原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全手術(shù)方法的選擇

原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全手術(shù)方法的選擇【摘要】目的觀察不同手術(shù)方法治療原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的療效。方法150例(240條肢體)經(jīng)順行靜脈造影證實(shí)為原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的患者分為A、B、C3組，每組80條患肢。A組行股淺靜脈瓣膜外戴戒術(shù)，B組行股淺靜脈瓣膜外修補(bǔ)術(shù)，C組行腘靜脈半腱肌-股二頭肌肌襻代瓣膜術(shù)，3組均同時(shí)行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)加交通支結(jié)扎術(shù)。以CEAP臨床分級(jí)與臨床記分評(píng)價(jià)療效。結(jié)果3組術(shù)后臨床記分呈不同程度下降：Ａ組中C2～C4者手術(shù)效果較好；B組中C2～C5者手術(shù)效果較好；C組中C2～C6者手術(shù)效果較好；A、B、C3組手術(shù)效果比較，對(duì)C2～C4者，3組無(wú)明顯差異；對(duì)C5者，B、C組無(wú)明顯差異，但A組效果較差；對(duì)C6者，C組效果較好，但A、B組效果較差。結(jié)論原發(fā)性股淺靜脈瓣膜功能不全的手術(shù)治療，應(yīng)依據(jù)深靜脈瓣膜功能不全的程度決定手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性股淺靜脈瓣膜功能不全；瓣膜外戴戒術(shù)；瓣膜外修補(bǔ)術(shù)；腘靜脈半腱肌-股二頭肌肌襻代瓣膜術(shù)

Theselectionforoperationmethodintreatmentofprimarydeepvenousinsufficiency

【Abstract】ObjectiveToobservethetherapeuticeffectofdifferentoperationmethodsinthetreatmentofprimarydeepvenousinsufficiency(PDVI).MethodsTwohundredandfortylowerlimbsinonehundredandfiftypatientswhowereprovedtobePDVIbyascendingvenographyweredividedintoGroupA(80limbs)，GroupB(80limbs)andGroupC(80limbs).PatientsofGroupAweretreatedwiththeencirclingconstrictionofvenouswallatthefirstvalveofsuperficialfemoralofGroupBweretreatedwiththesurgicalrepairoutsidetheincompetentvalveofsuperficialfemoralofGroupCweretreatedwiththesemitendinosus-bicepsfemorissubstitutevalveoperationoutsidethepoplitealtheywerealsotreatedwiththehighligationandablationofgreatsaphenousvein，ablationofsuperficialveinsandligationofperforatorveinsatthesameCEAPclassificationandclinicalscoringwereproceededfromtwomonthstosixyearsafteroperationtoevaluatetheeffectoftheThedifferencebetweenpreoperativeandpostoperativescoresofGroupA，GroupBandGroupCwereremarkable(GroupA，P＜；GroupB，P＜；GroupC，P＜).ToC2～C4，therewerenoapparentdifferenceamongthreeC5，thetherapeuticeffectofGroupAwasC6，thetherapeuticeffectofGroupCwasfairlyTheselectionforoperationmethodinthetreatmentofPDVIshouldbebasedondegreeofdeepvenousinsufficiency.

【Keywords】primarydeepvenousinsufficiency；encirclingconstrictionofvenouswall；surgicalrepairoutsidetheincompetentvalve；semitendinosus-bicepsfemorissubstitutevalveoperationoutsidethepoplitealvein

本文總結(jié)1990～2005年5月我院明確診斷為原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全［1］的住院患者150例(240條肢體)，通過(guò)術(shù)前、術(shù)后CEAP臨床分級(jí)與臨床記分比較，評(píng)價(jià)不同術(shù)式對(duì)PDVI的治療效果。

