淺論年輕宮頸癌患者腹腔內(nèi)卵巢移位術(shù)后卵巢功能的評(píng)價(jià)

淺論年輕宮頸癌患者腹腔內(nèi)卵巢移位術(shù)后卵巢功能的評(píng)價(jià)【摘要】目的：探討年輕宮頸癌患者行腹腔內(nèi)卵巢移位術(shù)對(duì)卵巢功能的影響。方法：選取2005年1月至2009年8月，南京市婦幼保健院腫瘤科收治的26例年輕宮頸癌患者為研究組，均予行廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中同時(shí)行腹腔內(nèi)卵巢移位術(shù)。同時(shí)選取年輕的早期宮頸癌患者30例為對(duì)照組，行宮頸癌根治術(shù)或全子宮切除術(shù)，術(shù)中原位保留卵巢，術(shù)后未行放療、化療等任何治療。術(shù)后隨訪并比較2組患者卵巢功能變化及圍絕經(jīng)期癥狀。結(jié)果：(1)研究組%(21/26)患者保留了卵巢功能，對(duì)照組%(29/30)患者保留了卵巢功能，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=，)。(2)單側(cè)和雙側(cè)卵巢移位術(shù)、左側(cè)和右側(cè)卵巢移位術(shù)患者的圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均)。(3)研究組有15例患者行術(shù)后輔助放療，%(5/15)出現(xiàn)了圍絕經(jīng)期癥狀，均伴血清FSH異常，4例E2異常;未行輔助放療的患者11例，沒有人出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀。卵巢移位術(shù)后行輔助放療和未行輔助放療的患者圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率比較，差異有顯著性意義()。(4)15例行輔助放療的患者中，14例測量了移位卵巢的位置，位于臍上3cm水平以下的4例患者均出現(xiàn)了圍絕經(jīng)期癥狀，而位于臍上3cm水平以上的10例患者，無一例出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀。術(shù)后行輔助放療患者移位卵巢位置位于臍上3cm以上者和位于臍上3cm以下者比較，差異有顯著性意義()。(5)研究組和對(duì)照組保留卵巢的并發(fā)癥及患者生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義()。結(jié)論：腹腔內(nèi)卵巢移位術(shù)保留的卵巢功能與原位卵巢功能基本一致，提高了年輕患者的生活質(zhì)量;廣泛性子宮切除術(shù)中將卵巢移位于臍上3cm以上水平，可防止術(shù)后放療損傷卵巢功能。

【關(guān)鍵詞】宮頸癌;卵巢移位;卵巢功能

[Abstract]Objective:Toevaluatethefunctionoftransposedovaryanditsaffectingfactorsinyoungwomenwithcervicalcancer.Methods:26youngpatientswithcervicalcancerwereselectedasresearchgroup,theyweretreatedinNanjingMaternityandChildHealthCareHospitalduringJanuary2005toAugustpatientswereperformedradicalsurgeryandtheirovariesweretransposedinperitonealcavity.Atthesametime,30youngpatientswithearlycervicalcancerwereselectedascontrolgroup.Theywereperformedradicalsurgeryortotalhysterectomy,theirovarieswereputinsituandtheydidntacceptedanytreatmentafteroperation.Allcaseswerefollowedupafteroperationandtheirovarianfunctionandclimactericsymptomswerecompared.Results:%(21/26)patientsmaintainedtheirovarianfunctioninresearchgroup,%(29/30)patientsmaintainedtheirovarianfunctionincontrolgroup.Therewasnotsignificantdifferencebetweentowgroups().Theclimactericsymptomsofpatientswhoseovariesweretransposedunilaterallyorbilaterally,leftorrighthadnodifferences,respectively().However,ofthepatientswhounderwentadjuvantradiotherapypostoperation,climactericsymptomsweresignificantlymorecommon(%)thanthatofthepatientswithoutadjuvanttherapy(0)().Ofthepatientswhoreceivedadjuvantradiotherapypostoperation,climactericsymptomshadsignificantdifferencebetweenthetransposedovarylocated3cmaboveand3cmbelownavellevel().Thecomplicationsandsurvivalratesofpatientshadnodifferencesintwogroups().Conclusion:Ovariantranspositioninperitonealcavityretainedovarianfunctionisconsistentwithinsituovarianfunctionanditimprovesqualityoflivesofyoungpatients.Inradicalhysterectomyovariesaremovedmorethan3cmabovenavellevel,whichcanpreventpostoperativeradiationdamageofovarianfunction.

