喬俏課件-下咽癌靶區(qū)勾畫

下咽癌放療靶區(qū)勾畫中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院喬俏

下咽亦稱喉咽，位于口咽與食管之間，是上呼吸道與消化道的最后分歧處。前方為喉，后方為咽后間隙。會(huì)厭上緣至環(huán)狀軟骨下緣平面之間，相當(dāng)于第三至第六頸椎。分為三個(gè)區(qū)域：梨狀窩區(qū)（60%~70%）、環(huán)后區(qū)（5%~10%）、咽后壁區(qū)（25%~30%）。下咽癌的概述5年生存率%10

20

304050DeAngelis，LancetOncol,2014;15:23–3425%下咽癌的概述下咽癌占頭頸部腫瘤的1.4

%～7%，是頭頸部預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。就診時(shí)多為晚期，Ⅲ～Ⅳ期下咽癌約占77.3%。過度吸煙、飲酒與營養(yǎng)不良是下咽癌的三個(gè)主要病因。下咽癌一個(gè)顯著的特點(diǎn)是沿黏膜下侵犯，可以達(dá)到腫瘤肉眼所見邊緣1

～2cm以外。黏膜下擴(kuò)展方式分為三類：第一類是黏膜下擴(kuò)展具有明顯的前緣，第二類黏膜下擴(kuò)展沒有明顯的邊界；第三類為跳躍式擴(kuò)展。下咽癌的概述AhhD，KimJH，SohnJH，etal．LaryngealpreservationinstageⅢ/Ⅳresectablelaryngo-hypopharyngealsquamouscellcarcinomafollowingcon-currentchemoradiotherapywithcapecitabine/cisplatin〔J〕．MolClinOn-col，2013;1(4):685-91.

下咽部淋巴引流豐富。就診時(shí)50%～60%的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴引流頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：梨狀窩癌70%，環(huán)后區(qū)癌40%，下咽后壁癌50%。引流梨狀窩的淋巴管同喉上神經(jīng)伴行通過甲舌膜至頸深上、中組淋巴結(jié)、咽后壁淋巴引流至咽后及頸深上、中組淋巴結(jié)。下咽的下部和頸段食管的淋巴引流至氣管食管旁淋巴結(jié)。

淋巴引流LindbergR.

Distributionofcervicallymphnodemetastasesfromsquamouscellcarcinomaoftheupperrespiratoryanddigestivetracts.Cancer.1972Jun;29(6):1446-9.

分期2002AJCC分期診斷臨床癥狀：咽部異物感、吞咽疼痛、進(jìn)食哽噎、聲音嘶啞、頸部腫塊、進(jìn)食嗆咳。咽喉部檢查：間接喉鏡。觀察下咽及喉部，注意聲帶及杓狀軟骨活動(dòng)情況，聲帶關(guān)閉時(shí)，梨狀窩是否可以開放擴(kuò)大，注意有無附近黏膜水腫。電子纖維喉鏡有利于直接觀察病變。

診斷影像學(xué)檢查：CT：顯示腫瘤對甲狀軟骨和杓狀軟骨的破壞及其與頸部大血管的關(guān)系。MRI：軟組織顯示較好，尤其是咽后淋巴結(jié)。PET：診斷復(fù)發(fā)具有優(yōu)勢，敏感性86%。病理學(xué)檢查

診斷DiMartinoE1,NowakB,HassanHA,

etal。ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.2000Dec;126(12):1457-61.Diagnosisandstagingofheadandneckcancer:acomparisonofmodernimagingmodalities(positronemissiontomography,computedtomography,color-codedduplexsonography)withpanendoscopicandhistopathologicfindings.

治療早期下咽鱗癌手術(shù)與放射治療療效相當(dāng)，由于放射治療可以保留喉的功能，從而提高了患者的生存質(zhì)量，因此放射治療較手術(shù)治療更有優(yōu)勢。中晚期需手術(shù)、放療、化療綜合治療。注意頸部淋巴結(jié)的處理。即使臨床診斷N0的患者，術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率50%～86%。下咽癌患者常常向咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Amatsu等對82例下咽頸段食管癌患者行咽后淋巴結(jié)清掃，發(fā)現(xiàn)20%（16/82）患者有咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。AmatsuM,MohriM,KinishiM.