1資料與方法

一般資料150例患者，男97例，女53例，年齡(32～81）歲，中位年齡57歲。共240條肢體，左下肢144條，右下肢96條，均有大隱靜脈曲張，可伴有患肢酸痛、水腫、皮膚色素沉著、脂質(zhì)硬變或靴區(qū)潰瘍等癥狀。所有患肢的順行性靜脈造影加Valsalva試驗(yàn)可見股淺靜脈瓣膜功能不全，且均有倒流。所有病例根據(jù)手術(shù)方式不同隨機(jī)分為A、B、C3組，每組80條患肢。A組行股淺靜脈瓣膜外戴戒術(shù)［2］，B組行股淺靜脈瓣膜外修補(bǔ)術(shù)［3］，C組行腘靜脈半腱肌-股二頭肌肌襻代瓣膜術(shù)［4］，三組均同時(shí)行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)加筋膜下交通支結(jié)扎術(shù)。

手術(shù)方法

瓣膜外戴戒術(shù)游離股淺靜脈，在股淺靜脈近側(cè)找出第一對(duì)瓣膜，指壓試驗(yàn)測(cè)試并證明其瓣膜功能不全，同時(shí)測(cè)量該處股淺靜脈周長(zhǎng)。用切除剝脫的大隱靜脈壁一段，寬約～2cm，長(zhǎng)為所測(cè)周長(zhǎng)的2/3，以7-0的無(wú)創(chuàng)傷縫線包繞縫合于瓣膜處的股淺靜脈壁處，使管腔縮窄1/3(保持股靜脈在痙攣狀態(tài)時(shí)的管徑)。

瓣膜外修補(bǔ)術(shù)游離股淺靜脈，在股淺靜脈近側(cè)找出第一對(duì)瓣膜，指壓試驗(yàn)測(cè)試并證明其瓣膜功能不全，以7-0的無(wú)創(chuàng)傷縫線，從瓣膜遠(yuǎn)端靜脈后壁中點(diǎn)開始，連續(xù)縫至前壁，針距2mm，不要縫透靜脈壁，收緊縫線，使靜脈口徑縮小1/3，靜脈痙攣消失后，再次做指壓試驗(yàn)，瓣膜處膨大，證明環(huán)縫口徑適當(dāng)。

腘靜脈半腱肌-股二頭肌肌襻代瓣膜術(shù)腘窩中點(diǎn)橫切口，顯露腘靜脈，解剖半腱肌，將半腱肌止點(diǎn)切斷形成肌袢，從腘動(dòng)脈前、腘靜脈深面穿過(guò)，于適度張力位縫合固定于股二頭肌內(nèi)側(cè)部分肌腱，呈“U”形肌袢。

隨訪

CEAP臨床分級(jí)［5］比較手術(shù)前后臨床分級(jí)的變化。C0級(jí)：無(wú)癥狀；C1級(jí)：毛細(xì)血管擴(kuò)張；C2級(jí)：靜脈曲張；C3級(jí)：浮腫；C4級(jí)：色素沉著；C5級(jí)：可愈合潰瘍；C6級(jí)：不愈合潰瘍。

臨床記分［6］根據(jù)記錄到的臨床癥狀和體征進(jìn)行記分，每出現(xiàn)一個(gè)癥狀或體征，即累計(jì)1分，分值越高，說(shuō)明病變?cè)絿?yán)重。比較A、B、C3組手術(shù)前后平均分值差。

隨訪情況全組240條患肢術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行CEAP臨床分級(jí)和臨床記分，隨訪率達(dá)100％；三組患者隨訪期為術(shù)后2個(gè)月～6年，平均20個(gè)月。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)三組及各組間手術(shù)前后隨訪結(jié)果的差異進(jìn)行分析比較，由SPSSforWindows統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2結(jié)果

