。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、女性患者28歲，停經(jīng)16+6周，陰道間性少流血3日。2、患陰道量流，色紅，差。微咳，體咽部血。3血+尿HC（B胎）鑒別診斷：依據(jù)臨床資料可確診，無須鑒別。初步診斷：中醫(yī)診斷：胎漏腎虛西醫(yī)診斷1.孕16+6周.產(chǎn).染診療計劃：1、按婦科中醫(yī)常規(guī)護理，Ⅱ級護理2、積極完善相關(guān)檢查3、調(diào)護：避風寒，調(diào)情志，安臥養(yǎng)，飲食清淡富營養(yǎng)。第3頁納雍縣院婦產(chǎn)科婷年：28歲科科：2床：14：5%鈉250ml，酚磺乙胺3ｇ，氨基酸250ml，分組。5、腎血：當身6克 熟地10克術(shù)5克 5克藥6克

3克草3克5克子6克日1劑，3次/。：：第4頁納雍縣院婦產(chǎn)科婷年：28歲科科：2床：12年10月09日9：00 錄點:1、患者為已婚女性，既往月經(jīng)規(guī)律M:212年06月12日。2、以“陰道間斷性少量流血”為主要癥狀。入院癥見：陰道少量流血，色暗紅，納差，輕微咳嗽。3，。4血尿G（B內(nèi)胚胎）趙取查：根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查：西醫(yī)診斷1.孕4+5WG2P12.先兆流產(chǎn)；3.上呼吸感但與相的相別1至有B超可協(xié)助診斷2、妊娠合并子宮頸糜爛或息肉出血：此種出血不伴有下腹疼痛，血量少但色鮮紅。窺器檢查見宮頸糜爛或息肉處有活動性出血子宮大小于妊娠月份相符B超檢查胚囊外側(cè)無回聲區(qū)。西藥繼續(xù)給予酚磺乙胺止血對癥治療。藥中：：2年0月0日9：0錄訴，觸雙。：2年0月1日9：0訴：。。：2年0月3日0。未：，1。：納雍縣中醫(yī)院出院小結(jié)姓名：王玉婷 入院日期：2012、10、08性別：女 出院日期：2012、10、13年齡：28歲入院時情況：患者因“停經(jīng)16+6周，陰道間性少流血3日”入院。入院癥見：陰道少量流血，色暗紅，納差，輕微咳嗽。生命體征平穩(wěn)，精神欠佳，常血+尿HCG（+。B超示：宮內(nèi)早孕（胚胎發(fā)育好。入院診斷：中醫(yī)診斷：胎漏腎虛西醫(yī)診斷1.孕16+6周G1產(chǎn).染治療經(jīng)過癥。出院診斷：中醫(yī)診斷：胎漏腎虛西醫(yī)診斷：1.孕5-WG2P1，先兆流產(chǎn)2上呼吸道感染出院醫(yī)囑1、注意休息，加強營養(yǎng)2、1月后復(fù)查3、不適隨診。醫(yī)師簽名：醫(yī)療機構(gòu)方□

納雍縣中醫(yī)院 （組織機構(gòu)代碼：42986001-1中醫(yī)住院病案首頁健卡號： 第1次院 ：1011姓名王婷別1男2.女出生日期1984年02月16日年齡28歲國籍中國足1）齡 -月新生兒出生體重- 克 生入體重- 克出地貴省（區(qū)、市）畢納雍籍貫州?。▍^(qū)、市）畢節(jié)市 民族族份號522180631職業(yè)農(nóng) 婚姻□婚偶址（、市話1537882郵編 553300戶口地址貴州（畢節(jié)市組編553300工作單位及地址 -位電話-編-聯(lián)系人姓名盧林玉 關(guān)系夫妻 地黃村話19782入途徑□1.急診.門診 3.入 9其他別□1.（.1中醫(yī)12民族） .醫(yī) 3醫(yī)入院時間2012年10月0811:00入院別婦科 病房二 轉(zhuǎn)科別-出院間212年10月13日1：00時別科房二院5天門（急）診診斷（中醫(yī)診斷）胎漏（腎虛）病碼-門（急）診診斷（西醫(yī)診斷）1、孕16周1產(chǎn)碼-實施臨床路徑□1.醫(yī)2.醫(yī)3否使用醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑：□是2.否使用□.是2.否技□1.是2.否辨證施護□.是2.否出中醫(yī)診斷 疾編碼主：胎漏證腎虛

入院病情慢性

出西醫(yī)診斷 疾編碼主要診斷孕16+6周兆產(chǎn)其他診斷：上呼吸道感染

入院病情慢性入院病情：1有，.，，無損傷、中毒的外部原因 - 疾病編碼 -病理診斷： - 疾病編碼 -- 病理號 -藥物過敏□.無2.： 亡患尸檢□.是2.否型□1.A2.B3.O4AB5.詳6.查 Rh□1.陰陽3.詳.查任 師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師責任護士 修師實習醫(yī)師編碼員病案質(zhì)量□1甲 2乙 3.丙 質(zhì)控醫(yī)師 質(zhì)控護士期 年 月 日手術(shù)級稱 師 愈方師術(shù) 及 別及作操期作編碼- - - -

級 式者 助 助- - - / - -//////式□1.院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬： -3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生構(gòu)/：- 4.院亡是否院31天內(nèi)再劃□.無2.的: -損迷：院前-天-小時-鐘 后-天-時-鐘住院費用（元）：總費用_.綜合療務(wù)：

自：：

）診： （2）： （）護費： （4）費：2.診斷類：（： （6）費： （像：（8）：3.治療類：（項：（10）手術(shù)治： （麻：4.康復(fù)類：（11：

： ）術(shù)： ）5.中醫(yī)類（中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）1中： （1療 （中治:中醫(yī)骨傷: 針刺與灸法: 中醫(yī)推拿治療: 中醫(yī)肛腸治療: 中醫(yī)特殊治療： （1: 工： 辨施膳： ）6.西藥類：（1： ： ）7.中藥類：（16：.（8：

（醫(yī)：（19類：

）（7：（20：（21）： （2：9.耗材類：（2性： （4：（25）手術(shù)用：10.其他類：（2：說（療方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2.城鎮(zhèn)居基醫(yī)險3型村作醫(yī)療4困助療險6.費7.費8.險.他醫(yī)院案院。納雍縣中醫(yī)院期醫(yī)囑單姓名婷 年齡：28歲 科 2 住院號121:11醫(yī)生護士護 醫(yī)囑停止囑始 開始士 月日時月日簽醫(yī)容月日時簽名時 名

醫(yī)護士護生停止士簽時 簽名 名0 1中規(guī)、 、、、、 、、、、 、、、、 、、、、 、、、、 、、、

2理3、清淡營食4床5、陪護1）6觀陰道血情況、 、、、7、服3次/日、 、、、、 、、、

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