心肌聲學(xué)造影評(píng)價(jià)芪丹通脈片對(duì)再灌注心肌血流的影響

心肌聲學(xué)造影評(píng)價(jià)芪丹通脈片對(duì)再灌注心肌血流的影響【摘要】目的運(yùn)用心肌聲學(xué)造影方法評(píng)價(jià)益氣活血復(fù)方芪丹通脈片對(duì)急性缺血再灌注心肌血液灌流的影響。方法應(yīng)用12只健康雄性犬，隨機(jī)分為對(duì)照組和芪丹通脈片治療組，對(duì)照組經(jīng)十二指腸給予生理鹽水，給藥后30min分離冠狀動(dòng)脈，在其下緣左前降支1/2處結(jié)扎降支，電磁流量計(jì)探頭測(cè)定血流量，聲學(xué)造影獲得時(shí)間-視頻密度曲線(xiàn)面積計(jì)算冠脈微血管的血流灌注狀態(tài)。結(jié)果在基礎(chǔ)狀態(tài)、缺血前和缺血90min，對(duì)照組和芪丹通脈片干預(yù)組的AUC以及缺血后出現(xiàn)的灌注缺損所占左心室的百分比沒(méi)有顯著差異，而再灌注90min,180min芪丹通脈片時(shí)間-視頻密度曲線(xiàn)面積較對(duì)照組差異有顯著性；兩組再灌注180min，左心室灌流均沒(méi)有完全恢復(fù)，但與對(duì)照組比較，芪丹通脈片能夠顯著促進(jìn)再灌注過(guò)程中心肌微循環(huán)灌注范圍的恢復(fù)。與對(duì)照組比較，芪丹通脈片能夠增加缺血前和再灌注后30min左前降支的血流量與基礎(chǔ)血流量,和對(duì)照組比較差異均有顯著性。結(jié)論芪丹通脈片能夠促進(jìn)心肌缺血/再灌注后微循環(huán)血流的恢復(fù)，抑制缺血再灌注所致的心肌損傷。

【關(guān)鍵詞】芪丹通脈片肌聲學(xué)造影缺血再灌注心肌微循環(huán)障礙

EvalutionofQidantongmaitabletprotectiveeffectonmyocardiummicrovascularflowinischemia-reperfusiondogsbymyocardialcontrastechocardiography

［Abstract］ObjectiveToevalutetheQidantongmiatableteffectonmyocardialmicrovascularflowinischemia-reperfusiondogsusingreal-timemyocardialcontrastechocardiography.MethodsTwelveanesthesiadogswererandomlydividedintotwogroups:controlgroupandQDTMTtreatmentleftanteriordescendingcoronaryarteryofopen-chestdogswasisolatedformeasuringbloodflowwithanelectromagneticflowreal-timeimagewithMCEbyflashmodelwasparametersofareaundercurve,theratioofmyocardiumperfusionarea/leftventricularwallareaweremeasuredincorrespondingregionalNodifferenceinAUCandtheratioofMPA/LVWAbyMCEwereobservedbetweenthecontrolandQDTMTtreatmentgroupduringbaseline,pre-ischemiaand90minocclusion;AUCinQDTMTtreatmentgroupwassignificantlybetterthancontrolgroupat90and180minreperfusion;theratioofMPA/LVWAduringreperfusionincreasedsignificantlyinQDTMTtreatmentgroupthancontrolgroup,LADandbaselineflowsduringpre-ischemiaand30minreperfusionwerehigherthancontrolgrouprespectively.ConclusionQDTMTanimprovethemyocardiummicrovascularflowduringischemiareperfusion.

［Keywords］Qidantongmaitablet;myocardialcontrastechocardiography;ischemiareperfusioninjury;microcirculationdisturbance

急性心肌梗死治療目標(biāo)在于盡快恢復(fù)缺血部位心肌的有效灌注。然而冠脈再通后，心肌組織微循環(huán)有效再灌注的降低，甚至無(wú)再灌注，出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象成為心肌和心臟功能進(jìn)行性損害的基礎(chǔ)［1］。因此，心肌組織微血管灌注已經(jīng)成為當(dāng)代AMI再灌注的重要治療目標(biāo)和評(píng)估其成功與否的主要指標(biāo)［2］，實(shí)時(shí)心肌聲學(xué)造影能夠較好的評(píng)價(jià)冠脈微血管功能［3］。已有研究表明：中藥復(fù)方制劑芪丹通脈片能夠明顯增加冠脈血流量［4］，保護(hù)內(nèi)皮功能，防止血栓形成［5］，本研究擬通過(guò)復(fù)制犬缺血再灌注模型，應(yīng)用MCE技術(shù)定量評(píng)價(jià)該藥對(duì)缺血再灌注后微血管血流恢復(fù)的意義，從而為該藥的臨床應(yīng)用提供新的依據(jù)。

