：浙江省子宮內膜異位癥質量控制方案

最新：浙江省子宮內膜異位癥質量控制方案子宮內膜異位癥（簡稱內異癥）是指子宮內膜組織（或細胞）生長在子宮體腔之外且以疼痛與不孕為主要臨床癥狀的一種婦科疾病。雖然2021年12月發(fā)布的《子宮內膜異位癥診治指南（第三版）》[1]為疾病提供了基于年齡分層和以患者問題為導向的臨床診療策略和規(guī)范，但指南在基層醫(yī)院及非內異癥方向的婦科醫(yī)生中的普及和精準運用仍有待加強，受限于其對指南理解的局限性和臨床經驗的不足，各級基層醫(yī)生在內異癥患者的臨床決策、長期管理和手術質量等方面水平參差不齊。內異癥疾病表現(xiàn)多樣、可累及多個周圍臟器，常合并生育力低下，故而治療方案根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀體征、疾病嚴重程度、既往診療措施及療效等而有多種不同選擇，必要時需要生殖科、外科等多學科團隊協(xié)作（multi-disciplinarytreatment,MDT）決策；其次，初次手術時機的選擇和手術徹底性至關重要；止匕外，鑒于內異癥的高復發(fā)轉移率和一定的惡變率，藥物長期管理和全程立體化隨訪體系亟需建立；故而基于第三版診治指南的標準化質量控制方案的制定迫在眉睫。為此，本文結合基層醫(yī)院實際情況，兼顧可普及性及可推廣性，從內異癥患者術前評估（包括病情評估、手術指征及方式選擇）、術中質控（包括術前談話及手術記錄標準化模板等）和術后質控（藥物長期管理及隨訪計劃）等三方面，提出浙江省子宮內膜異位癥標準化質量控制方案，為內異癥的同質化優(yōu)質化管理提供依據(jù)。本文旨在規(guī)范向患者提供健康教育切口甲級愈合控制患者住院時間住院費用合理術后隨訪出院記錄未提供健康教育者，扣向患者提供健康教育切口甲級愈合控制患者住院時間住院費用合理術后隨訪出院時，切口未達甲級愈合者，扣2分卵巢型子宮內膜異位癥患者住院天數(shù)＞7d,不能說明理由或理由不合理，扣2分;深部浸潤型子宮內膜異位癥患者住院天數(shù)＞15d,不能說明理由或理由不合理，扣2分術前住院時間＞3d,不能說明理由或理由不合理,扣2分住院費用達到相應DRGS結算費用的高倍或者低倍、不能說明理由或理由不合理,扣2分出院記錄未告知隨訪原則,扣2分出院記錄未告知患者隨訪聯(lián)系方式，扣2分無隨訪登記，扣2分總分60檢查專家簽名:[1]中國醫(yī)師協(xié)會婦產科醫(yī)師分會,中華醫(yī)學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協(xié)作組.子宮內膜異位癥診治指南(第三版)[J].中華婦產科雜志,2021,56(12):812-824.[2]ESHREEndometriosisGuidelineGroup.ESHREguideline:endometriosis[J].HumReprodOpen,2022,2022(2):hoac009.[3]WorkinggroupofESGE,ESHRE,WES,etaI.Recommendationsforthesurgicaltreatmentofendometriosis-part1:ovarianendometrioma[J].HumReprodOpen,2017,14(1):27.[4]徐萍，張信美.卵巢型子宮內膜異位癥手術相關問題[J].中國實用婦科與產科雜志,2021,37(3):285-287.[5] 中華醫(yī)學會婦產科學分會感染性疾病協(xié)作組.婦產科抗生素使用指南[J用中華婦產科雜志,2011,46(3):230-233.[6] 中國健康促進基金會血栓與血管專項基金專家委員會,中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組,中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會肺栓塞與肺血管病工作委員會.醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議[J].