2017年第二季度疑難病例討論重癥肺炎

專業(yè)資料專業(yè)資料精心整理精心整理2016第二季度疑難病例討論日期：2016-6- 主辦部門：搶救室主持人：謝海香 主講人：張潔參加者：傳閱者：題目：重癥肺炎內(nèi)容：一、病史匯報(bào)基本信息：床號(hào)：搶1床 姓名：陳福川性別：男年齡：56歲入院診斷：重癥肺炎補(bǔ)充診斷:急性肝功能衰竭、急性腎功能不全、心功能不全簡(jiǎn)要病史:患者因“發(fā)熱42016-3-29-22:5023:50送入搶救室?；颊呷胧視r(shí)有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。發(fā)病前兩周有淋雨史。既往有高血壓，無糖尿病，否認(rèn)肝臟及膽囊疾病。有青霉素過敏史。入室時(shí)生命體征T：39℃、HR：139次/分、SPO：95%、BP：124/73mmHg、R:22次/分、2快糖：5.6mmol/L。輔助檢查心電圖：竇性心動(dòng)過速胸片：兩下肺炎癥；兩上肺陳舊性結(jié)核。CT右肺中葉條索影，兩側(cè)胸膜增厚。CT:脂肪肝；左腎鈣化點(diǎn)。5)血液檢查:WBC:6.87*109/L，中性粒細(xì)胞：86.0%，淋巴細(xì)胞:8.7%，血紅蛋白:132g/LC;137umol/L::121.2umol/L,直接膽紅素:94L血漿肌鈣蛋白I0.014ng/ml;B417pg/ml;87mmHgPHmmol/L;D-D二聚體：0.87ug/ml。6)咽拭子：甲型流感病毒抗原檢測(cè)：陰性治療常規(guī)治療原則：早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；注意糾正酸堿平衡紊亂，改善低氧血癥；防治并發(fā)癥。素與非濃度依耐性抗生素使用上的差別，降低耐藥菌株的產(chǎn)生機(jī)率。1）病情觀察定時(shí)測(cè)血壓、體溫、脈搏和呼吸。觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。觀察有無休克早期癥狀，如煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、尿量減少等。注意痰液的色、質(zhì)、量變化。2）環(huán)境的調(diào)整保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜的溫濕度，溫度以18～28℃為宜，相對(duì)濕度以60%～65%為宜。注意患者保暖，以免著涼。盡量使患者安靜，避免各種突發(fā)性噪音。氧療法果和記錄。保持呼吸道通暢密切監(jiān)測(cè)生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病的發(fā)展情況；30-60道分泌物排出，鼓勵(lì)患者患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽；幫助清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換發(fā)熱的護(hù)理機(jī)體缺氧加重，故應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，警惕高熱驚厥的發(fā)生。6）營養(yǎng)及水分的補(bǔ)充鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。蛋白質(zhì)和熱量不足會(huì)發(fā)熱導(dǎo)致的脫水。247）心理護(hù)理重癥肺炎病情重，患者多有喘憋、胸悶、呼吸困難等癥狀且伴有恐懼感和瀕死感。尤其處于急診特殊的環(huán)境，各種搶救設(shè)備更加重了患者的恐懼感。責(zé)任護(hù)士應(yīng)為患者做好心理護(hù)理，告訴患者急診集中了全院最好的醫(yī)的安全感；及配合方法，提高患者的依從性；3-30-2:45ICUHR:114/SPO96%、2BP:110/77mmHg、R:20/二、知識(shí)回顧是肺炎死亡的主要原因。明顯受累的表現(xiàn)。按肺炎病變范圍和對(duì)器官功能的影響作出界定。亦有人將影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素包括在內(nèi)。急危重癥患者肺炎是指并發(fā)于各種急危重癥患者的肺炎，其本身不一定符合重癥肺炎的界定標(biāo)準(zhǔn)。急危重癥則指病情嚴(yán)重、多變，存在威脅生命的危急病況，多伴有一個(gè)或多個(gè)臟器功能不全或衰竭，但處理得當(dāng)仍有康復(fù)或恢復(fù)病情穩(wěn)定的可能性。病因及分類按病因分類：可分為感染性肺炎和理化因素所致肺炎，其中感染最常見。按環(huán)境和宿主狀態(tài)分類：社區(qū)獲得性肺炎(CAP40％,G－20(NPHAP30％，需氧G－桿菌50里的獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAPHAP4CAP/HAP主要標(biāo)準(zhǔn)（1）需要機(jī)械通氣（2）48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)增大50%膿毒性休克）急性腎衰少尿(每日<400mL)或非慢性腎衰患者血清肌酐>177umol/L（2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)（1）呼吸30/min（2）PaO2<250雙肺或多葉受累收縮壓<90mmHg精心整理精心整理專業(yè)資料舒張壓<60mmHg5.病理生理病原體入侵肺,引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。