CEAP臨床分級(jí)三組手術(shù)前后臨床分級(jí)見表1。A組80例術(shù)前臨床分級(jí)：無(wú)C0和C1，C2～C4占%(38/80)，C5占%(28/80)，C6占%(14/80)；術(shù)后C2、C3和6例C4轉(zhuǎn)為C0，15例C4轉(zhuǎn)為C3，3例C4和3例C5、3例C6都為C4。B組80例術(shù)前臨床分級(jí)：無(wú)C0和C1，C2～C4占%(39/80)，C5占%(26/80)，C6占%(15/80)；術(shù)后C2、C3和18例C4轉(zhuǎn)為C0，4例C4和10例C5轉(zhuǎn)為C3，4例C5和3例C6都為C4。C組80例術(shù)前臨床分級(jí)：無(wú)C0和C1，C2～C4占%(37/80)，C5占%(27/80)，C6占%(16/80)；術(shù)后C2、C3和20例C4轉(zhuǎn)為C0，2例C4和12例C5轉(zhuǎn)為C3，1例C5和11例C6轉(zhuǎn)為C4。

術(shù)后：三組的C2～C3均轉(zhuǎn)為C0；A組中C4轉(zhuǎn)為C0～C3占%(21/24)，C5轉(zhuǎn)為C0～C4占%(3/28)，C6轉(zhuǎn)為C0～C4占%(3/14)；B組中C4轉(zhuǎn)為C0～C3占100%(22/22)，C5轉(zhuǎn)為C0～C4占%(14/26)，C6轉(zhuǎn)為C0～C4占%(3/15)；C組中C4轉(zhuǎn)為C0～C3占100%(22/22)，C5轉(zhuǎn)為C0～C4占%(13/27)，C6轉(zhuǎn)為C0～C4占%(11/16)。表1三組手術(shù)前后臨床分級(jí)例數(shù)統(tǒng)計(jì)(例)

臨床記分三組手術(shù)前后臨床記分值見表2。A組80例術(shù)前臨床記分值為±，術(shù)后為±，二者相比，差異有非常顯著性(P＜)。B組80例術(shù)前臨床記分值為±，術(shù)后為±，差異二者有非常顯著性(P＜)。C組80例術(shù)前臨床記分值為±，術(shù)后為±，二者相比差異有非常顯著性(P＜)。表2三組手術(shù)前后CEAP評(píng)分

注：A組術(shù)后CEAP評(píng)分與術(shù)前相比，★P＜；B組術(shù)后CEAP評(píng)分與術(shù)前相比，▲P＜；C組術(shù)后CEAP評(píng)分與術(shù)前相比，■P＜

臨床記分差值三組手術(shù)前后臨床記分差值見表3。A組中C2～C4、C5及C6患肢手術(shù)前后臨床記分差值分別為±、±及±；B組中C2～C4、C5及C6患肢手術(shù)前后臨床記分差值分別為±、±及±；C組中C2～C4、C5及C6患肢手術(shù)前后臨床記分差值分別為±、±及±。C2～C4患肢手術(shù)前后臨床記分差值比較，三組差異均有顯著性(P＜)；C5患肢手術(shù)前后臨床記分差值比較，B組、C組間差異有顯著性(P＜)，與A組差異無(wú)顯著性(P＞)；C6患肢手術(shù)前后臨床記分差值比較，C組差異均有顯著性(P＜)，A組、B組間差異無(wú)顯著性(P＞)。表3三組不同臨床分級(jí)患者手術(shù)前后臨床記分差值

注：★C2～C4臨床記分差值比較，三組間差異有顯著性；▲C5臨床記分差值比較，B組與C組間差異有顯著性；■C6臨床記分差值比較，C組差異有顯著性

3討論

CEAP分類法是國(guó)際專家組于1994年在美國(guó)設(shè)計(jì)制定的［5］，是全面系統(tǒng)的下肢靜脈病分類法［7］，能比較客觀地反映疾病的嚴(yán)重程度和療效。Raju等［8］即采用CEAP臨床分級(jí)法分析了149例原發(fā)性和血栓后下肢深靜脈瓣膜功能不全者在下肢深靜脈瓣膜重建術(shù)后瓣膜狀態(tài)的改變。一般的說(shuō)，下肢深靜脈順行造影檢查亦是PDVI術(shù)前重要的診斷方式，但由于造影檢查費(fèi)用及患者承受能力等原因，在臨床實(shí)踐中，即使術(shù)前可行下肢深靜脈順行造影檢查，術(shù)后復(fù)查也很少采用，從而無(wú)法形成確切的對(duì)比。所以，CEAP分類法為本研究客觀評(píng)價(jià)PDVI的手術(shù)治療效果提供了有效手段。

