醫(yī)學(xué)交流課件：凝血全貌及纖溶分析的利器-TEG血栓彈力圖檢測(cè)

凝血全貌及纖溶分析的利器——TEG血栓彈力圖檢測(cè)血液凝固——復(fù)雜的過(guò)程出血血栓個(gè)體化的凝血管理平衡3手術(shù)設(shè)備–LVADs,CPB,ECMO*創(chuàng)傷藥物支架飛機(jī)–DVT吸煙PlavixisatrademarkofBristol-MyersSquibb/SanofiPharmaceuticalsPartnership.*LVADs:左室輔助裝置CPB：體外循環(huán)ECMO：體外膜肺氧和治療DVT：深靜脈血栓破壞平衡出血血栓傳統(tǒng)凝血檢測(cè)TEG?

分析我們?nèi)绾瘟私饣颊吣獱顟B(tài)傳統(tǒng)凝血檢測(cè)的局限性不包含血小板的功能檢測(cè)(血凝塊強(qiáng)度的80%)不包含纖維蛋白原的功能檢測(cè)傳統(tǒng)凝血檢測(cè)的局限性

血漿檢測(cè)1傳統(tǒng)凝血檢測(cè)的局限性

僅反映凝血全程的某個(gè)階段PT/INRPTT出血時(shí)間D-dimerFDPPLT計(jì)數(shù)

凝血全貌傳統(tǒng)凝血檢測(cè)不能體現(xiàn)凝血全貌，僅僅反映凝血過(guò)程的一個(gè)階段2啟動(dòng)血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)血樣需要處理(如離心樣本等)檢測(cè)時(shí)間不一治療已經(jīng)實(shí)施，結(jié)果可能才出來(lái)傳統(tǒng)凝血檢測(cè)的局限性

耗時(shí)長(zhǎng)3104傳統(tǒng)凝血檢測(cè)的局限性

不能預(yù)測(cè)臨床結(jié)果“aPTT和INR-PT，纖維蛋白原濃度檢測(cè)以及一系列其它常規(guī)凝血檢測(cè)已經(jīng)表明對(duì)于出血沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值（50%）傳統(tǒng)凝血檢測(cè)的局限性

不能檢測(cè)患者的高凝狀態(tài)5DVTPE肝素濃度AT活性易栓癥：生理性抗凝物質(zhì)蛋白S和蛋白C活性檢測(cè)纖溶：纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）D-Dimer檢測(cè)血小板：數(shù)量和功能APTT、糾正試驗(yàn)PT-INRTTFIB血管性：束臂試驗(yàn)vWF活性凝血因子活性：FVIII、Xa等HIT:4T’S評(píng)分表血小板PF4抗體凝血全貌：血栓彈力圖

TEG肝素、LMH、磺達(dá)肝葵鈉利伐沙班達(dá)比加群、比伐盧定t-PATEG?5000血栓彈力圖儀原理杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為10秒鐘杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運(yùn)動(dòng)就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度系統(tǒng)將檢測(cè)到信息進(jìn)行分析TEG能檢測(cè)血液凝固的不同階段14血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解時(shí)間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)TEG參數(shù):R（反應(yīng)時(shí)間）R反應(yīng)時(shí)間是一段從血液被放置于TEG分析儀，到開(kāi)始形成纖維蛋白的潛伏時(shí)間。表現(xiàn)了凝血酶等凝血因子充分激活形成纖維蛋白所需的時(shí)間。血樣置入TEG樣品杯開(kāi)始，到第一塊纖維蛋白凝塊形成（描記圖幅度達(dá)2mm）所需的時(shí)間（min）。R值延長(zhǎng)：使用抗凝劑，凝血因子缺乏R值縮短：血液呈高凝狀態(tài)TEG參數(shù):

K值和Angle()值（血塊形成速率）

K值從R時(shí)間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20mm所需的時(shí)間反映纖維蛋白和血小板在凝血塊開(kāi)始形成時(shí)的相互作用，即血凝塊形成的速率。K值的長(zhǎng)短受纖維蛋白原水平高低的影響，抗凝劑可延長(zhǎng)K值