Significanceofretropharyngealnodedissectionatradicalsurgeryforcarcinomaofthehypopharynxandcervicalesophagus.Laryngoscope.2001Jun;111(6):1099-103.

治療原則：盡量保喉，同步放化療提高了喉功能的保留率。中科院腫瘤醫(yī)院總結(jié)的117例下咽及頸段食管癌，術(shù)前放療喉功能保留為45.8%，而單純手術(shù)或術(shù)后放療為28.6%。喉功能保留者3年生存率為63.7%，而喉功能未保留者55.4%。EOＲTC比較保留喉功能的放化療與手術(shù)效果的Ⅲ期隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果顯示放化療效果與手術(shù)相當(dāng)，且可保留部分患者的喉咽功能。LefebvreJL,ChevalierD,LuboinskiB,etal．Larynxpreservationinpyriformsinuscancer:preliminaryresultsofaEuropeanOrganizationforＲesearchandTreatmentofCancerphaseIIItrial．EOＲTCHeadandNeckCancerCooperativeGroup［J］．JNatlCancerInst，1996，88(13):890－899．

治療

治療

治療

治療

治療

T1-2期治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：既往頭頸部接受過放療，可能保留器官患者，拒絕放療患者。器官保留手術(shù)禁忌癥：腫瘤侵犯聲門、軟骨受累、聲帶麻痹、環(huán)后區(qū)受侵、梨狀窩深部及喉外侵犯。放療根治性放療用于T1-2期患者，可以保留器官，而且療效與手術(shù)相當(dāng)。

T1-2期治療NakamuraK,ShioyamaY,KawashimaM,etal.Multi-institutionalanalysisofearlysquamouscellcarcinomaofthehypopharynxtreatedwithradicalradiotherapy.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006Jul15;65(4):1045-50.Epub2006May6.Overallanddisease-speci?csurvivalratesfor95patientswithoutsynchronousmalignancies.Progression-freesurvivalratesfor95patientswithoutsynchronousmalignanciesasafunctionoftumorstage.5yearDisease-specificsurvival77.4%5yearoverallsurvival66%5yearDisease-specificsurvivalT195.8%T270.1%T1-2期治療NakamuraK,ShioyamaY,KawashimaM,etal.Multi-institutionalanalysisofearlysquamouscellcarcinomaofthehypopharynxtreatedwithradicalradiotherapy.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006Jul15;65(4):1045-50.Epub2006May6.T1-2期治療NakamuraK,ShioyamaY,KawashimaM,etal.Multi-institutionalanalysisofearlysquamouscellcarcinomaofthehypopharynxtreatedwithradicalradiotherapy.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006Jul15;65(4):1045-50.Epub2006May6.

T1-2期治療FuKK,PajakTF,TrottiA,etal.ARadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)phaseIIIrandomizedstudytocomparehyperfractionationandtwovariantsofacceleratedfractionationtostandardfractionationradiotherapyforheadandnecksquamouscellcarcinomas:firstreportofRTOG9003.IntJRadiatOncolBiolPhys.2000Aug1;48(1):7-16改變分割方法治療的有效性

RTOG9003研究

入組1113名頭頸鱗癌患者，納入研究1073名。

分組：1）常規(guī)放療2Gy/次，5次/周，70Gy/35次/7周

2）超分割組1.2Gy/次，2次/日，5日/周，81.6Gy/68次/7周

3）超分割間歇組1.6Gy/次，2次/日，5日/周，67.2Gy/42次/6周，38.4Gy后休息2周

4）超分割同步加量組：1.8Gy/次，5日/周，后12次治療每日兩次，局部區(qū)域加量1.5Gy/次，72Gy/42次/6周

T1-2期治療FuKK,PajakTF,TrottiA,etal.ARadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)phaseIIIrandomizedstudytocomparehyperfractionationandtwovariantsofacceleratedfractionationtostandardfractionationradiotherapyforheadandnecksquamouscellcarcinomas:firstreportofRTOG9003.IntJRadiatOncolBiolPhys.2000Aug1;48(1):7-16RTOG9003研究

