1、三級醫(yī)院評審標準細則簡介及任務(wù)分解

創(chuàng)三甲醫(yī)院資料（一）

第一批：衛(wèi)生部文件《醫(yī)院評審暫行辦法》

《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準細則（2012版）》

《分解任務(wù)書》：分五片（行政后勤、臨床、醫(yī)技、護理、院感）

第二批：行政管理制度、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療技術(shù)管理制度(初稿)--職能部門審核修改

應急預案(初稿)--職能部門審核修改

診療常規(guī)、指南(初稿)--臨床科室修改

技術(shù)操作規(guī)范(初稿)---臨床醫(yī)技科室修改

技術(shù)水平項目-----反饋

三級醫(yī)院評審標準細則

簡介及任務(wù)分解

評審指標分析內(nèi)容條款數(shù)核心條款數(shù)第一章堅持醫(yī)院公益性335第二章醫(yī)院服務(wù)385第三者醫(yī)患安全224第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進39131第五章護理管理573第六章醫(yī)院管理1076合計64854第一章：堅持醫(yī)院的公益性（醫(yī)院功能與任務(wù)）★醫(yī)療臨床科室設(shè)置：26個一二級?？疲袚呻y與急危重癥的診療醫(yī)技科室設(shè)置：人員、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力規(guī)范診療：診療指南、操作規(guī)范、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理合理流程、合理用藥指導下級醫(yī)院★預防傳染病防治★醫(yī)教臨床醫(yī)學教育、住院醫(yī)師培訓、繼續(xù)教育、培訓下級醫(yī)院★科研★應急管理第二章：醫(yī)院服務(wù)1、預約、轉(zhuǎn)診2、門診：流程、出診信息公開、突發(fā)事件處理、多學科聯(lián)合診療3、急診：綠色通道、急診布局、人員配備、分診、急危重癥搶救流程4、住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)流程5、醫(yī)保服務(wù)6、患者合法權(quán)益：知情選擇權(quán)、隱私權(quán)7、投訴管理、處理醫(yī)療糾紛8、就診環(huán)境：門急診候診、醫(yī)技、病區(qū)、無煙醫(yī)院第三章：患者安全（十大目標）1、識別患者身份、查對制度2、特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通：醫(yī)囑、處方、口頭醫(yī)囑、危急值報告3、手術(shù)安全核查：三部曲4、手衛(wèi)生、預防醫(yī)院感染5、用藥安全、特殊藥物管理6、危急值報告7、防跌倒、防墜床8、減少壓瘡9、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件10、患者參與醫(yī)療安全第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進★院、科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織★醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理方案、配套制度、考核標準、考核辦法、醫(yī)療制度、診療指南、操作規(guī)范、三基三嚴訓練、醫(yī)療風險防范、全面質(zhì)量管理培訓、醫(yī)療質(zhì)量管理信息數(shù)據(jù)庫★醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)分類管理、醫(yī)療風險預警、醫(yī)療技術(shù)損害處置、新技術(shù)準入、手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)的授權(quán)、?？萍夹g(shù)指標360項★臨床路徑與單病種管理★住院診療管理：病情評估、診療指南操作規(guī)范、規(guī)范使用抗菌藥物、激素制劑、血液制品與腫瘤化療制劑，腸外營養(yǎng)療法對疑難危重、惡性腫瘤多學科綜合診療住院診療的質(zhì)量管理：診療計劃、會診、出院小結(jié)、出院指導與隨訪★手術(shù)治療管理：手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)、病情評估與術(shù)前討論、手術(shù)治療計劃或方案、知情同意、重大手術(shù)報告審批、急癥手術(shù)管理、預防性抗菌藥物運用、手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程錄、病理檢查、術(shù)后醫(yī)療護理、并發(fā)癥的風險評估與預防★麻醉管理、急癥科管理、ICU管理、康復治療管理、感染性疾病科管理、中醫(yī)科管理、疼痛治療管理、精神疾病管理、藥事和藥物使用管理、臨床檢驗管理、病理管理、醫(yī)學影像管理、輸血管理、醫(yī)院感染管理、介入診療管理、血液凈化管理、臨床營養(yǎng)管理、醫(yī)用氧艙管理、放射治療管理、特殊診療管理、病案管理第五章：護理管理一、確立護理管理組織體系二、護理人力資源管理三、臨床護理質(zhì)量管理與改進四、護理安全管理五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第六章：醫(yī)院管理1、依法執(zhí)業(yè)2、管理職責與決策執(zhí)行機制3、醫(yī)院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃4、人力資源管理5、信息與圖書管理6、財務(wù)與價格管理7、醫(yī)德醫(yī)風管理8、后勤保障管理（含保衛(wèi)科）9、醫(yī)學裝備管理10、院務(wù)公開管理11、醫(yī)院社會評價第七章：日常統(tǒng)計學評價評審標準特點1、與國際標準接軌：美國醫(yī)院評審標準（JCAHO）、澳大利亞醫(yī)院評審標準2、反映了醫(yī)院管理的內(nèi)在要求，全面提升醫(yī)院的技術(shù)水平、服務(wù)水平、管理水平3、體現(xiàn)全面質(zhì)量管理“三全”：全面、全員、全過程4、體現(xiàn)以病人為中心：患者權(quán)利、患者安全5、體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進標準條款的性質(zhì)結(jié)果ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達標率≥90%達標率≥80%達標率≥60%達標率≤60%完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無項目類別第一章至第六章標準條款其中核心條目

C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第一章至第六章獲得通過的要求分解的任務(wù)書

第一部分分解的任務(wù)是各部門要建立的內(nèi)容，如制度、流程、預案等，此外在下達給臨床醫(yī)技科室任務(wù)中，屬于主管部門監(jiān)管的內(nèi)容，正體現(xiàn)通過督察、監(jiān)管實現(xiàn)持續(xù)改進，各職能部門要對照評審標準細則“建”：制度、流程、規(guī)范、預案.......................................C“管”：監(jiān)管、督察（表格）..............................................B“寫”：分析、總結(jié)（月、季、年）....................................A使醫(yī)院管理標準化、規(guī)范化、制度化，全面提升管理水平幾項關(guān)鍵的工作1、全院學習培訓：學習掌握評審標準細則的內(nèi)容2、逐步建立、積累、完善資料3、創(chuàng)建領(lǐng)導組職能部門是整個創(chuàng)建工作的關(guān)鍵4、資料工作的重要性與具體做法資料工作的重要性和具體做法醫(yī)院評審方法就是對照評審標準細則，逐條查資料、查病歷、查現(xiàn)場、查人員知曉度，其中工作量最大的就是各部門各科室按評審標準細則，在日常的管理工作中收集、積累、歸類、整理的各類管理資料與技術(shù)資料，這是一項涉及各部門、各科室的基礎(chǔ)工作，從創(chuàng)建工作一開始就要抓好。資料工作的具體做法：1、建立院、科二級規(guī)范的資料體系，院部有創(chuàng)三甲資料總連接。2、按部門-科室分批下達分解的任務(wù)書，有評審標準細則與自評表，有制度，應急預案等初稿。3、各部門-科室學習標準，對制度、應急預案等提出修改意見，由院部統(tǒng)一修訂后