角

纖維蛋白和血小板在血凝塊開(kāi)始形成時(shí)的相互作用描記圖最大曲線(xiàn)弧度的切線(xiàn)與水平線(xiàn)的夾角，角與K值都是反映血凝塊聚合的速率。當(dāng)凝血處于重度低凝狀態(tài)時(shí)，血塊幅度達(dá)不到20mm，此時(shí)K值無(wú)法確定。因此，角比K值更有價(jià)值。影響角的因素與K值相同（見(jiàn)上）。TEG參數(shù):MA（最大血塊強(qiáng)度）MA值MA：最大振幅，是纖維蛋白和血小板通過(guò)GPIIb/IIIa受體結(jié)合，表現(xiàn)了纖維/血小板血凝塊的最大強(qiáng)度。由于GPIIb/IIIa位點(diǎn)是血小板與血小板之間以及血小板與纖維蛋白之間的結(jié)合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制劑(Reopro)可使MA顯示為線(xiàn)性。MA主要受纖維蛋白原及血小板兩個(gè)因素的影響，其中血小板的作用（約占80%）要比纖維蛋白原（約占20%）大，血小板質(zhì)量或數(shù)量的異常都會(huì)影響到MA值MA減小：出血，血液稀釋?zhuān)蜃酉?，血小板減少或疾病造成的凝血因子缺乏MA增大：動(dòng)靜脈血栓，高凝狀態(tài)TEG參數(shù)：LY30與EPL值（纖溶指標(biāo)）LY30最大振幅后30分鐘的振幅衰減率。這表現(xiàn)了血液溶解若LY30＞7.5%，提示纖溶亢進(jìn)EPL值MA值確定后，30min內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比（%），作用同LY30。參考范圍：0%～15%高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MALY30>7.5%EPL>15%N/AR凝血時(shí)間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPL功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解TEG?高嶺土檢測(cè)反映了血液凝固的不同階段TEG主要參數(shù)及意義參數(shù)名稱(chēng)意義R凝血激活時(shí)間凝血因子功能K/α角血塊形成速率主要反應(yīng)纖維蛋白原含量MA最大血塊強(qiáng)度（可用不同誘導(dǎo)劑）主要反應(yīng)血小板功能LY3030分鐘血塊強(qiáng)度減少速率纖溶系統(tǒng)指標(biāo)EPL30分鐘血塊溶解百分比21TEG圖形介紹R顯著延長(zhǎng)（血友病患者）MA增大（原發(fā)性血小板增多癥患者）繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)APTT顯著延長(zhǎng)，狼瘡抗凝物陽(yáng)性，有無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)？TEG提示凝血狀態(tài)正常TEG結(jié)果和傳統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果不一致凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)均正常，但患者為什么出血？血小板無(wú)力癥：TEG提示血小板功能低下TEG結(jié)果和傳統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果不一致基線(xiàn)檢測(cè)—確定凝血狀態(tài)后續(xù)檢測(cè)—評(píng)估治療效果TEG應(yīng)用策略檢測(cè)低血小板功能檢測(cè)正常血小板功能治療血小板基線(xiàn)rFVIIa治療后TEG檢測(cè)--FVII因子治療HendriksHGDetal.BloodCoagulFibrinol2002;13:30930目前TEG實(shí)驗(yàn)種類(lèi)和主要用途種類(lèi)主要作用普通檢測(cè)快速TEG檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評(píng)估血栓發(fā)生幾率，預(yù)防血栓發(fā)生肝素酶對(duì)比檢測(cè)1.評(píng)估肝素、低分子肝素以及類(lèi)肝素藥物療效2.評(píng)估是否肝素抵抗或過(guò)量血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效2.