三、討論答：主要護(hù)理診斷氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)密切監(jiān)測(cè)生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病的發(fā)展情況； 幫助患者取合適體位抬高床頭30-60度以利于呼吸運(yùn)動(dòng)和上呼吸道分泌物排出鼓勵(lì)患者患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽幫助清除呼吸道分泌物指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，可五指并攏、稍向內(nèi)合掌、由下向上、由外向內(nèi)的輕拍背部，邊拍邊鼓勵(lì)患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震動(dòng)易于排出，并可實(shí)施吸入療法及體位引流使痰液變稀，易于咳出。體溫過高與感染有關(guān)要采取相應(yīng)的降溫措施。發(fā)熱可使機(jī)體代謝加快，耗氧量增加，使機(jī)①鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。蛋白質(zhì)和熱量不足會(huì)影響并增加纖毛運(yùn)動(dòng)能力，防止分泌物干結(jié)，以利痰液排出。同時(shí)可以防止發(fā)熱導(dǎo)24保持皮膚清潔干燥。口腔護(hù)理。專業(yè)資料專業(yè)資料精心整理精心整理遵醫(yī)囑早期應(yīng)用足量、有效抗感染藥物，注意觀察療效。知識(shí)缺乏缺乏疾病防治知識(shí)評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知程度和接受知識(shí)的能力。向患者及家屬宣教肺炎的相關(guān)知識(shí)，平時(shí)應(yīng)注意鍛煉身體。天氣變化時(shí)隨時(shí)增減衣服，避免受寒，預(yù)防上呼吸道感染。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量種新鮮蔬菜、水果以補(bǔ)充維生素類。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔掌握數(shù)據(jù)的變化情況。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與病情重長(zhǎng)期臥床有關(guān)保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。⑵保持皮膚清潔干燥。（3）局部長(zhǎng)期受壓：11-22圈、氣墊床。（4）a、患者平臥時(shí)如需抬高30（用毛巾包裹，并屈髖30度，膝下墊軟枕，防止身體下滑而摩擦皮膚。b單和內(nèi)衣時(shí)一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動(dòng)作。（5）定時(shí)為患者按摩受壓處部位。重癥肺炎的相關(guān)并發(fā)癥有哪些？SIRSWBC＞12.0×109/L4.0×109/L，或桿狀核細(xì)胞＞0.10；二高：機(jī)體呈高代謝狀態(tài)：高耗氧量，通氣量增加（PaCO2＜32mmHg，高血糖，蛋白質(zhì)分解增加，呈負(fù)氮平衡；高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量和低外周阻力；一低一過度：一低：臟器低灌注，患者出現(xiàn)低氧血癥、急性神志改變?nèi)缗d奮、煩躁不安或嗜睡，少尿、高乳酸血癥；一過度：血中多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及內(nèi)源性NO濃度與C反應(yīng)蛋白的測(cè)定數(shù)值明顯高于正常。膿毒癥：由感染導(dǎo)致的SIRS稱為sepsis；嚴(yán)重sepsis（Severes膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙，ARDS，2眼底動(dòng)脈痙攣、靜脈曲張，尿量減少（每天少于5次或＜1ml/kg·h。微循環(huán)障礙常與休克、DIC同時(shí)并發(fā)。4）（1）全身衰弱或耗竭狀態(tài)：易在急診或轉(zhuǎn)運(yùn)路途中急性發(fā)生,常由于氣道梗阻、分泌物阻塞急性電解質(zhì)紊亂或呼吸肌疲勞等引起。多見于小嬰兒。(2)冷休克表現(xiàn)：即表現(xiàn)為低氧血癥,呼吸急促,呼吸困難,手足發(fā)涼,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng),心率快?？梢员?3)多臟器ARDS。5)呼吸衰竭當(dāng)肺炎病人出現(xiàn)的缺氧表現(xiàn)（不同程度的呼吸困難、面色發(fā)青或蒼白、唇色和甲床明顯紫紺）23.0％—38.5％。（1）意識(shí)障礙：由中樞性呼吸衰竭：嚴(yán)重低氧血癥必致呼吸衰竭（2＜g（23minDIC低分子肝素皮下注射，100u/Kg·次，q12h。DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)①肺炎的癥狀和體征重，呼吸困難，嚴(yán)重發(fā)紺，肺部濕四肢涼，皮膚呈花紋狀，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（CRT，眼底靜脈迂曲，痙攣。③出血傾向，早期多為消化道隱性出血，大便潛血試驗(yàn)陽性；晚期大多有顯性消化道出血，皮膚瘀斑，可有鼻、口腔粘膜出血以及注射部位滲血。④實(shí)驗(yàn)室檢查：初篩試驗(yàn)陽性，即動(dòng)態(tài)觀察血小板進(jìn)行性下降小于