中華醫(yī)學雜志,2018,98(18):1383-1388.[7]GouldMK,GarciaDA,WrenSM,etal.PreventionofVTEinnonorthopedicsurgicalpatients:antithrombotictherapyandpreventionofthrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansevidence-basedclinicalpracticeguidelines!J].Chest,2012,141(2):e227S-e277S.[8]WorkinggroupofESGE,ESHREZWES.Recommendationsforthesurgicaltreatmentofendometriosis.Part2:deependometriosis[C].HumReprodOpen,2020:1-25.[9]UklejaA,FreemanKL,GilbertK,etal.Standardsfornutritionsupport:adulthospitalizedpatientsnutritioninclinicalpractice[J].NutrClinPractAugust,2010,25(4):403-414.[10]JonesGJenkinsonCzKennedyS,etal.Evaluatingtheresponsivenessoftheendometriosishealthprofilequestionnaire:theEHP-30[J].QualLifeRes,2004,13(3):705-713.RosenR,BrownCzHeimanJ,etal.TheFemaleSexualFunctionIndex(FSFI):amultidimensionalself-reportinstrumentfortheassessmentoffemalesexualfunction[J].JSexMaritalTher,2000,26(2):191-208.張軍，謝適慧，張莉，等.會陰側切子宮內膜異位癥的預防管理[J].中國實用婦科與產科雜志，2023,39(1):34-35.DOI:10.19538/j.fk2023010111.衛(wèi)薔，劉興會.剖宮產術中的無瘤防御問題——腹壁子宮內膜異位癥的預防[J].中國實用婦科與產科雜志，2023,39(1):31-34.DOI:10.19538/j.fk2023010110.徐萍，張信美.子宮內膜異位癥手術的無瘤防御[J].中國實用婦科與產科雜志，2023,39(1):22-25.DOI:10.19538/j.fk2023010107.內異癥患者最佳臨床決策的制定，保障醫(yī)療安全，避免過度醫(yī)療或治療不當，切實關注生育力保護和內異癥惡變的早期發(fā)現(xiàn)，為內異癥患者提供全生命周期立體化全程管理。1術前質控本文提出內異癥疾病評估方案，適用于所有內異癥患者。但未涉及各類患者臨床決策的制定，尤其是藥物治療方案或保守性措施的選擇,僅提出內異癥手術指征，便于基層醫(yī)院臨床推廣實施，更具可操作性。具體按照患者年齡分層和臨床問題為導向的決策制定仍參照《子宮內膜異位癥診治指南（第三版）》［1］01.1術前評估術前評估包括患者年齡、生育意愿、臨床癥狀及程度、婦科檢查、既往藥物或手術治療經過及療效、手術意愿、血清學標志物（包括卵巢功能評估）、影像學檢查以及其他系統(tǒng)相關癥狀對應的協(xié)作科室評估等［2］,具體分述如下。臨床癥狀及程度的評估 詳細詢問病史，重點關注不孕（參照〃不孕癥〃診治流程）［1］與疼痛（包括疼痛性質、類型、持續(xù)時間、與月經有無相關性等）。建議采用視覺模擬評分（visualanaloguescale/score,VAS）描述病人的疼痛程度,0分為無疼痛，10分為劇痛。婦科檢查（三合診/肛腹診的應用）對有性生活者采用三合診檢查；無性生活者采用肛腹診檢查，并詳細記錄檢查所捫及的結節(jié)/包塊大小、性狀、質地、活動度、有無觸痛等。治療經過既往藥物治療情況，包括藥物的種類、劑量和用法，藥物的療效及副反應；既往手術治療經過（最好提供詳盡的手術記錄），術后的管理方案。