評(píng)估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估科學(xué)指導(dǎo)成分輸血，優(yōu)化輸血方案“血荒”將長(zhǎng)期存在，節(jié)約用血需“精益求精”全國(guó)外科手術(shù)量年增長(zhǎng)量13%，但獻(xiàn)血量增長(zhǎng)為7%；節(jié)約用血?jiǎng)菰诒匦小?2TEG指導(dǎo)患者圍手術(shù)期血制品的使用Case110歲男孩，預(yù)行扁桃體和腺樣體切除手術(shù)術(shù)前檢查：PTT48.5s（延長(zhǎng)），請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診，完善檢查診斷：XII因子缺乏（22%，正常為50%-150%），輕度IX因子缺乏（55%，正常為60%-140%），輕度XI因子缺乏（61%，正常為75%-135%）處理：準(zhǔn)備洗滌劑處理的血漿，如果手術(shù)有出血，則進(jìn)行輸注麻醉后行TEG檢查：僅R時(shí)間輕度延長(zhǎng)手術(shù)很順利，未輸血漿EvanG.Pivalizzaetal.JournalofClinicalAnesthesia15:366–370TEG指導(dǎo)患者圍手術(shù)期血制品的使用Case263歲老年男性，穩(wěn)定性心絞痛和肝硬化，準(zhǔn)備行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)血液學(xué)分析確診：存在血友病和纖維蛋白原異常血癥，而PT正常（13.7s），纖維蛋白原水平正常（240mg/dL），aPTT延長(zhǎng)（68.5s），TT延長(zhǎng)（38.6s）,PLT100000/mm-3之前處方過(guò)VIII因子和冷沉淀。TEG：R值延長(zhǎng)，K時(shí)間延長(zhǎng)，angle角變小，MA減低輸入VIII因子后，TEG顯示纖維蛋白形成延遲和異常的血小板功能EvanG.Pivalizzaetal.JournalofClinicalAnesthesia15:366–370TEG指導(dǎo)患者圍手術(shù)期血制品的使用輸入冷沉淀后，TEG顯示正常之后手術(shù)順利進(jìn)行，無(wú)事件發(fā)生Case2EvanG.Pivalizzaetal.JournalofClinicalAnesthesia15:366–370Mayo中心的TEG經(jīng)驗(yàn)丹佛醫(yī)學(xué)中心的外傷輸血算法38TEG指導(dǎo)Harris醫(yī)院節(jié)約用血輸注血液制品花費(fèi)比較:30位患者不使用TEG?指導(dǎo)輸血與30位患者使用TEG檢測(cè)指導(dǎo)輸血比較表(數(shù)據(jù)來(lái)源于HarrisMethodistHospital).總費(fèi)用減少58%分析出血原因，指導(dǎo)成分輸血TEG檢測(cè)可以分析患者手術(shù)后出血原因考慮vWF因子疾病考慮抗血小板藥物作用考慮活動(dòng)性出血ByProf.JiTEG正常但伴出血癥狀血凝塊功能是好的，但由于血小板-內(nèi)皮間的粘附性差，造成血凝塊不能粘附到受損的血管位置。DDAVP（釋放vWF因子）FFP/冷沉淀（含vWF因子）手術(shù)后出血原因判斷臨床干預(yù)措施普通MACK不能顯示血小板ADP/AA通路被抑制情況行血小板圖檢測(cè)抗血小板治療的影響停用/減量抗血小板藥物排除了vWF因子缺乏和抗血小板藥物的影響，最后應(yīng)該考慮是由于手術(shù)原因造成出血手術(shù)探查否否TEG檢測(cè)---評(píng)估二次手術(shù)幾率ISBTScienceSeries(2007)2,159–167n=35n=235其他：TEG低凝血TEG正常圖形，但持續(xù)有輸血的需求（考慮為血管原因的出血）再次手術(shù)34例均證實(shí)了確是血管原因的出血根據(jù)TEG的輸血策略給予血制品，將TEG圖形糾正為正常圖形，能夠達(dá)到成功止血（外科原因引起的出血除外）。診斷纖溶亢進(jìn)原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的診斷繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的診斷43原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，凝血病出血治療：氨基己酸（及其他藥物）TEG?Test#144原發(fā)性纖溶亢進(jìn)改善，出血減慢TEG?Test#2白色

