急性腦梗塞的治療進(jìn)展

急性腦梗塞的治療進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】腦梗塞治療

腦梗塞是嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病之一，是長(zhǎng)期致殘的首位病因，其病死率排在心肌梗塞和癌癥之后，居第三位。形成腦梗塞的決定性因素是腦組織局部缺血的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。75%的腦梗塞是由于急性血栓形成或其他部位的血栓轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致局部腦血管閉塞造成的［1］。但是，目前在治療領(lǐng)域還沒(méi)有突破性進(jìn)展，尋求新的治療方法和途徑已成為最緊迫的重要研究課題。筆者就近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)外急性腦梗塞治療現(xiàn)狀與進(jìn)展綜述

1溶栓治療

“時(shí)間窗”治療

缺血腦組織的病理?yè)p傷呈漸進(jìn)性發(fā)展，因此溶栓時(shí)機(jī)有時(shí)間限度［2］。溶解血栓、恢復(fù)血供是目前國(guó)際上認(rèn)可最有效的一種治療措施。超早期“時(shí)間窗”是溶栓治療的關(guān)鍵。在臨床實(shí)踐中，在發(fā)病6～12h之內(nèi)CT、MRI尚不能充分顯示梗塞灶的大小，往往延誤了溶栓的最佳時(shí)機(jī)。1991年，英國(guó)的Bamford等人提出了OCSP分型法［3］以指導(dǎo)臨床治療。該法的最大優(yōu)點(diǎn)是不依賴于CT、MRI的檢查結(jié)果，能夠在極短時(shí)間內(nèi)根據(jù)病人的全腦癥狀和局灶腦損害癥狀迅速分出4個(gè)亞型，提示閉塞血管和梗塞灶的大小和部位，為溶栓爭(zhēng)取了時(shí)間。溶栓的時(shí)機(jī)：RinglebPA等［4,5］研究認(rèn)為3～6h內(nèi)溶栓治療是十分有效的。不同個(gè)體對(duì)缺血的耐受能力不同，故溶栓時(shí)間有個(gè)體差異。NINDS報(bào)道，6h內(nèi)溶栓有效率為%，24h有效率為8%。Wise認(rèn)為，24～72h內(nèi)半暗帶區(qū)仍有被救活的希望。

溶栓治療的主要方法

靜脈溶栓

靜脈推注或靜脈滴注仍是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的溶栓方法。靜脈溶栓要求的技術(shù)設(shè)備簡(jiǎn)單，方便快捷，操作技術(shù)容易掌握，創(chuàng)傷相對(duì)較小，可在短時(shí)間內(nèi)完成，費(fèi)用較低，患者易于接受。但靜脈溶栓用藥劑量較大，對(duì)纖溶系統(tǒng)影響大，出血較多，尤其對(duì)大血管的血栓溶栓效果較差，再通率較低，比較適合彌散性微血栓的溶栓。

動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療

超選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療：動(dòng)脈溶栓的一般方法是采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈，借助DSA圖像跟蹤，由微導(dǎo)管導(dǎo)航進(jìn)入腦血管，可進(jìn)行超選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療。大腦中動(dòng)脈是高度特異性的易形成血栓栓塞的部位，在腦梗塞發(fā)作6h內(nèi)施行動(dòng)脈內(nèi)溶栓，能夠在腦組織不可逆性損傷之前對(duì)缺血性腦組織進(jìn)行缺血再灌注，從而改善腦梗塞的預(yù)后。超選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療用藥劑量小，局部藥物濃度高，溶栓效果確切，再通時(shí)間短，對(duì)纖溶系統(tǒng)影響小，時(shí)間長(zhǎng)，較為適合大血管的單一血栓或少量血塊的栓塞以及術(shù)后暫不適宜靜脈溶栓的患者［6］。但動(dòng)脈溶栓需要DSA等昂貴的檢查設(shè)備、操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)、需訓(xùn)練有素的介入和神經(jīng)?？漆t(yī)師的配合，這使得動(dòng)脈溶栓難以在