血清學標志物檢查 如CA125、CA19-9、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、人附睪蛋白4（HE4）等。卵巢功能評估如女性基礎內分泌（月經第1?3天性激素6項），有條件建議查抗米勒管激素（AMH）、竇卵泡數(shù)（AFC）[3]等。影像學檢查首選超聲檢查，有條件者行盆腔磁共振增強檢查；必要時泌尿系統(tǒng)檢查[（如超聲、多層螺旋CT尿路造影（CTU）、靜脈腎盂造影（IVP）或膀胱鏡]及腸鏡檢查。多學科團隊對疑難復雜子宮內膜異位癥患者（包括，但不限于深部型病灶或病灶累及多臟器或罕見部位內異癥、復發(fā)子宮內膜異位癥、多次盆腔手術史、合并生殖助孕需求或反復不良妊娠史、疑似惡變轉移等）、或者有多重合并癥患者等進行MDT討論，參與科室包括但不限于胃腸外科、泌尿科、生殖科、麻醉科、放射科、超聲科、手術室、護理部，全方位評估，制定個體化臨床決策，保證患者最大獲益及綜合管理。家屬談話 術前需充分與患者及家屬溝通，詳細告知患者可選的治療方案及各方案利弊，如是否可藥物治療，是否首選手術，是否可保守手術，手術途徑選擇機器人輔助腹腔鏡、腹腔鏡還是開腹，復發(fā)率如何及后續(xù)藥物長期管理方案等。見表1。表1術前談話模版(以腹腔鏡為例)1術中、術后可能出現(xiàn)各種情況、意外、并發(fā)癥和危險性等(1)術中、術后突發(fā)呼吸、心跳驟停,導致死亡或無法挽回的腦死亡(2)術中、術后出血,如大出血可致休克，危及生命;臟器功能衰竭[包括彌散性血管內凝血(DIC)];肢體.肺、心、腦等栓塞；腦血管意外;水電解質平衡紊亂(3)不可避免的鄰近器官、血管.神經損傷(4)術中必要時送快速冰凍切片檢查,布確率僅約70%,最終診斷需依據(jù)術后石蠟病理檢杳結果,有與術中快速冰凍病理檢杳不符可能.必要時需再次手術;病情變化導致手術進程中斷或更改手術方案；如術中冰凍切片為惡性疾病，需行子宮切除及雙側附件切除等擴大手術(5)術后局部或全身感染；切口裂開、切口疝等;疹管及竇道形成等(6)術后腸梗阻,腸拈連.包裹性積液可能(7)手術不能切凈病灶,腫瘤遠處轉移.局部電發(fā),需根據(jù)術后病理進一步治療(8)誘發(fā)原有1或潛在疾病惡化(9)因病灶或患并健康的原因,終止手術(10)再次手術(因術后出血、盆腔包麥性積液形成、周圍臟器損傷可能需要再次手術治療可能)([I)盆腔內臟器較多.由于影像學檢杳及杳體的局限件.可能有如腹膜后腫塊、腹壁腫塊、腸管腫塊、膀胱腫塊、闌尾腫塊等其他系統(tǒng)來源的盆腔腫塊.在手術前不能與附件腫塊區(qū)別,手術中才能明確,需請相關科室協(xié)同手術.或再次手術可能：干術前有淀狀的患若?大部分疝狀與目前手術需解決的疾病相關,術后可以得到緩解或改善；;(口有部分與手術治療的疾病無關,術后可能仍無法緩解(12)行保守性手術.保留的臟器,如子宮、附件、子宮頸等日后發(fā)生各種病變可能；術中腫癖有破裂可能,若為惡性，則致腫瘤分期開級,影響預后可能(13)腹腔鏡手術可能出現(xiàn):皮下氣腫,氣體性瘙，二氧化碳中毒?中轉開腹手術(14)其他因個體整異等引起的不可預測的醫(yī)療意外及風險2與內異癥密切相關的可能并發(fā)癥(I)深部浸潤型內異癥病灶由廣病變部位深,病灶致密粘連累及腸道、泌尿系統(tǒng)等周圍重要臟器，術中盡可能剔除病灶，但仍存在病灶無法完整剔除,剔除過程中損傷鄰近臟器,如腸管、輸尿管、血管.神經等可能,根據(jù)術中情況,必要時需請外科醫(yī)師、泌尿科醫(yī)師上價手術;若病灶浸潤程度深、他圉大.必要時需行腸道修補術,或切除部分腸管,或需行人I.造瘦術,術后出現(xiàn)腸瘦,腸管切口感染.愈合不良等可能:其至需多次手術修補腸管可能.同時深部浸潤型內異癥病灶可能靠近泌尿道，手術切除病變后可繼發(fā)排尿困雉.輸尿管損傷需修補可能，需要放置“雙j管”，日后需行膀胱鏡取出〃j管”,如病變累及,錄管肌層,術中需同時行輸尿管部分切除+端端吻合.