[Keywords]cervicalcancer;ovariantransplantation;ovarianfunction

近年來，宮頸癌發(fā)病呈年輕化趨勢，2000年的資料表明，診斷為浸潤性宮頸癌的患者中%不到40歲[1]。隨著早期診斷率和對(duì)卵巢功能認(rèn)識(shí)的提高，對(duì)宮頸癌的治療質(zhì)量提出了更高的要求。如何做到在提高療效、減少復(fù)發(fā)的同時(shí)又能保護(hù)年輕患者的卵巢功能，成為宮頸癌患者治療的重點(diǎn)。

南京市婦幼保健院婦科腫瘤科自1999年12月起對(duì)年輕宮頸癌患者在行宮頸癌根治手術(shù)的同時(shí)行單側(cè)或雙側(cè)卵巢腹腔內(nèi)移位手術(shù)，至今已有10年。作者對(duì)該院2005年1月至2009年8月收治的26例行卵巢移位術(shù)的宮頸癌患者進(jìn)行觀察隨訪，以了解卵巢移位術(shù)后的卵巢功能情況。

1資料與方法

一般資料

選取2005年1月至2009年8月，南京市婦幼保健院婦瘤科收治的26例年輕宮頸癌患者為研究組，均予行手術(shù)治療，術(shù)中同時(shí)行腹腔內(nèi)卵巢移位術(shù)。26例患者均為絕經(jīng)前，年齡25～44歲，平均歲，其中30歲及以下者5例，31～40歲19例，41～44歲2例。26例患者中18例已婚并有子女，4例未婚未育，4例已婚未育。所有患者均經(jīng)宮頸活檢或陰道鏡下活檢病理確診為宮頸癌，經(jīng)2位副主任以上職稱的醫(yī)師共同檢查，按FIGO臨床分期：Ⅰb1期12例，Ⅰb2期6例，Ⅱa期4例，Ⅱb期4例。病理類型鱗狀細(xì)胞癌24例，腺癌1例，鱗癌伴原位腺癌1例。另選我院同期年輕的早期宮頸癌患者30例，行宮頸癌根治術(shù)或全子宮切除術(shù)，術(shù)中原位保留卵巢，術(shù)后未行放療、化療等任何治療，納入對(duì)照組。對(duì)照組年齡27～45歲，平均歲，25例已婚并有子女，1例未婚未育，4例已婚未育，臨床分期：CINⅢ級(jí)或?qū)m頸原位癌20例，宮頸浸潤癌Ⅰa1期4例，Ⅰa2期1例，Ⅰb1期5例。研究組和對(duì)照組年齡比較，術(shù)前女性性激素卵巢刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平比較差異無顯著性意義()。

治療方法

研究組全部患者均行廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)加卵巢移位術(shù)，25例開腹手術(shù)，1例腹腔鏡下手術(shù)，術(shù)中同時(shí)行陰道延長術(shù)16例。26例患者中左側(cè)卵巢移位9例，右側(cè)卵巢移位3例，雙側(cè)卵巢移位14例。對(duì)照組行廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)5例，僅行廣泛子宮切除術(shù)2例，行筋膜外全子宮切除術(shù)23例，術(shù)中一側(cè)卵巢保留4例，雙側(cè)卵巢保留26例。