血漿纖維蛋白原是參與血栓形成的重要因素，所以降纖治療對(duì)急性腦梗塞意義重要。常用東菱精純克栓酶、降纖酶等，能降解纖維蛋白原，抑制紅細(xì)胞聚集，增強(qiáng)紅細(xì)胞的血管通透性和變形能力，降低血小板黏附力，抑制血栓形成，療效良好［8］。許多研究表明［9，10］，巴曲酶及降纖酶可以降解纖維蛋白的降解產(chǎn)物D-二聚體，均未見(jiàn)出血的不良反應(yīng)。全國(guó)降纖酶臨床再評(píng)價(jià)研究協(xié)作組進(jìn)行的二次大規(guī)模雙盲臨床研究證實(shí)了降纖酶的安全性、有效性，同時(shí)也提出大面積腦梗塞應(yīng)作為降纖酶治療的排除標(biāo)準(zhǔn)之一。但也有研究提出［11］降纖制劑只有在起病3h內(nèi)使用才有效。

3抗血小板治療

血小板活化在腦血栓的形成中起重要作用，因此在急性腦梗塞的治療中抗血小板治療也為人們所關(guān)注。抗血小板治療主要通過(guò)抑制血小板聚集以達(dá)到改善微循環(huán)及抗凝作用，常用的藥物有阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷等。

目前阿司匹林對(duì)于急性腦梗塞的預(yù)防作用已得到肯定。大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，在急性腦梗塞患者發(fā)病48h內(nèi)服用阿司匹林100～300mg/d，可有效降低病死率及復(fù)發(fā)率［11］。血栓素A2(TXA2)合成酶抑制劑：Ridogrel(利多格雷)、Ozagrel(OKY-046，奧扎格雷)、Isbogrel(cv-4151)等。奧扎格雷鈉是血栓素A2合成酶抑制劑，亦是抗血小板聚集藥，能抑制血栓素A2生成，同時(shí)促前列環(huán)素I2的生成，因此具抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、增加血流量和供氧量的作用，對(duì)腦梗塞有溶通和預(yù)防作用，抑制腦血管痙攣。對(duì)增加頸動(dòng)脈的血流量和流速有一定作用，改善微循環(huán)有相當(dāng)作用［12］，可使缺血半暗帶的血供盡快恢復(fù)，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［13］。

4腦保護(hù)治療(NPT)

隨著對(duì)腦梗塞病理生理機(jī)制研究的不斷深入，神經(jīng)保護(hù)治療也成為急性腦梗塞治療研究的熱點(diǎn)之一。使用神經(jīng)保護(hù)藥的目的是減輕缺血后的細(xì)胞損害，延遲神經(jīng)細(xì)胞死亡，以爭(zhēng)取時(shí)間恢復(fù)腦灌注。按作用于受體的不同，NPT藥物可分為:鈣通道拮抗劑、天門(mén)冬氨酸調(diào)節(jié)劑(NMDA)、鈉通道拮抗劑、γ-氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶(γ-GABA)增強(qiáng)劑、鉀通道開(kāi)放劑和生長(zhǎng)因子受體調(diào)節(jié)劑等。最近的研究多集中在選擇性的阻斷NMDA受體的某一亞型，或者尋找一種既不干擾突觸活性，又能阻斷NMDA神經(jīng)毒性信號(hào)的新辦法［14］。按作用于腦缺血與再灌注損傷過(guò)程的不同，NPT的藥物可分為：自由基清除劑、神經(jīng)元凋亡抑制劑、NO調(diào)節(jié)劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和促代謝劑等。Toyoda等［15］報(bào)道應(yīng)用自由基清除劑依達(dá)拉奉(Edaravone)治療急性大面積腦梗塞患者時(shí)可以降低病死率，但不能顯著改善存活者的神經(jīng)功能缺損。國(guó)內(nèi)陽(yáng)清偉［16］隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)認(rèn)為，在治療期末依達(dá)拉奉組療效高于對(duì)照組，差異有顯著性。