T1-2期治療FuKK,PajakTF,TrottiA,etal.ARadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)phaseIIIrandomizedstudytocomparehyperfractionationandtwovariantsofacceleratedfractionationtostandardfractionationradiotherapyforheadandnecksquamouscellcarcinomas:firstreportofRTOG9003.IntJRadiatOncolBiolPhys.2000Aug1;48(1):7-16RTOG9003研究

T1-2期治療FuKK,PajakTF,TrottiA,etal.ARadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)phaseIIIrandomizedstudytocomparehyperfractionationandtwovariantsofacceleratedfractionationtostandardfractionationradiotherapyforheadandnecksquamouscellcarcinomas:firstreportofRTOG9003.IntJRadiatOncolBiolPhys.2000Aug1;48(1):7-16RTOG9003研究

T1-2期治療FuKK,PajakTF,TrottiA,etal.ARadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)phaseIIIrandomizedstudytocomparehyperfractionationandtwovariantsofacceleratedfractionationtostandardfractionationradiotherapyforheadandnecksquamouscellcarcinomas:firstreportofRTOG9003.IntJRadiatOncolBiolPhys.2000Aug1;48(1):7-16RTOG9003研究

T1-2期治療FuKK,PajakTF,TrottiA,etal.ARadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)phaseIIIrandomizedstudytocomparehyperfractionationandtwovariantsofacceleratedfractionationtostandardfractionationradiotherapyforheadandnecksquamouscellcarcinomas:firstreportofRTOG9003.IntJRadiatOncolBiolPhys.2000Aug1;48(1):7-16RTOG9003研究圖像掃描要求掃描范圍：顱頂-鎖骨頭下5cm掃描層厚：≤3mmCT與MR融合勾畫靶區(qū)（推薦采用相同體位）T1-2期放療靶區(qū)勾畫

治療

治療下咽癌單純放療原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫GTV原發(fā)腫瘤：大體腫瘤（喉鏡和影像學(xué)檢查包括CT、MRI和PET檢查等）淋巴結(jié)：陽性淋巴結(jié)（影像學(xué)檢查包括CT、MRI和PET檢查等，多數(shù)認(rèn)為CT/MR檢查最大橫斷面的最大短徑≥1cm，PET檢查≥6mm)CTV

GTV外擴(kuò)0-5mm（通常不外擴(kuò)）PTV

原發(fā)腫瘤（CTV外擴(kuò)3-8mm）（下咽靶區(qū)移動(dòng)度大，不推薦過小PTV外擴(kuò)標(biāo)準(zhǔn)，若邊界臨近脊髓或應(yīng)用IGRT技術(shù)PTV外擴(kuò)可適當(dāng)縮小）轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（CTV外擴(kuò)3-5mm）劑量

69.96Gy，2.12Gy/次或70Gy，2Gy/次同期后程加速放療72Gy/6w加速超分割81.6Gy/7wT1-2期放療靶區(qū)勾畫無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移下咽癌的單純放療-高危亞臨床病灶靶區(qū)勾畫CTV1

包括下咽原發(fā)腫瘤CTV（外擴(kuò)≥10mm）、全喉及相鄰脂肪間隙（包括會(huì)厭前間隙、椎前筋膜）T1-2患者不需將雙側(cè)頸淋巴結(jié)引流區(qū)作為高危區(qū)PTV1

CTV1外擴(kuò)3-5mm劑量

60Gy，1.8-2.0Gy/次T1-2期放療靶區(qū)勾畫無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移下咽癌的單純放療-低危亞臨床病灶靶區(qū)勾畫CTV2T1-2患者包括雙側(cè)淋巴引流區(qū)Ⅱ～Ⅳ，咽后淋巴結(jié)（上界至C1即可）；PTV2

