藥品零售連鎖企業(yè)管理表格

附件2：哈四川紡省綿抵陽市艇開辦姐藥品魚零售說(連能鎖）需企業(yè)

撒驗收蹲申請味表忠企業(yè)訓名稱薦：糾隸屬苦部門蛾（簽晃章）綱：喬企業(yè)項法定隔代表屢人：載企業(yè)奶負責窩人：遼準予糕行政窮許可商決定供書嬸綿食寺藥許桃字〔繞劉〕綱第擊映災號迎受理淋通知宗書編迅號：順聯(lián)系忠人：始聯(lián)系彼塊：傾通訊灘地址版：頓者：衡申請統(tǒng)日期旦：裂年姻月胞日幣四川贈省綿宅陽食好品藥棗品監(jiān)總督管蘿理局刃制藥品零售（連鎖）企業(yè)驗收申請表填表說明池企業(yè)省基本膠情況津表回企業(yè)煉名稱們注冊脾地址差連鎖共類型及屬地治狀態(tài)岔加盟畫、直屋營燈城市文、鄉(xiāng)李鎮(zhèn)邪隸屬屯部門獵倉庫敢地址患經(jīng)濟飲性質(zhì)荒經(jīng)營貝方式丹石法定享代表北人饑職稱身藥品狐經(jīng)凝營年玉限遵企業(yè)受負責脊人福職稱競藥品沈經(jīng)此營年命限飛質(zhì)量包負責木人向職稱膚藥品桃經(jīng)濾營年管限命門店位質(zhì)量油負責悄人銹職稱香藥品康經(jīng)績營年果限惕駐店包藥師之職稱比藥品軟經(jīng)刷營年湊限北經(jīng)營伏類別柴處方局藥倆甲類添非冷處方冤藥授乙類兵非栗處方側藥旨經(jīng)圾營督范虜圍慌從業(yè)億人員牲數(shù)拖總人掩數(shù)騰其興中澤藥煩學路技積術枯人避員垂執(zhí)業(yè)泡藥師難主任轎藥師緣副主口任藥扔師繁主管緊藥師壁藥笛師份藥疼士孝其瓦它爸營業(yè)東場所冊情況祥營業(yè)校場所銜面積聞（恐m贊2射）偷營業(yè)職用主候要設多施設崖備豐建筑碗面積罷營業(yè)姨面積次其它口面積千倉儲案情況俊倉庫逝總面刪積（榆m2判）窮其中橫倉儲優(yōu)主要幣設施擺設備將常溫醫(yī)庫役陰涼喝庫殖冷庫明驗收億養(yǎng)護川室面培積及屬主要武設施壞設備企業(yè)人員情況明細表含申辦璃企業(yè)克名稱曾：升填表支時間盈：央年孕月檢日紹崗位扔職務處姓名隱性別匙年齡工身份叉證號參學歷餡專業(yè)艦技術孩職稱聲執(zhí)業(yè)受資格危健康釀狀況歸聯(lián)系謊賣企業(yè)快法人份企業(yè)浮負責種人蠢質(zhì)量比負責管人仍門店求負責讀人桌駐店著藥師蚊營業(yè)蝴員注：1、身份證、技術職稱證、執(zhí)業(yè)資格證件（指上崗證、技能鑒定證書、執(zhí)業(yè)藥師證）必須出示原件及復印件。2、人員情況證件復印件附于本表后。3、直接接觸藥品和從事藥品經(jīng)營的人員必須出示三個月內(nèi)的縣級醫(yī)療機構的健康體檢表原件。電設備階設施賺目錄勝申辦巨企業(yè)會名稱麻：鋪填表貪時間狀：禿年猴月驢日鉗序號隔設備商編號非名稱見型察號斷單位余數(shù)量襖購置概時間甘啟用蔥時間朵用途腳使用松維護家人擁已籌置建企鞋業(yè)應等提交黑資料蓄清單說注：添1劍、提央交資皆料的希情況魔由提邪交人叮在駝“案提交總”肥欄內(nèi)晶打亞“葛√水”薄或罵“浴×倒”戰(zhàn)，受職理人俘在項“饅受理泛情況虛”積欄內(nèi)下按受堅理情斧況打擊“扮√俊”犁或謙“條×較”膠；詳2漂、所奉提供筋原件南當場抄審驗冠后退們還，寫不留嫩存；償3洲、頁普碼編晚制由根受理正人待醫(yī)資料射收帆齊調(diào)后按伯資料咽總順擴序編陳制。迅提交那材料魔真實回性申舞明詳四川漁省綿故陽食厘品藥菊品監(jiān)具督管侵理局陶：藍我鄭淹重申選明：掃我向暢你伏局提杯出辦近理《殼藥品時經(jīng)營軋許可僚證》蠅現(xiàn)怪場驗池收申濫請所難提交夾的所暮有材昌料，吹內(nèi)容雙完全政真實單，絕刷無虛宮假，毫今后鋸，若肆因我似提交熱的材準料及能相關懇文件啊不真增實所楚引起質(zhì)的法表律后內(nèi)果及藍