2023年ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜策略（全文）

2023年ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜策略（全文）在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）需要機(jī)械通氣的患者通常會(huì)面臨約束制動(dòng)、氣管插管、穿刺等情況，易致患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而造成血糖升高、心動(dòng)過(guò)速、代謝增加、耗氧量增加，干擾疾病診斷，也會(huì)降低治療依從性。因此，臨床應(yīng)將鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療作為ICU患者的常規(guī)治療，以減輕疼痛和不適感，提高患者治療依從性。康迅網(wǎng)有幸邀請(qǐng)到解放軍總醫(yī)院肖坤教授就ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜策略進(jìn)行分享，以供臨床參考。一、機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的的和意義一、機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的的和意義.消除或減輕患者疼痛不適感，減少各種應(yīng)激刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。.減輕器官應(yīng)激負(fù)荷，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。.改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少消除患者在ICU的記憶。.減輕消除患者焦慮/澹妄等，防止患者無(wú)意識(shí)的行為干擾治療。二、機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的理念堅(jiān)持在以"患者為中心"的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛理念——eCASH指導(dǎo)下開(kāi)展相關(guān)工作。在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持以目標(biāo)為導(dǎo)向的淺鎮(zhèn)靜策略。e—早期C——舒適化A——使用鎮(zhèn)痛S——最小化鎮(zhèn)靜H——最大化人文關(guān)懷誤區(qū).對(duì)"淺鎮(zhèn)靜"或"給予最小化鎮(zhèn)靜藥物治療"理念存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。.接受淺鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣患者，出現(xiàn)嚴(yán)重不舒適感受的患者比例增加，澹妄發(fā)生率升高，甚至?xí)黾踊颊咦孕邪喂艿娘L(fēng)險(xiǎn)。三、機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的原則.恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜應(yīng)以充分的鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)。.鎮(zhèn)靜計(jì)劃的實(shí)施應(yīng)個(gè)體化。.可靠的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)是恰當(dāng)鎮(zhèn)靜的重要保證。、機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的治療策略.實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜之前嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的基本生命體征，制定最佳的個(gè)體化治療方案。.藥物聯(lián)合使用，通過(guò)不同機(jī)制和不同的給藥方式，使治療作用相加或協(xié)同，不良反應(yīng)降低。01、KANGXUNWANG鎮(zhèn)痛1疼痛的評(píng)估與檢測(cè)（1）推薦ICU常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（2）疼痛評(píng)估方法的選擇。?建議可自主表達(dá)的患者應(yīng)用數(shù)字疼痛評(píng)分表（圖1）。I■—I-I■-I-I-I~~I~~I―I~~I~~I0 12 3 4567S9 10不痛 痛.但可忍受 毒瘠■忍圖1數(shù)字疼痛評(píng)分表?接受機(jī)械通氣且能自主表達(dá)的患者，數(shù)字疼痛評(píng)分表具有較好的疼痛評(píng)價(jià)能力。?對(duì)于不能表達(dá)，但具有軀體運(yùn)動(dòng)、行為能力可觀察的患者，行為疼痛量表（表1）和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（表2）對(duì)疼痛評(píng)價(jià)具有較高的可信性和一致性。表1行為疼痛量表項(xiàng)目1234面部表情放松部分緊張完全緊張扭曲匚上肢運(yùn)動(dòng)無(wú)活動(dòng)部分彎曲手指、上肢完全彎曲完全回縮通氣依從性（插管）完全能耐受嗆咳，大部分時(shí)間能耐受對(duì)抗呼吸機(jī)不能控制通氣 —發(fā)聲（非插管）無(wú)疼痛相關(guān)發(fā)聲呻吟W3次/min且每次持續(xù)時(shí)間w3s呻吟＞3次/min或每次持續(xù)時(shí)間＞3s咆哮或使用;哦“哎呦”等言語(yǔ)抱怨或屏住呼吸表2重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表觀察指標(biāo)描述評(píng)分未觀察肌肉緊張自然、放松0面部表情表現(xiàn)出皺眉、眉毛放低、眼眶緊繃和提肌收縮緊張1以上所有面部變化加上眼瞼輕度閉合扮怪相2不動(dòng)（并不代表不存在疼痛）無(wú)體動(dòng)0身體運(yùn)動(dòng)緩慢、謹(jǐn)慎的運(yùn)動(dòng)，碰觸或撫摸疼痛部位，通過(guò)運(yùn)動(dòng)尋求關(guān)注保護(hù)性體動(dòng)1拉拽管道，試圖坐起來(lái)，運(yùn)動(dòng)肢體/猛烈擺動(dòng)，不遵從指揮令，攻擊工作人員煩亂不安2肌肉緊張（通過(guò)對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)不作抵抗放松0|被動(dòng)的彎曲和對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)動(dòng)作抵抗緊張和肌肉僵硬1伸展來(lái)評(píng)估）對(duì)被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)動(dòng)作劇烈抵抗，無(wú)法將其完成非常緊張和僵硬2對(duì)呼吸機(jī)的順應(yīng)性無(wú)警報(bào)發(fā)生，舒適的接受機(jī)械通氣耐受呼吸機(jī)或機(jī)械通氣0警報(bào)自動(dòng)停止咳嗽但是耐受1|不同步：機(jī)械通氣阻斷，頻繁報(bào)警對(duì)抗呼閑卡吸機(jī)2或發(fā)聲（拔管后的患者）用正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲0嘆息、呻吟嘆息、呻吟1喊叫、啜泣喊叫、啜泣2|總分0-8注：總分23分提示疼痛2鎮(zhèn)痛藥物的選擇阿片類藥物一一臨床常用鎮(zhèn)痛藥ICU非神經(jīng)性疼痛患者，建議首選阿片類鎮(zhèn)痛藥物（表3）。表3常用阿片類藥物何片類藥物起牧?xí)r間半衰期負(fù)荷槐維持劑量不良反應(yīng)芬太尼1-2min2-4h0.35-0.5pgkg0.7-10(kg*h)比嗎啡更少的低血壓.累積有肝損害嶼暗5*10mm37h27mg2*30mgh府用量。肝腎損亂有一定的組織股用放儲(chǔ)芬太月1-3nun370mm0.5-1.0pgkg0.02415電沒(méi)有肝腎腮.如果體直＞130%理想體I,at(>1nun>使用理想腌計(jì)算舒芬太后1-3mm784min左右O.2-O.5pgkgO.2-O.3pg(kg'h)劑量個(gè)體朝性較大，分布半蒯短，代謝體重錢期長(zhǎng),長(zhǎng)期使用可能增加機(jī)械通氣時(shí)間3鎮(zhèn)痛評(píng)估(1)鎮(zhèn)痛治療目的為減輕機(jī)體疼痛不適導(dǎo)致的過(guò)度代償性做功功耗，保護(hù)器官儲(chǔ)備功能。(2)密切監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛效果及呼吸循環(huán)功能，避免鎮(zhèn)痛不足或過(guò)度。(3)鎮(zhèn)痛評(píng)估及預(yù)期目標(biāo)：對(duì)于自主表達(dá)患者：數(shù)字疼痛評(píng)分目標(biāo)值＜4分；對(duì)于無(wú)法表達(dá)、運(yùn)動(dòng)功能良好、行為可觀察：行為疼痛量表，評(píng)分＜5分或重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表＜3分。02、KANGXUNWANG鎮(zhèn)靜1鎮(zhèn)靜程度(1)建議ICU患者根據(jù)器官功能狀態(tài)個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施個(gè)體化鎮(zhèn)靜策略。(2)器官功能相對(duì)穩(wěn)定、恢復(fù)期或保留患者自主活動(dòng)或肢體主動(dòng)康復(fù)的患者，建議給予淺鎮(zhèn)靜，可減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。(3)對(duì)于疾病急性應(yīng)激期器官功能不穩(wěn)定的患者(急性呼吸窘迫綜合征早期鎮(zhèn)靜、肌松、肺復(fù)張甚至俯臥位通氣；機(jī)械通氣嚴(yán)重人機(jī)不協(xié)調(diào)；嚴(yán)重顱腦損傷；癲癇持續(xù)狀態(tài))，宜給予較深鎮(zhèn)靜保護(hù)器官功能。2鎮(zhèn)靜藥物選擇推薦意見(jiàn)：建議在危重、機(jī)械通氣的成人鎮(zhèn)靜時(shí)，首先考慮使用丙泊酚或右美托咪定，而非苯二氮草類藥物（條件性推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。?丙泊酚1/S.右美托咪定3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)顯示二者中沒(méi)有表現(xiàn)出拔管時(shí)間的差異。其中一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（PRODEX）顯示，在鎮(zhèn)靜停止后48h的單一時(shí)間點(diǎn)，右美托咪定譴妄發(fā)生率降低，患者可更有效地溝通，心動(dòng)過(guò)緩或低血壓兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但深鎮(zhèn)靜（有或沒(méi)有神經(jīng)肌肉阻滯）時(shí)，右美托咪定可能不是優(yōu)選的單一鎮(zhèn)靜劑。指南專家成員判定兩組理想和后果是平衡的，因此這兩種藥物都可以選用。五、機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥及處理1.澹妄澹妄是鎮(zhèn)靜藥物最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，預(yù)防和糾正各種可能導(dǎo)致腦組織灌注損害的因素，丙泊酚或右美托咪定可有效減少ICU澹妄發(fā)生。2.ICU獲得性肌無(wú)力苯二氮草類藥物和神經(jīng)-肌肉阻滯劑是導(dǎo)致ICU獲得性肌無(wú)力的重要因素，阿片類止痛藥物和短期使用肌肉松弛劑、早期肌肉康復(fù)訓(xùn)練及營(yíng)養(yǎng)支持等有助于肌無(wú)力的預(yù)防及恢復(fù)。III對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量或交感興奮性升高的患者，苯二氮草類藥物、丙泊酚，以及右美托咪定均可導(dǎo)致低血壓。因此，需要根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整藥物，并適當(dāng)進(jìn)行液體復(fù)蘇，必要時(shí)給予血管活性藥物。.呼吸