或是輸尿管膀胱再植術可能；術后出現(xiàn)腸瘦、輸尿管瘦,需要二次手術可能；狀病變累及腸道、泌尿系統(tǒng),必要時需外科醫(yī)師術中會診(2)切口內異癥術后需密切隨訪,有子宮內腴異位癥惡變可能(3)子宮內膜異位癥術后可能需藥物治療，如【II?IV期子宮內膜異位癥保留卵巢的保守性手術后.若卵巢功能良好,術后更發(fā)可他性較大.需要術后輔助促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)、孕激素、避孕藥、左塊諾孕陽宮內緩釋系統(tǒng)(岐月樂)等藥物抑制內異癥復發(fā)、長期管理等可能(4)卵巢內異囊腫手術后,出現(xiàn)囊腫復發(fā).卵巢功能減退或哀竭.術后或需要使用激素替代治療(5)如患并有生育要求,術后仍可能不孕、流產或異位妊娠可能;必要時術后需輔助生殖技術助孕:輸卵管手術后可能出現(xiàn):輸卵管切除術后出現(xiàn)生育能力下降或喪失自然受孕能力;輸卵管造口后出現(xiàn)異位妊娠可能,術后仍未孕存需輔助生殖技術助孕;輸卵管切開取胚可能出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠.必要時藥物治療：出次異位妊娠.不孕可能手術指征僅列舉明確可考慮手術治療的情況[4],但不僅限于下列情況。部分復雜病例仍需個體化分析或MDT討論后決定診療策略。(1)VAS[>]7分。(2)藥物治療失敗、不能耐受藥物治療或拒絕藥物治療。(3)不孕或反復妊娠失敗。(4)卵巢內異囊腫直徑[>]4cm[1]o(5)引起明顯腸道梗阻或泌尿系梗阻癥狀。(6)可疑惡變。注：復發(fā)病人首選藥物治療，嚴格把握再次手術的指征。有生育要求者，需經MDT討論后決定下一步治療方案。對于復雜的子宮內膜異位癥患者，例如：生殖助孕反復失敗者，罕見部位內異癥，反復復發(fā)類型，病變累及多個重要臟器，疑似惡變，各類合并癥、并發(fā)癥等情況，當?shù)鼐戎文芰η芳褧r，建議轉診到有相關診治經驗的上級醫(yī)院進一步診治。手術方式 分為保留生育功能（至少保留子宮及一側卵巢）、保留內分泌功能（至少保留一側卵巢）、根治性切除術（雙附件切除或同時全子宮切除）3類手術方式。強調個體化評估，手術方案仍根據(jù)患者年齡、癥狀、生育要求、卵巢功能、復發(fā)與否、既往治療史、是否合并深部內異癥等差異化選擇。初次手術至關重要，強調徹底切除病灶，同時兼顧保留重要器官功能。合并不孕者，若卵巢功能尚可，首選宮腹腔鏡手術+亞甲藍通液，采用子宮內膜異位癥生育力（endometriosisfertilityindex,EFI）評分進行后續(xù)生育指導[1]o2術中質控術者資質質控 按照術前評估內異癥的嚴重程度以及是否存在合并癥選擇具有定級別的醫(yī)師實施手術。如英國皇家婦產科醫(yī)師在合并癥選擇具有定級別的醫(yī)師實施手術。如英國皇家婦產科醫(yī)師學會就是基于超聲區(qū)域的5級劃分法制訂相對應的手術難度分級以明確不同醫(yī)師實施不同的手術；筆者所在醫(yī)院很早就已制訂婦科手術難度分級系統(tǒng)。因此，實施內異癥的初次手術需要有嚴格的術者資質質控，確保手術質量與安全［4,12-13］。麻醉 由麻醉科評估決定，根據(jù)手術途徑、患者心肺功能及全身情況等選擇最安全有效的麻醉方式。預防性抗菌藥物選擇與使用時機 根據(jù)抗生素使用規(guī)范選擇［5］。靜脈血栓栓塞癥（VTE）預防我國最新VTE指南推薦外科手術的住院患者宜應用Caprini靜脈血栓風險評估量表（簡稱Caprini量表）進行早期評估與預防［6］。美國胸科協(xié)會指南中應用Caprini量表評分對患者進行血栓評分及風險分層，并依據(jù)不同風險分層給予了相應的預防建議［7］。更改手術方案術中若發(fā)生手術方式的改變，或術中請泌尿外科、胃腸外科等會診協(xié)助手術，須及時告知并與患者家屬進行溝通，簽署術中談話記錄。正確書寫手術記錄 完整描述手術過程，記錄手術切除標本剖檢情況，包括肉眼見病灶部位、大小、性狀、范圍、與周圍組織關系等，經驗性完成分型［腹膜型（SUP）,卵巢型（OMA）,深部型（DE）,其他型］（必要時加入Enzian深部內異癥分型［8］）、分期（rAFS）［1］、有生育意愿者同時行生育指數(shù)評分（EFI）［1］。手術記錄模版見表2。