Test#1綠色

Test#245凝血病出血停止TEG?Test#3WhiteTest#1GreenTest#2RedTest#346原發(fā)性纖溶亢進(jìn)案例一

TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因

術(shù)前檢測(cè)TEG：顯示凝血狀態(tài)正常術(shù)中監(jiān)測(cè)TEG：R時(shí)間、K時(shí)間延長(zhǎng)、α角減小、MA正常，提示患者處于低凝狀態(tài)47AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81原發(fā)性纖溶亢進(jìn)案例一

TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因術(shù)后30min監(jiān)測(cè)TEG：提示纖溶亢進(jìn)48后續(xù)給予傳統(tǒng)凝血檢測(cè)，除D-二聚體升高外，其它凝血指標(biāo)無(wú)異常。給予抗纖溶治療AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81原發(fā)性纖溶亢進(jìn)案例一

TEG快速準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因3h后監(jiān)測(cè)TEG：提示患者仍處于低凝狀態(tài)，但纖溶恢復(fù)正常495h后，TEG恢復(fù)正常AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81原發(fā)性纖溶亢進(jìn)案例二車(chē)禍傷后持續(xù)性胸腹部出血的患者，進(jìn)入急診ICU前給予700ml的晶體液，入院后立即給予TEG檢測(cè)，進(jìn)入急診后12min內(nèi)出結(jié)果50原發(fā)性纖溶亢進(jìn)ISBTScienceSeries(2007)2,159–167原發(fā)性纖溶亢進(jìn)案例二給予2g氨甲環(huán)酸后，同時(shí)給予輸血,再次行TEG51ISBTScienceSeries(2007)2,159–167凝血功能恢復(fù)正常原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的診斷繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的診斷52彌漫性血管內(nèi)凝血

DisseminatedIntravascularCoagulationISTH/SSC2001年公布DIC定義為：DIC是指不同病因?qū)е戮植繐p害而出現(xiàn)以血管內(nèi)凝血為特征的一種獲得性綜合征，它既可由微血管體系受損導(dǎo)致，又可導(dǎo)致微血管體系損傷，嚴(yán)重?fù)p傷可導(dǎo)致多器官功能衰竭。對(duì)DIC的新認(rèn)識(shí)：強(qiáng)調(diào)DIC不是一個(gè)病，而是一種非局限的，獲得性的綜合征；強(qiáng)調(diào)微循環(huán)在DIC發(fā)生中的地位；DIC為危重疾病的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié)，終末損害多為器官功能衰竭；纖溶并非DIC的必要條件，因?yàn)镈IC的纖溶屬繼發(fā)性，早期多無(wú)纖溶現(xiàn)象。ThrombHaemost2001;86:1327-30原發(fā)性纖溶亢進(jìn)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)區(qū)別54TEG在不同類(lèi)型的DIC下的不同的表現(xiàn)哪個(gè)指標(biāo)檢測(cè)纖溶的程度？DIC高凝期：如果僅僅是高凝，是什么表現(xiàn)？如果是高凝+纖溶55如果病人出現(xiàn)這種圖形，毫無(wú)疑問(wèn)，它是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)說(shuō)明這個(gè)患者，目前不存在顯著的纖溶亢進(jìn)，即便D-二聚體，F(xiàn)DP可能升高TEG在不同類(lèi)型的DIC下的不同的表現(xiàn)DIC的低凝期（凝血成份的消耗）如果是單純表現(xiàn)為低凝如果是低凝同時(shí)伴有顯著的纖溶亢進(jìn)561.目前不存在顯著的纖溶亢進(jìn)，2.需補(bǔ)充相應(yīng)的凝血成份，并適當(dāng)給予小劑量肝素1.存在顯著的纖溶亢進(jìn)，可謹(jǐn)慎抗纖溶，但需要密切監(jiān)測(cè)病情變化；給予適當(dāng)?shù)男┝扛嗡?.可能需補(bǔ)充相應(yīng)的凝血成份案例一31歲女性，160cm，70kg；葡萄球菌心內(nèi)膜炎，擬再次二尖瓣置換術(shù)入院；術(shù)后10天，關(guān)節(jié)痛，肌痛，發(fā)熱，白細(xì)胞升高下肢遠(yuǎn)端出現(xiàn)瘀斑PT27S，PTT51S,INR=4.27；血肌酐2.3mg/dL腹部B超顯示脾臟膿腫，擬行部分脾切除術(shù)行TEG檢測(cè)57ArchIranianMed2007;10(3):404–408感染低凝出血腎功能衰竭案例一部分脾切除術(shù)后，同時(shí)給予抗生素治療給予TEG檢測(cè)：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)58案例一給予肝素500U/h后，血肌酐由3.3mg/dL降至0.8mg/dL。再次行TEG檢測(cè)單純高凝無(wú)纖溶加大肝素的使用1000U/h，加用阿司匹林80mg/d59案例一第二天行TEG凝血功能恢復(fù)正常6061目前TEG實(shí)驗(yàn)種類(lèi)和主要用途種類(lèi)主要作用普通檢測(cè)快速TEG檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評(píng)估血栓發(fā)生幾率，預(yù)防血栓發(fā)生肝素酶對(duì)比檢測(cè)1.評(píng)估肝素、低分子肝素以及類(lèi)肝素藥物療效2.評(píng)估是否肝素抵抗或過(guò)量血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效2.評(píng)估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估TEG肝素酶對(duì)比檢測(cè)---