輔助治療：研究組術(shù)前行新輔助化療12例，其中靜脈化療11例，療程1～2個(gè)，動(dòng)脈插管介入化療(子宮及髂內(nèi)動(dòng)脈灌注栓塞)1例，2個(gè)療程;術(shù)后鞏固靜脈化療8例，1～4個(gè)療程。靜脈化療方案為BVP(順鉑或奧沙利鉑或奈達(dá)鉑+長春瑞濱+博來霉素)或PP(順鉑+紫杉醇)，介入化療方案為卡鉑+博來霉素。26例患者中有15例術(shù)后因淋巴結(jié)陽性、組織分化差、脈管浸潤或術(shù)前病灶直徑4cm等高危因素而行輔助放療，其中行體外照射放療14例，體外照射加陰道后裝放療1例，累積量40～50Gy。

卵巢移位手術(shù)方式

術(shù)中仔細(xì)檢查子宮和卵巢大小形態(tài)，估計(jì)有條件保留卵巢者，選擇單側(cè)或雙側(cè)保留卵巢楔形切除小部分送快速冰凍切片檢查，繼之鉗斷保留側(cè)卵巢固有韌帶和輸卵管峽部，沿卵巢血管走向游離卵巢動(dòng)靜脈10～12cm，用紗布包裹該側(cè)卵巢暫存，隨即行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及廣泛子宮切除術(shù)，如快速病理檢查報(bào)告為正常卵巢則作卵巢移位術(shù)。繼續(xù)游離卵巢動(dòng)靜脈至蒂部長約15cm，于輸卵管上放置鈦夾4～6枚，再將游離卵巢向外上方旋轉(zhuǎn)，沿結(jié)腸側(cè)溝上行穿過腸系膜間隙，用7號(hào)絲線將卵巢固定在同側(cè)的側(cè)腹膜上肝下緣或脾下緣水平(腋前線、臍上5cm水平)，查卵巢血管無扭轉(zhuǎn)和成角，縫閉沿途空隙防止內(nèi)疝。

術(shù)后隨訪

術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，1年以上每6個(gè)月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括詳細(xì)詢問患者有無不適癥狀，尤其是有無潮熱、盜汗、煩躁等圍絕經(jīng)期癥狀，性生活情況如何等，并行婦科檢查，了解陰道黏膜及分泌物情況，婦科彩色B超檢查了解盆腔情況以及移位卵巢位置、大小等，并于術(shù)后第3、6、12個(gè)月用化學(xué)發(fā)光法測定患者血清性激素水平，包括FSH、LH、E2。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)軟件使用Stata(StataCorp,CollegeStation,Texas)，計(jì)數(shù)資料采用修正χ2檢驗(yàn)、確切概率法。

2結(jié)果

患者隨訪情況及卵巢功能狀況

研究組26例患者平均隨訪個(gè)月(6～60個(gè)月)，5例(%)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀，主要為潮熱、盜汗、易激動(dòng)和失眠，多在術(shù)后2～6個(gè)月出現(xiàn)，并同時(shí)伴有陰道干澀、分泌物少、性生活困難。5例患者血清FSH水平均升高(40IU·L-1)，平均值為IU·L-1，其中4例患者血清E2水平下降(20pg·ml-1)，1例正常(53pg·ml-1)，平均值為pg·ml-1。對(duì)照組平均隨訪個(gè)月，有1例患者45歲，隨訪8個(gè)月后出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀伴性生活稍困難，血清FSH、E2值異常。其余患者無圍絕經(jīng)期癥狀，性生活正常，血清FSH、E2值正常，彩色B超檢查顯示卵巢形態(tài)與血供均正常。研究組%(21/26)患者保留了卵巢功能，對(duì)照組%(29/30)患者保留了卵巢功能，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=，)。