表2手術記錄單患者仰臥位/膀胱截石位,麻醉成功后，常規(guī)消毒，鋪巾,建立氣腹,置鏡，左右下腹各做操作孔（可根據(jù)術者習慣更改）術中所見1盆腔粘連:范圍:，粘連情況:致密/薄膜2子宮:位置:一，大小:，形態(tài):3直腸子宮陷凹:存在/半封閉/全封閉4卵巢:病灶累及部位，病灶大小，囊液:稀/稠,分隔:多房/單房，囊壁:厚/薄，分界:沾/不清5輸卵管:形態(tài)描述、病灶部位、大小6腹膜:病灶形態(tài)、大小、位置、顏色（紅色/白色/藍紫色）7其他臟器（如宮舐韌帶、膀胱、輸尿管深部內異癥結節(jié)等）:病灶大小、形態(tài)手術經過1粘連處理：方.式:鈍/銳,器械:冷刀/單極/雙極/超聲刀2卵巢型內異處理（1）囊腫剝除步驟:穿刺抽吸囊液后沖洗囊腔，剪刀打開卵巢囊腫壁,剝除囊腫壁:完整/部分，創(chuàng)面止血：電凝/縫合，卵巢成形:連續(xù)/間斷;（2）附件切除步驟:凝切左/右卵巢骨盆漏斗韌帶及卵巢血管，沿闊韌帶前后葉凝切至卵巢固有韌帶及輸卵管峽部,完整切除附件3輸卵管內異癥處理：方式:鈍/銳,器械:冷刀/單極屈極/超聲刀4腹膜型內異癥處理：方式:鈍/銳.器械:冷刀/單極/雙極/超聲刀5其他內異癥處理:術中快速病理結果：生理鹽水沖洗盆腔，查無出血—.止血材料—，防粘連劑—.腹腔放置引流管:是/否,結束操作術中出血后 mL,補液 mL,尿鼠 inL術畢生命體征:P__次/min,R次/min,BPmmHg;f, 嗝過目后已送病理檢查術后送復蘇室，安返病房不良事件報告 如出現(xiàn)術中出血量＞1000mL、臟器損傷（神經損傷、輸尿管、膀胱、腸管等）等，及時填報醫(yī)療安全事件報告表,匯報科主任及醫(yī)院質量安全部門。3術后質控3.1術后鎮(zhèn)痛3.1術后鎮(zhèn)痛術后給予鎮(zhèn)痛泵、止痛藥等鎮(zhèn)痛處理，促進快速康復。3.2營養(yǎng)支持3.2營養(yǎng)支持根據(jù)患者術中情況、腸道恢復情況，給予相應的補液支持治療[9]3.3VTE預防同前。3.4心理干預3.3VTE預防同前。3.4心理干預與患者及家屬定期溝通，進行心理干預和健康指導，告知內異癥全生命周期立體化管理、藥物維持治療和長期隨訪管理的重要性，可建立子宮內膜異位癥相關微信群和科普號，增強患者依從性，緩解不良情緒。出院標準 患者體溫正常，生命體征平穩(wěn)，已拔除腹腔引流，無明顯不適主訴。腹腔引流<100mL可拔除引流管。平均住院天數(shù)和費用 控制患者平均住院天數(shù)及費用。見表3。術后生活質量評估定期隨訪，填寫生活質量量表一一子宮內膜異位癥健康概況-5(EHP-5)[10],生活質量量表(SF-36);女性性功能指數(shù)量表(femalesexualfunctionindex,FSFI)[11];病變累及腸道者，選填合適的腸道功能評估量表。滿意度 填寫患者住院滿意度調查表。術后輔助治療無生育要求者術后需長期藥物治療，可選擇GnRH-a(推薦6針)、左煥諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)(曼月樂環(huán))、復發(fā)短效口服避孕藥、地諾孕素或其他高效孕激素等。評估并排除藥物禁忌后使用，可交替使用，注意嚴重副反應的監(jiān)測。有生育要求 結合年齡、EFI、卵巢功能和男方因素綜合考慮，如卵巢功能良好，EFI此]5且年齡區(qū)]35歲者，無其他不孕因素可以期待治療3?6個月；EFI[<]5分者或年齡史]35或合并男方不孕因素者建議體外授精-胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET)；中重度內異癥或合并深部內異癥者建議IVF-ET。強調完成生育后或放棄生育意愿后，仍需婦科醫(yī)生給予長期藥物維持治療及隨訪管理。術后隨訪在病程記錄、出院小結記錄中，有明確告知子宮內膜異位癥術后患者，相關隨訪時限要求和主要隨訪檢查項目所要求的信息。術后隨訪主要內容包括內異癥癥狀的控制、生活質量、卵巢囊腫復發(fā)情況、復發(fā)卵巢囊腫良惡性的監(jiān)測、藥物副反應以及生育的指導。隨診指標包括婦科檢查、盆腔超聲、卵巢腫瘤