CTV2外擴(kuò)3-5mm劑量

50-54Gy，1.8-2.0Gy/次T1-2期放療靶區(qū)勾畫病例1：單純放療靶區(qū)勾畫StageⅡ(T2,N0,M0)下咽癌（梨狀窩區(qū)）患者以“進(jìn)食哽噎，進(jìn)行性加重”就診，行電子喉鏡檢查示不光滑新生物位于右側(cè)梨狀窩內(nèi)外側(cè)壁，左側(cè)梨狀窩及會(huì)厭谷黏膜光滑。病變累及右側(cè)環(huán)杓后肌，與右側(cè)杓狀軟骨關(guān)系密切。雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)可。右側(cè)梨狀窩病變?nèi)〔±硎诀[癌。行單純放療。靶區(qū)設(shè)定GTV=66-70Gy，2.0-2.2Gy/次；CTV1=60Gy，1.8-2.0Gy/次；CTV2（雙側(cè)Ⅱ-Ⅳ淋巴引流區(qū)）=50Gy，1.8-2.0Gy/次

CTV2GTVCTV1CTV2GTVCTV1CTV2GTVCTV1

T1/T2,N0患者淋巴引流區(qū)Ⅱ～Ⅳ可作為低危區(qū),咽后淋巴結(jié)上界C1-C2水平，下界至鎖骨頭上1.5cm即可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移下咽癌的單純放療-高危亞臨床病灶靶區(qū)勾畫CTV1包括下咽原發(fā)腫瘤CTV（外擴(kuò)≥10mm）、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（外擴(kuò)≥3mm）、全喉及相鄰脂肪間隙（包括會(huì)厭前間隙、椎前筋膜）N1-2b患者同側(cè)淋巴引

流區(qū)Ⅱ～Ⅴ及咽后淋巴結(jié)區(qū)N2c-3患者需包括雙側(cè)淋巴引流區(qū)Ⅱ～Ⅴ及咽后淋巴結(jié)咽后淋巴結(jié)需包括顱底頸動(dòng)脈管，Ⅱ區(qū)上界包括徑突后間隙、且高于二腹肌后腹與頸靜脈中部交界水平若為環(huán)后區(qū)和咽后壁腫瘤臨近中線結(jié)構(gòu)，需包括雙側(cè)淋巴結(jié)；下部下咽癌及食管上段受侵者需包括環(huán)后區(qū)及上縱隔氣管旁淋巴結(jié)PTV1：CTV1外擴(kuò)3-5mm劑量：60Gy，1.8-2.0Gy/次T1-2期放療靶區(qū)勾畫有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移下咽癌的單純放療-低危亞臨床病灶靶區(qū)勾畫CTV2

N1-2b患者包括對側(cè)淋巴引流區(qū)Ⅱ～Ⅳ，咽后淋巴結(jié)（上界至C1

即可）；PTV2

CTV2外擴(kuò)3-5mm劑量

50-54Gy，1.8-2.0Gy/次T1-2期放療靶區(qū)勾畫病例2：單純放療靶區(qū)勾畫StageⅢ(T2,N1,M0)下咽癌（梨狀窩型）患者以“右頸包塊就診”。行電子喉鏡檢查見：不光滑新生物位于

右側(cè)梨狀窩內(nèi)外側(cè)壁，雙側(cè)室?guī)?、雙側(cè)杓區(qū)及雙側(cè)杓會(huì)厭襞黏膜光

滑，雙側(cè)口咽會(huì)厭襞、左側(cè)梨狀窩及會(huì)厭谷黏膜光滑。雙側(cè)聲帶運(yùn)

