2023神經(jīng)介入-股動脈入路并發(fā)癥的管理（全文）

2023神經(jīng)介入-股動脈入路并發(fā)癥的管理（全文）概述穿刺點并發(fā)癥是導(dǎo)致患病率和死亡率上升的重要原因，而且增加了動脈造影后的住院時間。血管并發(fā)癥包括出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈屢及繼發(fā)于血管夾層、血栓形成或閉合裝置故障的急性肢體缺血。有很多患者因素和醫(yī)源性因素都會增加發(fā)生這些并發(fā)癥的風險。由于介入科醫(yī)師經(jīng)常面臨這些并發(fā)癥，因此恰當?shù)剡x擇患者、細致研讀手術(shù)前影像及選擇合理的手術(shù)入路技術(shù)都能幫助減少這類問題發(fā)生。術(shù)前患者評估患者的評估和選擇對減少穿刺點并發(fā)癥很重要。在經(jīng)皮血管介入開始之前,介入醫(yī)師應(yīng)當徹底詢問病史和進行體格檢查，詳細了解患者提到的癥狀，因為這些癥狀可能會提示存在外周血管病（peripheralvasculardisease,PVD）和血管手術(shù)史。外周血管病的癥狀包括跛行、靜息痛和遠端缺血性組織缺失。由于外周血管病經(jīng)常是無癥狀的，故檢查雙側(cè)股動脈、胴動脈、脛骨后動脈和足背動脈搏動同等重要，注意脈搏是否缺失、減弱或正常（通常0、1或2個或2個以上\動脈上皮膚有切口的，提示之前做過血管介入，包括動脈旁路移植和內(nèi)膜切除。此外，股動脈聽診聽及雜音時，提示存在狹窄。徹底的體格檢查不僅能檢出外周血管病，提高動脈入路的精準性，而且為術(shù)后檢查建立了重要的基線信息。如果股動脈搏動消失或減弱，很可能是腹主動脈、器動脈閉塞性疾病，提示需要進行術(shù)前影像學(xué)檢查汝口CT掃描或磁共振（magneticresonance,MR）血管造影。影像檢查結(jié)果可能導(dǎo)致選擇不同的穿刺點（對側(cè)股動脈、肱動脈或樓動脈入腎功能減退的患者，采用多普勒超聲檢查可能有益。如果股動脈搏動正常，但遠端搏動減弱或缺失，很可能是股動脈-胴動脈疾病。盡管這不是股動脈入路的禁忌證但是在手術(shù)前獲得踝-肱指數(shù)和（或）進一步進行影像學(xué)檢查建立恰當?shù)幕€信息是很重要的。遺憾的是，并非所有穿刺點并發(fā)癥的危險因素都能得到控制。這些因素包括高齡（病變迂曲的血管）、身材矮?。ㄑ芗毿女性（血管細小\糖尿?。ú∽兊难茆}化）、肥胖（增加血管至皮膚表面的距離）和出血素質(zhì)（止血效果差）。對于這些高?；颊呷后w，需要考慮傳統(tǒng)動脈造影以外的其他方法。（一）入路技術(shù)股動脈入路是常規(guī)的入路，肱動脈入路常用于腹主動脈、器動脈閉塞性疾病的患者。使用股動脈入路的主要優(yōu)勢是血管腔較大（因此降低了血栓性并發(fā)癥），導(dǎo)管容易導(dǎo)入至主動脈弓各個分支，以及股動脈就在股骨頭正上方。第三個特征很重要,因為它提供了一個可以固定的結(jié)構(gòu)，在股骨頭上可以壓迫被穿刺的股動脈而止血。股總動脈的位置位于股骨頭正上方，這使得其成為很理想的穿刺點。這一穿刺點往往比理想的預(yù)期更高，可以很簡單地通過觸診腹股溝皮膚褶痕而被發(fā)現(xiàn)。觸及搏動后，應(yīng)該透視顯示股骨頭。麻醉覆蓋股骨頭下緣的皮膚及圍繞股動脈的深部組織。微穿刺針（21G穿刺針，CookInc.,Bloomington,IN）以45。角進入股總動脈前壁,穿刺成功后,將0.014in導(dǎo)絲通過穿刺針進入器動脈系統(tǒng)。通過透視，若導(dǎo)絲位于腰椎左側(cè)并呈搏動性，則確定為動脈入路（導(dǎo)絲若在腰椎右側(cè)，提示可能是靜脈入路\然后將穿刺針換成微穿刺鞘，它允許最大尺寸為標準0.035in的導(dǎo)絲系統(tǒng)通過。保證進入股骨頭正上方的股總動脈的備選技術(shù)是使用術(shù)中多普勒超聲檢查。這種方法可以辨別股總動脈分叉部，確保穿刺點恰好位于其上方。就預(yù)防并發(fā)癥而言，動脈穿刺的精準性無論怎么強調(diào)都不為過。