1材料與方法

動(dòng)物體重15～20kg雄性雜種犬12只，隨機(jī)分為假手術(shù)兩組：對(duì)照組和芪丹通脈片組。

試劑芪丹通脈片提取浸膏干粉。聲學(xué)造影劑聲諾維

缺血再灌注模型制備3％戊巴比妥鈉經(jīng)靜脈麻醉，常規(guī)氣管插管，連接呼吸機(jī)正壓人工呼吸。分離右上肢靜脈，建立靜脈通路用于輸液和注射超聲造影劑。在劍突下行縱切口，分離十二指腸，留置無(wú)菌導(dǎo)尿管，并行荷包縫合固定。取胸骨左側(cè)切口開(kāi)胸，剪開(kāi)心包，用絲線(xiàn)懸吊心臟臥于心包床上。分離左前降支中段，在左前降支結(jié)扎部位上緣附近放置電磁流量計(jì)探頭，應(yīng)用電磁流量計(jì)探頭在上述時(shí)間點(diǎn)記錄左前降支冠脈流量。在冠狀動(dòng)脈左前降支1/2處留置結(jié)扎線(xiàn)，套入橡膠管備用。結(jié)扎前經(jīng)十二指腸給予實(shí)驗(yàn)藥物或生理鹽水，結(jié)扎90min后松開(kāi)再灌注180min。體表放置電極同步監(jiān)測(cè)心電圖。

心肌聲學(xué)造影應(yīng)用GE公司ViVid7超聲心動(dòng)圖儀探頭頻率/3MHz，探頭用夾子固定并置于表面水囊內(nèi)，顯示左室乳頭肌水平短軸切面圖。參考文獻(xiàn)［8］設(shè)置機(jī)械參數(shù)，在注射造影劑前調(diào)節(jié)使得2D下無(wú)組織，探測(cè)深度為能夠在圖像中央看到左心室腔。探頭位置和角度在整個(gè)實(shí)驗(yàn)中不變。調(diào)節(jié)增益以獲得最佳圖像并維持至實(shí)驗(yàn)結(jié)束。采用FLASH模式行靜脈心肌聲學(xué)造影：手動(dòng)觸發(fā)，在灰度峰值爆破微泡獲得Flash圖像，造影劑用量為ml/kg，聲學(xué)造影劑SONOVUE速度為3ml/min，注射前后連續(xù)錄取超聲圖像。并記錄到磁光盤(pán)供分析MCE。觀(guān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)為基礎(chǔ)狀態(tài)，前降支結(jié)扎前5min、缺血90min、再灌注30min、90min、180min，光盤(pán)持續(xù)記錄自造影劑注射前30s至心肌顯影消失的MCE圖像。

心肌聲學(xué)造影圖像分析使用Echopac圖像工作站軟件包進(jìn)行分析。選擇光盤(pán)記錄中FLASH后至20s的MCE用CURVEFITTING進(jìn)行曲線(xiàn)擬合和Washingin獲得的圖像視頻密度進(jìn)行定量分析。獲得每次MCE心肌視頻密度-時(shí)間曲線(xiàn)上斜率和早期下斜率，分別代表心肌血流灌注速度和排空速度。以時(shí)間-心肌視頻收縮和舒張密度平均值擬合，所得曲線(xiàn)視頻密度-時(shí)間面積表示心肌血流灌注狀態(tài)。

確定左室前壁頓抑區(qū)和側(cè)壁正常區(qū)，逐幀拖動(dòng)感興趣區(qū)，使之避開(kāi)心內(nèi)膜和心外膜，并保持同一心室位置，用描述方法測(cè)定各時(shí)間點(diǎn)左心室室壁心肌面積和無(wú)心肌顯影的灌注缺損面積，從而獲得灌注區(qū)面積與左心室室壁心肌兩者的比值，用百分?jǐn)?shù)表示。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。同組前后使用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較應(yīng)用方差分析。為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

芪丹通脈片對(duì)MCE參數(shù)的影響計(jì)算各時(shí)間點(diǎn)的心肌視頻強(qiáng)度-時(shí)間曲線(xiàn)面積，結(jié)果如表1所示，在基礎(chǔ)狀態(tài)下和缺血90min，對(duì)照組和芪丹通脈片組的曲線(xiàn)下面積差異無(wú)顯著性。在再灌注后，對(duì)照組中再灌注后30min，90min和180min心肌視頻強(qiáng)度-時(shí)間曲線(xiàn)下的面積與缺血后比較差異有顯著性，芪丹通脈片組再灌注后90min和180min明顯優(yōu)于對(duì)照組。

芪丹通脈片對(duì)再灌注過(guò)程中左心室血流范圍的影響如表1所示，在對(duì)照組和芪丹通脈片再灌注組均較缺血時(shí)有所改善，但再灌注180min內(nèi)，兩組血流灌注區(qū)占左心室的百分比均未恢復(fù)至正常范圍，分別為84％和92％。芪丹通脈片組再灌注左心室血流范圍在再灌注后30min，90min和180min與對(duì)照組比較差異均有顯著性。