單側(cè)及雙側(cè)卵巢移位術(shù)與圍絕經(jīng)期癥狀的關(guān)系

研究組26例患者中行單側(cè)卵巢移位術(shù)12例，平均隨訪個(gè)月，3例(%)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀;雙側(cè)卵巢移位術(shù)14例，平均隨訪個(gè)月，2例(%)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀。單側(cè)卵巢移位術(shù)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀比率高于雙側(cè)，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=，)。進(jìn)一步比較研究組患者中左側(cè)卵巢移位術(shù)9例，平均隨訪個(gè)月，有2例(%)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀;右側(cè)卵巢移位術(shù)3例，平均隨訪35個(gè)月，有1例(%)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀。左右側(cè)卵巢移位術(shù)患者的圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=，)。

移位卵巢位置與圍絕經(jīng)期癥狀的關(guān)系

本研究組手術(shù)要求將卵巢固定在同側(cè)的側(cè)腹膜上肝下緣或脾下緣水平(腋前線、臍上5cm水平)，但由于手術(shù)時(shí)具體情況有差異，各個(gè)患者卵巢移位的位置有差異。隨訪中有23例患者測定了移位卵巢的位置，位于臍上3cm水平以上者16例，無一例出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀;移位卵巢位置位于臍上3cm水平以下者7例，有4例(4/7)(均為術(shù)后放療患者)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀?；颊咭莆宦殉参恢梦挥谀毶?cm以上者和位于臍上3cm以下者圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率比較，差異有顯著性意義(P=，)。

術(shù)后輔助放療與圍絕經(jīng)期癥狀的關(guān)系

研究組有15例患者術(shù)后行輔助放療，平均隨訪個(gè)月，其中5例(%)于術(shù)后2～6個(gè)月出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀、性生活困難并伴血清FSH異常，4例E2異常;未行輔助放療的患者11例，平均隨訪個(gè)月，無一例出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀(0/11)。對(duì)照組有1例(1/30)患者出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀(患者45歲)。卵巢移位術(shù)后行輔助放療和未行輔助放療的患者圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率比較，差異有顯著性意義(P=，)，而卵巢移位術(shù)后未行輔助放療的患者和對(duì)照組原位保留卵巢的患者圍絕經(jīng)期癥狀的發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義()。

輔助放療和移位卵巢位置的關(guān)系

15例行輔助放療的患者中14例測量了移位卵巢的位置，位于臍上3cm水平以下的4例患者均出現(xiàn)了圍絕經(jīng)期癥狀，而位于臍上3cm水平以上的10例患者無一例(0/10)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀。術(shù)后行輔助放療患者移位卵巢位置位于臍上3cm以上者和位于臍上3cm以下者比較,差異有顯著性意義(P=，)。

保留卵巢的并發(fā)癥及患者生存率

研究組無移位卵巢囊腫發(fā)生，無腫瘤轉(zhuǎn)移卵巢復(fù)發(fā)。26例患者中盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)2例(%)，時(shí)間分別為術(shù)后22個(gè)月及26個(gè)月，現(xiàn)均已死亡。其余24例患者隨訪至今良好，生存率%。對(duì)照組卵巢原位保留患者無腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，有1例患者術(shù)后19個(gè)月發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢良性囊腫，再次手術(shù)行左側(cè)附件切除術(shù)，對(duì)照組生存率為100%。研究組和對(duì)照組保留卵巢的并發(fā)癥及患者生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義()。

3討論

宮頸癌患者卵巢移位的必要性和可行性

絕經(jīng)前的宮頸癌患者在實(shí)施宮頸癌根治術(shù)中，如果同時(shí)手術(shù)切除雙側(cè)卵巢，不僅會(huì)使患者由于卵巢功能的過早喪失出現(xiàn)不同程度的潮熱、多汗、性欲低下等人工絕經(jīng)癥狀，而且由于內(nèi)分泌失調(diào)將導(dǎo)致心血管疾患及骨質(zhì)疏松等一系列問題的發(fā)生。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步宮頸癌的治愈率逐漸提高，患者的平均壽命延長，要提高年輕宮頸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，保留卵巢是十分必要的。由于手術(shù)后部分患者行放射治療損害了卵巢功能，因此，對(duì)年輕宮頸癌患者徹底治療的同時(shí)行卵巢移位術(shù)以保留卵巢功能，成為近年來國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。