監(jiān)測(cè)肝素治療效果

肝素酶杯測(cè)試——檢測(cè)患者血樣是否存在肝素殘留63綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)R時(shí)間KH=K

提示血樣本中沒(méi)有肝素存在R時(shí)間KH<K

提示血樣本中有肝素存在臨床病例--抗凝劑殘留患者：男，70歲診斷：腦梗塞治療：肝素鈉1.25萬(wàn)iu1次/日癥狀：消化道出血普通檢測(cè)肝素酶檢測(cè)案例一6.3臨床病例--抗凝劑殘留4月2日10：30患者出現(xiàn)氣管插管出血，檢測(cè)APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525mg。基本正常？為什么還在出血？是否需要申請(qǐng)輸血？案例二臨床病例--抗凝劑殘留案例二行TEG檢測(cè)臨床病例--抗凝劑殘留案例二患者明顯是一位體內(nèi)有肝素殘留的患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)患者病史，均否認(rèn)肝素和低分子肝素的使用病史行肝素酶杯檢測(cè)和普通杯檢測(cè)臨床病例--抗凝劑殘留案例二仔細(xì)詢(xún)問(wèn)臨床操作史封管時(shí)使用了肝素雖然患者沒(méi)有明確的肝素/低分子肝素使用病史，醫(yī)生仍然給予了20mg的魚(yú)精蛋白患者的出血停止，使用后TEG恢復(fù)正常69目前TEG實(shí)驗(yàn)種類(lèi)和主要用途種類(lèi)主要作用普通檢測(cè)快速TEG檢測(cè)1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導(dǎo)成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評(píng)估血栓發(fā)生幾率，預(yù)防血栓發(fā)生肝素酶對(duì)比檢測(cè)1.評(píng)估肝素、低分子肝素以及類(lèi)肝素藥物療效2.評(píng)估是否肝素抵抗或過(guò)量血小板圖檢測(cè)1.測(cè)定單獨(dú)或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效2.評(píng)估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估TEG指導(dǎo)介入患者出血及血栓風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷（波立維/泰嘉）反應(yīng)具有個(gè)體差異性血栓出血544位患者對(duì)氯吡格雷的不同反應(yīng)性72TEG血小板圖檢測(cè)——判斷抗血小板藥物效果ADP(Adenosinediphosphate)–檢測(cè)ADP抑制劑氯吡格雷(波立維)普拉格雷(Effient?)替咯瑞洛AA(ArachidonicAcid)–檢測(cè)COX-1(環(huán)氧酶)抑制劑阿司匹林