芪丹通脈片冠狀動(dòng)脈左前降支的血流的影響在芪丹通脈片預(yù)處理組，缺血前左前降支的血流較基礎(chǔ)狀態(tài)明顯加快，與對(duì)照組比較差異有顯著性，而在再灌注最初的30min，同樣表現(xiàn)出高血流灌注的狀態(tài)。但在再灌注90min以后兩組的左前降支差異無(wú)顯著性。

3討論

近年來(lái)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療的開(kāi)展對(duì)于心肌梗死后血運(yùn)重建的臨床效果已得到充分肯定［6］，但大約30％的患者存在解除心外膜血管阻塞，存在局部心肌很少或無(wú)血流灌注的現(xiàn)象［7］；心肌有效微循環(huán)灌注降低是持續(xù)缺血、梗死延展、心室重構(gòu)、心功能恢復(fù)障礙的預(yù)測(cè)指標(biāo)，改善和保護(hù)微血管功能對(duì)心室重構(gòu)、梗死愈合和側(cè)支循環(huán)形成有著重要的臨床意義。

MCE是將含微泡的造影劑通過(guò)肺循環(huán)后抵達(dá)冠狀循環(huán)，通過(guò)二維超聲心動(dòng)圖觀(guān)察微泡通過(guò)心肌血管床的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)心肌顯影，能夠反映心肌微血管的完整性和心肌血液灌流的速度和流量，反映心臟冠脈微循環(huán)狀態(tài)。通過(guò)計(jì)算曲線(xiàn)下面積、峰值強(qiáng)度等可定量評(píng)估局部冠脈儲(chǔ)備［8］。MCE也能夠準(zhǔn)確地反映存活心肌組織的范圍［9］，所測(cè)定的心肌缺血。面積與心肌核素顯像、病理學(xué)觀(guān)察進(jìn)行對(duì)比，二者有著良好的相關(guān)性［3，9，10］。

再灌注后出現(xiàn)微循環(huán)障礙，與內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和功能的異常、血小板的聚集、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致微血栓形成、微血管痙攣和結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。因此，通過(guò)再灌注早期適當(dāng)?shù)乃幬镱A(yù)處表1芪丹通脈片對(duì)心肌血流和冠狀動(dòng)脈左前降支血流的影響注：與對(duì)照組比較，*P＜；與基礎(chǔ)狀態(tài)比較，#P＜理，如Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、腺苷以及預(yù)處理等抑制血小板聚集，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)缺血再灌注后微血管血流恢復(fù)，糾正和改善缺血再灌注心肌微循環(huán)障礙［11～13］。

缺血再灌注損傷的發(fā)生，大多有慢性反復(fù)發(fā)作的缺血病史，又合并如血栓形成加重因素，久病更加重元?dú)鈸p耗，血運(yùn)受阻，形成氣虛血瘀證。治療應(yīng)以益氣活血，化瘀通脈為原則。芪丹通脈片，主要成分為黃芪、丹參、紅花、當(dāng)歸、桂枝等。方中黃芪、丹參配伍益氣活血，化瘀而不耗氣傷血，共為君藥；當(dāng)歸、紅花為臣補(bǔ)血活血；桂枝為佐使藥，具辛溫通陽(yáng)，疏通脈絡(luò)，并兼引諸藥歸于心經(jīng)之力。諸藥配伍，實(shí)現(xiàn)益氣活血、化瘀通脈的功效。

以往的研究表明，芪丹通脈片能夠增加正常犬的冠脈血流量［4］。在本實(shí)驗(yàn)中，冠狀動(dòng)脈左前降支血流速度給藥30min后明顯增加，且在再灌注30min仍然為高流量狀態(tài)，這些機(jī)制可能參與促進(jìn)缺血再灌注后微血管功能的恢復(fù)，但在90min左前降支血流與對(duì)照組差異無(wú)顯著性。通過(guò)實(shí)時(shí)MCE評(píng)價(jià)該藥對(duì)缺血再灌注后心肌血流恢復(fù)過(guò)程的影響，結(jié)果顯示：該藥能夠促進(jìn)再灌注后心肌微血管血流的灌注和恢復(fù)，并隨時(shí)間的延長(zhǎng)，恢復(fù)有效灌注的范圍不斷增加，與對(duì)照組比較差異有顯著性。對(duì)照組再灌注30min時(shí)冠脈血流恢復(fù)至接近基礎(chǔ)水平，但有效灌流范圍小于芪丹通脈片組，因此，左前降支冠脈流量的恢復(fù)不完全是該藥改善再灌注后心肌微循環(huán)的機(jī)制。根據(jù)已有的研究結(jié)果［14～16］，該藥改善再灌注后心肌灌注的機(jī)制可能還包括抗血小板聚集、抑制炎性因子分泌和保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等多個(gè)環(huán)節(jié)。

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