由于宮頸癌是非激素依賴性腫瘤，卵巢激素的產(chǎn)生不會(huì)對(duì)疾病的病程產(chǎn)生不利的影響[34]，故保留卵巢不會(huì)促進(jìn)腫瘤生長。而且宮頸的淋巴引流方向主要是髂淋巴結(jié)和宮頸旁淋巴結(jié)，宮頸癌局部擴(kuò)散也是以向?qū)m體和陰道為主，因此，宮頸癌極少發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移[3，5]。Sutton等報(bào)道鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率為%(4/770)，腺癌的卵巢轉(zhuǎn)移率為%(2/121)。陳瑞蓮等報(bào)道福建省莆田學(xué)院附屬醫(yī)院10年來對(duì)189例宮頸癌患者行廣泛根治術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告均無卵巢轉(zhuǎn)移。Pahisa等認(rèn)為在宮頸癌的早期行卵巢保存和移植是安全的，不論是鱗狀細(xì)胞癌或是腺癌。本研究組26例年輕宮頸癌患者施行卵巢移位手術(shù)，有2例術(shù)后盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)，最終死亡，但無移位卵巢轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，卵巢移位患者生存率%，和對(duì)照組原位保留卵巢患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義()，說明保留卵巢并行移位術(shù)是安全的。

保留卵巢的術(shù)式選擇

保留卵巢的方法多種多樣，有卵巢原位保留、卵巢移位、卵巢移植、卵巢埋藏和卵巢皮質(zhì)移植。對(duì)術(shù)后不需輔助治療的患者行卵巢原位保留，如本研究中對(duì)照組術(shù)后平均隨訪個(gè)月，%(29/30)患者保留了卵巢功能。但對(duì)于術(shù)后可能要行放射治療的患者則需將卵巢移至放射野之外，以避免放療的損害。卵巢移位術(shù)是目前最常用的方法，可將卵巢移位于同側(cè)乳房下、側(cè)腹上部皮下或結(jié)腸旁溝，目前普遍推崇移位于腹腔內(nèi)。張繼琴等術(shù)后6個(gè)月行性激素的測定，比較移位于腹膜外與腹腔內(nèi)兩種移位術(shù)均較好地保留了卵巢功能，但并發(fā)癥的發(fā)生率差異有非常顯著性[10]。本研究組是將卵巢移位至腹腔內(nèi)，固定于側(cè)腹膜上肝下緣或脾下緣水平(腋前線)，該術(shù)式手術(shù)操作簡單、損傷小、并發(fā)癥少，除位置不同外，其卵巢周圍環(huán)境與原來相似，排卵時(shí)的卵泡液可由腹腔內(nèi)吸收，故不會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀。本組26例患者隨訪中未發(fā)現(xiàn)因卵巢移位造成嚴(yán)重并發(fā)癥，亦無患者出現(xiàn)移位卵巢囊腫。

移位卵巢功能的評(píng)定

本研究組26例卵巢移位的患者%保留了卵巢功能，和對(duì)照組原位保留卵巢比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=，)，說明卵巢移位可保持卵巢的同等功能。Chambers等[11]比較了卵巢腹部外側(cè)移位和保持在原位的卵巢功能，結(jié)果兩組的圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率無明顯差異，本研究結(jié)果與之一致。

宮頸癌術(shù)中移位的卵巢功能存留與卵巢術(shù)后有無接受放療照射及患者年齡、照射劑量關(guān)系密切。有研究者[12]認(rèn)為，卵巢受到放療照射后卵母細(xì)胞失去活力和卵泡萎縮;年輕的患者有

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