動(dòng)可，聲門閉合不嚴(yán)。

右側(cè)梨狀窩病變?nèi)〔±硎诀[癌。

給予放療+西妥昔單抗靶向治療（既往基礎(chǔ)疾病史不適宜手術(shù)及化療）。靶區(qū)設(shè)定GTV、GTVnd=66-70Gy，2.0-2.2Gy/次；CTV1（右側(cè)Ⅱ～Ⅴ）=60Gy，1.8-2.0Gy/次；CTV2（左側(cè)Ⅱ～Ⅳ）=50Gy，1.8-2.0Gy/次

GTVCTV2GTVndCTV1GTVCTV2GTVndCTV1GTVCTV2GTVndCTV1對于N+患者咽后淋巴結(jié)需包括顱底頸動(dòng)脈管GTVCTV2GTVndCTV1

T3-4期治療CooperJS,PajakTF,ForastiereAA,etal.Postoperativeconcurrentradiotherapyandchemotherapyforhigh-risksquamous-cellcarcinomaoftheheadandneck.NEnglJMed.2004May6;350(19):1937-44.CooperJS,ZhangQ,PajakTF,etal.Long-termfollow-upoftheRTOG9501/intergroupphaseIIItrial:postoperativeconcurrentradiationtherapyandchemotherapyinhigh-risksquamouscellcarcinomaoftheheadandneck.IntJRadiatOncolBiolPhys.2012Dec1;84(5):1198-205手術(shù)治療：在梨狀窩上方，可行聲門上全喉切除或使用游離瓣重建垂直半喉切除。術(shù)后放療適應(yīng)癥：T4原發(fā)灶、切緣較近、軟骨或骨破壞、>1個(gè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或包膜外受侵。淋巴結(jié)包膜外受侵患者推薦術(shù)后同期放化療。

T3-4期治療CooperJS,ZhangQ,PajakTF,etal.Long-termfollow-upoftheRTOG9501/intergroupphaseIIItrial:postoperativeconcurrentradiationtherapyandchemotherapyinhigh-risksquamouscellcarcinomaoftheheadandneck.IntJRadiatOncolBiolPhys.2012Dec1;84(5):1198-205

T3-4期治療下咽癌的術(shù)后放療-高危亞臨床病灶靶區(qū)勾畫適應(yīng)癥：T4、切緣陽性、腫瘤明顯殘存、軟骨或骨受侵、一個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)包膜外受侵CTV1手術(shù)術(shù)腔；N0-2b患者同側(cè)淋巴引流區(qū)Ⅱ～Ⅴ；N2c-3患者雙側(cè)淋巴引流區(qū)Ⅱ～Ⅴ；切緣陽性、淋巴結(jié)包膜外侵患者，同側(cè)淋巴引流區(qū)Ⅱ～Ⅴ（上界顱底、下界鎖骨下緣）PTV1：CTV1外擴(kuò)3-5mm劑量：60-66Gy，2.0Gy/次（切緣陽性、腫瘤明顯殘存患者腫瘤區(qū)可加量至70Gy）T3-4期術(shù)后放療靶區(qū)勾畫有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移下咽癌的術(shù)后放療-低危靶區(qū)勾畫CTV2

N0-2b患者對側(cè)淋巴引流區(qū)Ⅱ-ⅤPTV2

CTV2外擴(kuò)3-5mm劑量

50-54Gy，1.8-2.0Gy/次注：建議術(shù)后放療與手術(shù)間隔時(shí)間≤6周T3-4期術(shù)后放療靶區(qū)勾畫病例3：術(shù)后放療靶區(qū)勾畫StageⅢ(T3,N1,M0)下咽癌（咽后壁型）患者以“咽部疼痛，進(jìn)食加重，左頸腫物”就診。行電子喉鏡檢查見：

潰瘍伴壞死樣不光滑新生物主體位于左側(cè)梨狀窩內(nèi)外側(cè)壁，左側(cè)下咽側(cè)壁。左側(cè)聲帶旁正中位固定，右側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)可，聲門閉合不嚴(yán)。