本研究結(jié)果顯示：三組臨床記分值術(shù)后與術(shù)前相比差異均有非常顯著性(P＜)，說(shuō)明經(jīng)3種手術(shù)方式治療的病例，術(shù)后臨床癥狀均有不同程度的改善。術(shù)后：A組中C4轉(zhuǎn)為C0～C3的占%，B組占100%，C組占100%，說(shuō)明3種手術(shù)對(duì)于改善PDVI的皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性病變均有一定效果；A組中C5轉(zhuǎn)為C0～C4的占%，B組占%，C組占%，說(shuō)明瓣膜外修補(bǔ)術(shù)和肌襻代瓣膜術(shù)對(duì)于改善PDVI的潰瘍性病變有一定效果，而瓣膜外戴戒術(shù)效果較差；A組中C6轉(zhuǎn)為C0～C4的占%；B組占%；C組占%，說(shuō)明肌襻代瓣膜術(shù)對(duì)于改善PDVI的難治性潰瘍有一定效果，而瓣膜外戴戒術(shù)和瓣膜外修補(bǔ)術(shù)效果較差。

C2～C4患肢手術(shù)前后臨床記分差值比較，三組差異均有顯著性(P＜)，說(shuō)明經(jīng)3種手術(shù)方式治療C2～C4病例的效果差異無(wú)顯著性；C5患肢手術(shù)前后臨床記分差值比較，B組、C組差異均有顯著性(P＜)，A組差異無(wú)顯著性(P＞)，說(shuō)明瓣膜外修補(bǔ)術(shù)和肌襻代瓣膜術(shù)治療C5病例的效果較好，而瓣膜外戴戒術(shù)效果較差；C6患肢手術(shù)前后臨床記分差值比較，C組差異有顯著性，A組、B組差異無(wú)顯著性，說(shuō)明肌襻代瓣膜術(shù)更適合于病變嚴(yán)重的患者，而瓣膜外戴戒術(shù)和瓣膜外修補(bǔ)術(shù)效果較差。

根據(jù)上述結(jié)果，我們認(rèn)為，當(dāng)臨床癥狀較輕時(shí)，可采用淺靜脈高位結(jié)扎剝脫加交通支結(jié)扎術(shù)合并瓣膜外戴戒術(shù)、瓣膜外修補(bǔ)術(shù)或肌襻代瓣膜術(shù)，而考慮手術(shù)的難易程度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，采用瓣膜外戴戒術(shù)合并淺靜脈高位結(jié)扎剝脫加交通支結(jié)扎術(shù)較為妥當(dāng)；當(dāng)臨床癥狀有可愈合潰瘍時(shí)，可采用淺靜脈高位結(jié)扎剝脫加交通支結(jié)扎術(shù)合并瓣膜外修補(bǔ)術(shù)或肌襻代瓣膜術(shù)，但肌襻代瓣膜術(shù)在手術(shù)中需翻身操作，采用瓣膜外修補(bǔ)術(shù)合并淺靜脈高位結(jié)扎剝脫加交通支結(jié)扎術(shù)較為妥當(dāng)；當(dāng)臨床癥狀有不愈合潰瘍時(shí)，可采用淺靜脈高位結(jié)扎剝脫加交通支結(jié)扎術(shù)合并肌襻代瓣膜術(shù)。因此，臨床癥狀的輕重程度和股淺靜脈瓣膜逆流的程度可能是決定采用何種術(shù)式的關(guān)鍵，而手術(shù)中規(guī)范、細(xì)致的操作是療效良好和遠(yuǎn)期效果確切的保證?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

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