穿刺進入骼外動脈有出血風險，因為這時無法對著股骨頭壓迫止血。穿刺進入近端股深或股淺動脈，由于同樣的原因也會有出血風險，而且如果動脈直徑較小的話，血栓的發(fā)生率較高。在具備這些影像技術(shù)和微穿刺針的條件下，筆者更傾向于選擇這些技術(shù)而不采用雙壁穿刺法。雙壁穿刺法對于有明顯動脈粥樣硬化斑塊的患者可能的確是有用的，尤其是當病變累及要被穿刺的動脈前壁時，但對于抗凝患者或可能接受溶栓治療的患者不太適合。（二）動脈造影術(shù)后操作結(jié)束后，筆者推薦經(jīng)穿刺鞘進行器動脈造影來評估穿刺血管是否存在夾層（尤其是血管細小或插入導(dǎo)管進入主動脈遇到困難時）、血栓形成、動脈粥樣硬化及確定穿刺點準確的血管造影位置。同側(cè)斜位觀有助于顯示股總動脈分叉的位置（如右前斜位30。觀察右側(cè)股總動脈分叉\辨認這一部位的夾層和（或）血栓性并發(fā)癥是避免術(shù)后肢體缺血和任何治療延誤的關(guān)鍵。此外，嚴重的血管病變提示最好通過人工壓迫的方法止血而不是應(yīng)用閉合裝置。筆者的經(jīng)驗表明在嚴重病變的血管，閉合裝置往往釋放得都不好。并發(fā)癥的管理與任何手術(shù)一樣，對并發(fā)癥的迅速認識和治療對降低手術(shù)致殘率和死亡率極其重要。穿刺點的并發(fā)癥可以是出血性的，也可以是缺血性的，可導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心源性并發(fā)癥和肢體缺血或截肢?？沙霈F(xiàn)在術(shù)后即刻或延遲出現(xiàn)（術(shù)后數(shù)小時到幾天X（一）出血/血腫.診斷動脈穿刺點止血不充分可導(dǎo)致動脈出血和隨后的血腫形成。盡管診斷通常根據(jù)體檢做出，但是高位動脈穿刺點出血（如骼外動脈）可以逆行發(fā)展至后腹膜腔，直到患者發(fā)生失血性低血壓時才被發(fā)覺。在這種情況下，腹部和盆腔CT檢查可以明確診斷。.治療當意識到動脈穿刺點出血時，直接壓迫止血經(jīng)?？梢宰嘈?。同時治療系統(tǒng)性低血壓和手術(shù)操作后凝血功能障礙也很重要。如果出血未被覺察，穿刺點上方的血腫形成將會導(dǎo)致止血不充分和進一步出血，可能需要手術(shù)干預(yù)，有些也會導(dǎo)致假性動脈瘤形成。治療血腫的關(guān)鍵是評估其對周圍結(jié)構(gòu)的壓迫。被壓迫的結(jié)構(gòu)包括內(nèi)側(cè)的股靜脈（導(dǎo)致深靜脈血栓/水腫\外側(cè)的股神經(jīng)（導(dǎo)致感覺和運動缺失）和其上方的皮膚（可以發(fā)生壞死）。這些結(jié)構(gòu)中任何部分受到明顯壓迫均提示需要手術(shù)清除血腫。動脈穿刺點的開放式修復(fù)經(jīng)常要求在全身麻醉下進行，能使患者感覺舒適,同時必要時可對遠、近端血管進行控制。血腫清除后經(jīng)常可以暴露動脈壁上的小撕裂口，可以直接修復(fù)。而對于嚴重動脈粥樣硬化的血管常需進行局部內(nèi)膜切除和補片血管成形術(shù)。如果皮膚沒有壞死，可進行引流并縫合筋膜和皮膚。但對于廣泛皮膚壞死的患者，需要擴創(chuàng)和使用真空輔助封閉敷料。（二）假性動脈瘤.診斷明顯的血腫形成，血腫內(nèi)形成腔隙，并由動脈穿刺點向其內(nèi)主動供血就會導(dǎo)致假性動脈瘤。連接腔隙與動脈穿刺點的區(qū)域成為動脈瘤頸。如果在動脈穿刺點上有血腫，血腫內(nèi)聞及收縮期雜音，就應(yīng)意識到存在假性動脈瘤。一般情況下，如果有明顯血腫，無論是否有雜音，均需要對這一區(qū)域進行動脈多普勒超聲檢查，確診是否有假性動脈瘤。動脈多普勒超聲檢查能準確確定腔隙大小（相對假性動脈瘤的大小，血腫本身會更大些）及瘤頸的長度和寬度。.治療假性動脈瘤的自然史取決于其大小。一般情況下，小于1~3cm的假性動脈瘤經(jīng)常會有自發(fā)性血栓形成，不需要進一步治療。相反，大于1~3cm的假性動脈瘤可能會增大和破裂，因此建議治療。很多假性動脈瘤可以通過無創(chuàng)的方式得到治療?？梢栽诙嗥绽粘曇龑?dǎo)下注射凝血酶原誘導(dǎo)假性動脈瘤內(nèi)血栓形成。