Full(ADP&AA)ThrombinAADP/AAMAThrombinMAAMAADP/AAInhibitionMA(ADP/AA)35MA(A)10%Inhibition50%MA(Thrombin)60mm血小板總功能FinishedResetanimation急性心梗入院，PCI術(shù)后常規(guī)劑量?jī)陕?lián)血小板藥物，出院后三天再次發(fā)病，發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓。。二次入院時(shí)，加測(cè)血栓彈力圖發(fā)現(xiàn)ADP抑制劑低效，而阿司匹林抵抗?fàn)顟B(tài)無(wú)論ADP抑制率還是AA抑制率均<30%MAADP>47mm案例一、術(shù)后一周出現(xiàn)支架內(nèi)血栓指導(dǎo)外科手術(shù)術(shù)前停藥時(shí)間根據(jù)入院時(shí)ADP藥物檢測(cè)的MA值來(lái)預(yù)估手術(shù)時(shí)間目前2011年ACCF/AHA，推薦CABG術(shù)前停抗血小板藥物5天；2012年發(fā)表在美國(guó)“Circulation，Cardiovascularinterventions”雜志的文章，由美國(guó)sina中心，Gurbel醫(yī)生進(jìn)行的研究在CABG術(shù)前采用TEG指導(dǎo)停藥天數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)按照此種停藥方法，不會(huì)增加患者術(shù)后出血量。同時(shí)減少了患者等待手術(shù)的時(shí)間平均為2.7天，相比指南的5天減少了近50%。76CircCardiovascInterv2012;5;261-269;MAADP<35mm35mm<MAADP<50mmMAADP>50mm停藥5天以上停藥3-5天一天內(nèi)手術(shù)多個(gè)國(guó)際指南在凝血監(jiān)測(cè)、血制品管理、個(gè)體化抗血小板等多個(gè)領(lǐng)域強(qiáng)力推薦TEG應(yīng)用領(lǐng)域發(fā)表時(shí)間指南應(yīng)用建議1.血制品使用(續(xù))2010年嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南診斷和監(jiān)測(cè)失血程度

監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括INR、APTT、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)。不應(yīng)單獨(dú)以INR和APTT來(lái)指導(dǎo)止血治療。(1C)推薦應(yīng)用血栓彈力圖評(píng)估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(2C)出血和凝血病處理

如果出血明顯且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5一2.0g/L,應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C)

如果有可能,應(yīng)根據(jù)血栓彈力圖指導(dǎo)抗纖溶治療。一旦出血得到有效控制,應(yīng)停止使用抗纖溶藥物。(2C)2013年嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括PT、APTT、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)。(1C)推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測(cè)方法（血栓彈力圖）評(píng)估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1C)PT、APTT只能檢測(cè)凝血初級(jí)階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測(cè)正常而凝血功能可能異常與常規(guī)檢測(cè)相比，血栓彈力圖檢測(cè)時(shí)間縮短30-60分鐘；快速TEG檢測(cè)時(shí)間進(jìn)一步縮短血栓彈力圖能夠檢測(cè)凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測(cè)大輸血和血栓事件血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品的使用出血和凝血病處理出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5一2.0g/L,應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C)多個(gè)國(guó)際指南在凝血監(jiān)測(cè)、血制品管理、個(gè)體化抗血小板等多個(gè)領(lǐng)域強(qiáng)力推薦TEG應(yīng)用領(lǐng)域發(fā)表時(shí)間指南應(yīng)用建議2.凝血監(jiān)測(cè)2013年歐洲麻醉學(xué)會(huì)(ESA)“圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南”凝血管理血漿纖維蛋白原水平<1.5~2.0g/L或血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果為功能性纖維蛋白原不足時(shí)，都可以進(jìn)行纖維蛋白原替代治療（1C）。3.圍手術(shù)期出