給予氣管切開、半喉半咽切除，左頸廓清術(shù)。

術(shù)中見病變菜花狀，主體位于左側(cè)梨狀窩內(nèi)壁和外壁，左側(cè)下咽側(cè)壁，

環(huán)后區(qū)，5.5╳5.0cm大小，侵及左半喉、左聲門旁間隙。左頸淋巴結(jié)1.6*1.2cm，破膜，轉(zhuǎn)移。

術(shù)后病理示（梨狀窩病變）鱗癌，切緣未見癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。靶區(qū)設(shè)定CTV1（術(shù)腔+病變側(cè)Ⅱ-Ⅴ區(qū)淋巴引流區(qū)）=66Gy，2.0Gy/次；CTV2（病變對側(cè)Ⅱ-Ⅴ區(qū)淋巴引流區(qū)）=50Gy，1.8-2.0Gy/次

CTV2CTV1CTV2CTV1CTV2CTV1CTV2CTV1

T3-4期治療根治性放療同步使用鉑類可以提高8%的生存率作者病例選擇試驗(yàn)組結(jié)果Merlano(1996)UnresectableRT+CFVSRT24%v10%(p=0.01)Wendt (1998)UnresectableN=130RT+PFL 3yrOS48v24%(p<0.0003） Budach (2001) “advanced”O(jiān)PX,HPXN=384HFRT+5FU/MMC 2yrOS49%v39%(p=0.05)Adelstein(2003)unresectable

N=295DDP/5FU3yrOS37%VS23%P=.0143yrDFS51%vs33%P=.01

T3-4期治療PignonJP,BourhisJ,DomengeC,etal.Chemotherapyaddedtolocoregionaltreatmentforheadandnecksquamous-cellcarcinoma:threemeta-analysesofupdatedindividualdata.MACH-NCCollaborativeGroup.Meta-AnalysisofChemotherapyonHeadandNeckCancer.Lancet.2000Mar18;355(9208):949-55.

T3-4期治療

T3-4期治療無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移下咽癌的單純放療-高危亞臨床病灶靶區(qū)勾畫CTV1

包括下咽原發(fā)腫瘤CTV（外擴(kuò)≥10mm）、全喉及相鄰脂肪間隙（包括會(huì)厭前間隙、椎前筋膜）T3-4

患者需包括同側(cè)Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴引流區(qū)；若為環(huán)后區(qū)和咽后壁腫瘤臨近中線結(jié)構(gòu)，需包括雙側(cè)淋巴結(jié)；下部下咽癌及食管上段受侵者需包括環(huán)后區(qū)及上縱隔氣管旁淋巴結(jié)PTV1

CTV1外擴(kuò)3-5mm劑量

60Gy，1.8-2.0Gy/次T3-4期術(shù)后放療靶區(qū)勾畫無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移下咽癌的單純放療-低危亞臨床病灶靶區(qū)勾畫CTV2T3-4

患者（梨狀窩區(qū)）需包括對側(cè)淋巴引流區(qū)Ⅱ～Ⅴ及咽后淋巴結(jié)PTV2

CTV2外擴(kuò)3-5mm劑量

50-54Gy，1.8-2.0Gy/次T3-4期術(shù)后放療靶區(qū)勾畫病例4：T3-4期根治性放療靶區(qū)勾畫StageⅣ(T4a,N0,M0)下咽癌（環(huán)后區(qū)）患者以“進(jìn)食哽噎，進(jìn)行性加重”就診。行電子喉鏡檢查見：潰瘍

伴壞死樣不光滑新生物位于環(huán)后食道入口，左側(cè)梨狀窩外側(cè)壁。雙

側(cè)室?guī)?、雙側(cè)杓區(qū)及雙側(cè)杓會(huì)厭襞黏膜光滑，雙側(cè)咽會(huì)厭襞、右側(cè)

梨狀窩及會(huì)厭谷黏膜光滑。左側(cè)聲帶旁正中位固定，右側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)