5外科治療

內(nèi)科治療常不能遏止腦水腫→顱內(nèi)壓增高→腦疝→死亡的病理變化過(guò)程，臨床上在患者出現(xiàn)腦疝癥狀時(shí)，才外科手術(shù)治療。外科的治療手段包括去骨瓣減壓手術(shù)和缺血腦組織切除術(shù)。目前臨床上采用的大多是單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)。去骨瓣減壓手術(shù)是去除額顳頂?shù)拇蠊前?，剪開(kāi)硬膜，減輕腦組織的壓力，防止顳葉鉤回疝的形成，增加腦灌注，這種方法被認(rèn)為是一項(xiàng)救命的方法。雖然去骨瓣減壓手術(shù)能夠降低患者的病死率，但是，手術(shù)后患者的生存質(zhì)量受到爭(zhēng)議。去骨瓣減壓術(shù)并不能減輕缺血腦組織的局部損傷［17］，也不能改善梗塞灶引起的神經(jīng)功能缺損，但去骨瓣后顱內(nèi)壓降低，可減輕或緩解由于顱內(nèi)壓升高引起的繼發(fā)性腦損傷，從而改善臨床預(yù)后［18，19］，所以目前仍提倡進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)。但是，關(guān)于手術(shù)時(shí)間、患者狀態(tài)、患者年齡以及梗塞部位等對(duì)于手術(shù)的影響方面一直存在不同的看法，有待于進(jìn)一步研究。

6基因及生物工程治療

這是腦梗塞未來(lái)治療研究的發(fā)展方向。主要集中在促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生形成大量新生血管、保護(hù)神經(jīng)元和減輕腦水腫等方面，達(dá)到縮小梗塞體積、改善神經(jīng)功能的目的。Sun等［20］發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)球蛋白(neuroglobin，Ngb)是一種與組織缺氧和大腦缺血相關(guān)的蛋白，用腺病毒載體介導(dǎo)Ngb基因在腦內(nèi)表達(dá)，能使大鼠腦梗塞的體積減少。Paul等［21］發(fā)現(xiàn)，Src激酶的抑制劑能減輕腦梗塞的發(fā)生，用Src基因敲除后的小鼠誘導(dǎo)腦梗塞發(fā)生時(shí)，并未出現(xiàn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGH)介導(dǎo)的血管滲透作用，而且還能減少腦缺血后的神經(jīng)元凋亡。Asoh等［22］用生物工程方法從抗凋亡基因bcl-x產(chǎn)生強(qiáng)力抗凋亡因子FNK，將FNK與HLV/Tat蛋白的蛋白轉(zhuǎn)導(dǎo)結(jié)合域(PID)融合，產(chǎn)生具有神經(jīng)元保護(hù)活性的PTD-FNK復(fù)合蛋白，再將這種復(fù)合蛋白注入沙鼠。隨后發(fā)現(xiàn)PTD-FNK能明顯減輕沙鼠大腦缺血時(shí)的神經(jīng)元死亡。雖然距離臨床應(yīng)用尚有很長(zhǎng)的路要走，但這些方法普遍被認(rèn)為是未來(lái)腦梗塞治療的發(fā)展方向。

7其他治療方法

物理治療、防治腦水腫、中藥治療、其他內(nèi)科治療、其他外科治療以及康復(fù)治療等都是臨床常用的治療方法。

8展望

腦梗塞可有不同的病因、發(fā)病機(jī)制和臨床病理類型，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇針對(duì)性強(qiáng)、個(gè)體化的治療措施。目前，去骨瓣減壓手術(shù)聯(lián)合內(nèi)科藥物以及術(shù)后康復(fù)、物理綜合治療是治療大面積腦梗塞的首選方法。仍需要進(jìn)行大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)其療效。如何有效地減輕腦損傷和改善存活者的神經(jīng)功能應(yīng)是今后研究的重點(diǎn)。

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