報道顯示成功率在69%~100%。這一方法的禁忌證是瘤頸基底較寬（有潛在動脈血栓形成的風險）和伴隨動靜脈屢（有靜脈血栓栓塞風險\對表現(xiàn)為瘤頸基底較寬或動靜脈屢者，治療包括多普勒超聲引導(dǎo)下壓迫瘤頸誘發(fā)血栓形成。這個技術(shù)有點痛苦，因為它要求壓迫90分鐘，患者會感到疼痛。很多文獻報道成功率在27%~100%。在大型假性動脈瘤無法用無創(chuàng)方法治療時，需要開放手術(shù)修復(fù)。與手術(shù)處理出血和血腫相似，手術(shù)包括簡單的穿刺點閉合或補片血管成形術(shù)。處理最棘手的并發(fā)癥是感染性假性動脈瘤。必須手術(shù)清創(chuàng)動脈，并采用與股總動脈尺寸相當?shù)撵o脈自體移植（如近端大隱靜脈）o（三）動靜脈瘦.診斷動脈穿刺后形成的動靜脈屢表現(xiàn)為穿刺點（通常是股總動脈）與鄰近靜脈（通常股總靜脈直接參與或通過分支參與，如大隱靜脈）的直接相通。因為與假性動脈瘤相關(guān)，動靜脈屢通常是在用多普勒超聲對覆蓋在穿刺點上的血腫進行評估時被偶然發(fā)現(xiàn)并診斷的。在體格檢查時，聞及穿刺點連續(xù)性雜音就提示存在動靜脈屢；而假性動脈瘤則相反，雜音局限于心臟收縮期。如果在穿刺點聞及任何雜音，應(yīng)該使用多普勒超聲來評估動靜脈瘦形成的可能。.治療因為很多動靜脈瘦表現(xiàn)為穿刺動脈與靜脈間的微小連接，很多不需要治療就發(fā)性愈合。而那些不能自愈的動靜脈屢，很多是無癥狀的,因此，通常臨床觀察就足夠了。很少情況下動靜脈屢會持續(xù)存在、擴大和出現(xiàn)癥狀。癥狀通常表現(xiàn)為同側(cè)肢體水腫，動脈盜血和高排血量性心力衰竭很少見。癥狀性動靜脈瘦需要治療。如果動靜脈瘦是急性的（2周內(nèi)），超聲引導(dǎo)下壓迫可能會有效。當動靜脈屢是慢性時，可能需要開放手術(shù)修復(fù)。一般手術(shù)是控制動脈的遠、近端，切除屢并對累及的動脈和靜脈進行補片修補。血管內(nèi)治療同樣有效，包括用帶膜支架覆蓋動靜脈瘦的動脈部分。盡管這樣可以避免開放切口，但需要行對側(cè)動脈穿刺，可能會有相應(yīng)的并發(fā)癥。（四）急性肢體缺血.診斷動脈穿刺后同側(cè)肢體血流急劇減少導(dǎo)致肢體急性缺血。這通常是由于在小動脈中使用偏大的動脈鞘、動脈穿刺點血栓形成所導(dǎo)致的。動脈穿刺點或能動脈近端的破壞/夾層（股動脈穿刺病例），在術(shù)前可能被忽略的這一區(qū)域的動脈粥樣硬化，動脈閉合裝置失靈等因素也可造成急性動脈閉塞。盡管動脈痙攣可以造成暫時性/相對缺血，但需要排除其他原因,以免延誤治療，這是至關(guān)重要的。動脈穿刺最可怕的并發(fā)癥是急性肢體缺血，盡管少見，但它可以導(dǎo)致骨筋膜室綜合征和被截肢。急性肢體缺血的標志是5P:疼痛（pain）、無脈（pulselessness\冰冷（poikilothermia\感覺異常（paresthesias\麻痹（paralysis）。當意識到急性肢體缺血、有神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)時（感覺和運動缺失），必須急診進行血管重建。.治療 當意識到急性肢體缺血時，應(yīng)當立即靜脈注射肝素抗凝，除非有其他藥物和手術(shù)禁忌情況，這有助于防止閉塞血管的遠、近端血栓形成。隨后進行動脈造影充分評估閉塞程度，并詳細了解動脈情況。如果時間允許（如無肢體運動和感覺變化），可以先做頭頸部CT血管成像，如果懷疑有局部異常情況（如僅動脈穿刺點血栓形成），進行動脈多普勒超聲成像可能有幫助。但在情況更緊急的病例，患者應(yīng)該立即被送入手術(shù)室進行動脈造影，同時進行血管重建。血管重建可以采用血管內(nèi)或開放手術(shù)兩者中的任何一種。在股動脈穿刺和動脈缺血病例，筆者通常通過對側(cè)腹股溝穿刺進行動脈造影，顯示主動脈、骼動脈和股動脈系統(tǒng)。從這一入路，骼血管夾層可以用支架處理。盡管血栓可以用機械溶栓治療，但是這一方式在新鮮的動脈穿刺點內(nèi)及其周圍一般是禁