可，聲門閉合不嚴(yán)。

環(huán)后食道入口病變?nèi)〔±硎诀[癌。

給予同期放化療。靶區(qū)設(shè)定：GTV=70Gy，2.0-2.2Gy/次；CTV1（雙側(cè)Ⅱ～Ⅴ及上縱隔淋巴引流區(qū)）=60Gy，1.8-2.0Gy/次

GTVCTV1GTVCTV1GTVCTV1T4環(huán)后型下咽癌為中線腫瘤，雙側(cè)淋巴結(jié)引流區(qū)均為高危區(qū)；食管入口受侵患者淋巴引流區(qū)需包括上縱隔淋巴結(jié)GTVCTV1口腔右側(cè)下頜骨右側(cè)腮腺脊髓左側(cè)下頜骨左側(cè)腮腺危及器官勾畫危及器官勾畫右甲狀腺左甲狀腺臂叢神經(jīng)勾畫危及器官（OAR）的勾畫腦干DMax<54Gy或PRVD1<60Gy脊髓DMax<45Gy或PRVD1cc<50Gy下頜骨或下頜關(guān)節(jié)DMax<70Gy或PRVD1cc<75Gy臂叢神經(jīng)DMax<65Gy腮腺一側(cè)DMean≤26Gy或D50≤30Gy

或雙側(cè)D20cc<20Gy口腔DMean≤30Gy(occationally40Gy)(可選擇)喉DMax<50Gy或DMax<66Gy，V50<27%甲狀腺DMax<50Gy頜下腺一側(cè)DMean≤39Gy(可選擇)

鼻咽部是否行預(yù)防照射李群,徐韜,胡偉漢等.對下咽鱗癌是否常規(guī)預(yù)防照射鼻咽部的探討.

《癌癥》2009,28(5):515-519.全組患者接受過放療的147例患者中鼻咽部預(yù)防照射組78例，鼻咽部未預(yù)防照射組69例。鼻咽部預(yù)防照射組患者５年總生存率為24.4％，鼻咽部未預(yù)防照射組患者５年總生存率為20.68％，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.62）。隨訪到的６７例復(fù)發(fā)的患者中，均未發(fā)現(xiàn)有鼻咽部復(fù)發(fā)。

Ang

等認(rèn)為下咽鱗癌尤其是梨狀窩癌在靶區(qū)勾畫時(shí)，開始的預(yù)防照射野上界應(yīng)包括頸靜脈鏈上組和咽旁的淋巴結(jié)，即照射靶區(qū)包括頸部Ⅱ～Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)，因此照射范圍也包括了部分顱底，但沒有常規(guī)包括鼻咽部。下咽鱗癌的原發(fā)灶照射范圍沒有必要常規(guī)包括鼻咽部，只有當(dāng)原發(fā)病灶累及咽旁間隙或／和口咽，全咽部的照射才顯得有必要。AngKK，Gardem

AS.Radiotherapyforheadandneckcancer.Sixthedition,Baltimore:LippincottWilliams&Wilkins,2006:135-142.

鼻咽部是否行預(yù)防照射下咽癌合并第二消化道原發(fā)腫瘤的治療下咽癌患者常同時(shí)或繼發(fā)第二原發(fā)腫瘤。Morimoto等報(bào)道41%下咽癌患者同時(shí)或繼發(fā)食管癌，而Kohmura等報(bào)道18%的下咽癌患者將在3年內(nèi)出現(xiàn)食管癌，并高發(fā)于局部晚期患者。本科室2010-2014收治的30例頭頸部鱗癌合并同時(shí)性食管癌患者下咽癌合并食管癌23例，占全組患者的77％。MorimotoM，NishiyamaK，NakamuraS，etal．Significanceofendoscopicscreeningandendoscopicresectionforesophagealcancerinpatientswithhypopharyngealcancer［J］．JpnJClinOncol，2010，40(10):938－943.

KohmuraT，HasegawaY，MatsuuraH，etal．Clinicalanalysisofmultipleprimarymalignanciesofthehypopharynxandesophagus［J］．AmJOtolaryngol，2001，22(2):107