內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)資料：腹部損傷

腹部損傷1．了解腹部損傷的分類、病因及臨床表現(xiàn)。2．熟悉腹部閉合性損傷的診斷步驟。3．掌握腹部閉合性損傷的急救，早期診斷和治療原則。4．掌握外傷性脾，肝和腸破裂的處理原則。5．了解損傷控制在腹部損傷中的應(yīng)用。第一節(jié)概述【閉合性損傷診斷步驟】有無(wú)內(nèi)臟損傷詳細(xì)了解受傷史重視觀察生命體征全面而有重點(diǎn)的體格檢查必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿淀粉酶升高提示胰損傷或胃穿孔，或腹膜后十二指腸損傷；血尿是損傷的重要標(biāo)志*有以下情況者應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷：①早期出現(xiàn)休克征象者，尤其是出血性休克；②有持續(xù)性甚至進(jìn)行性加重的腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③有明顯腹膜刺激征者；④有氣腹表現(xiàn)者；⑤腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；⑥有便血、嘔血或血尿者；⑦直腸指診發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者。腹部損傷病人如發(fā)現(xiàn)頑固性休克，盡管同時(shí)有其他部位的多發(fā)性損傷，但其原因一般都是腹部臟器損傷所致什么臟器受到了損傷首先考慮是哪一類臟器受損，然后考慮具體臟器和損傷程度單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷時(shí)，以腹腔內(nèi)出血為主要表現(xiàn)，腹膜炎體征不明顯。出血量多時(shí)，可有腹脹和移動(dòng)性濁音單純空腔臟器破裂以腹膜炎為主，尤其以上消化道破裂穿孔為嚴(yán)重；下消化道破裂，腹膜炎體征出現(xiàn)較遲，但感染較為嚴(yán)重以下各項(xiàng)對(duì)于確定哪一類臟器損傷有一定的價(jià)值惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷臟器排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿系統(tǒng)臟器損傷有膈面腹膜刺激表現(xiàn)(同側(cè)肩部牽涉痛)者，提示上腹臟器(肝或脾)損傷有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能有骨盆骨折者，提示有直腸、膀胱、尿道損傷的可能是否有多發(fā)性損傷多發(fā)性損傷可能有以下幾種情況：①腹內(nèi)某一臟器的多出破裂；②腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷；③除腹部損傷外，腹部以外的合并損傷；④腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器診斷有困難怎么辦診斷性腹腔穿刺：禁忌：嚴(yán)重腹脹、中晚期妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作腹腔灌洗X線檢查超聲CT/MRI進(jìn)行嚴(yán)密觀察剖腹探查術(shù)指征：①全身情況有惡化趨勢(shì)；②腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴(kuò)大；③腸鳴音減弱、消失或出現(xiàn)腹脹；④膈下游離氣體或移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；⑤積極抗休克而情況不見好轉(zhuǎn)甚至繼續(xù)惡化；⑥消化道出血；⑦腹穿有氣體、不凝血、膽汁或胃內(nèi)容物；⑧直腸指診有明顯觸痛【處理原則】對(duì)于已確診或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者的處理原則是做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備，力爭(zhēng)早期手術(shù)首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷，對(duì)最危急的病例，心肺復(fù)蘇是壓倒一切的任務(wù)，其中解除氣道梗阻是首要一環(huán)其次是迅速控制明顯的外出血、開放性氣胸或張力性氣胸盡快恢復(fù)循環(huán)血容量、控制休克和進(jìn)展迅速的顱腦外傷抗休克治療的同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)，防治休克是內(nèi)臟損傷治療中的重要環(huán)節(jié)已發(fā)生休克的內(nèi)出血傷者，力爭(zhēng)在收縮壓回升至90mmHg以上后進(jìn)行手術(shù)若在積極的抗休克治療下，仍未能糾正，提示腹腔內(nèi)進(jìn)行性大出血，則應(yīng)當(dāng)抗休克的同時(shí)，迅速手術(shù)空腔臟器穿破者，休克發(fā)生較晚，一般應(yīng)在糾正休克的前提下進(jìn)行手術(shù)少數(shù)發(fā)生感染性休克不易糾正者，抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療*剖腹探查術(shù)注意事項(xiàng)：切口選擇正中切口，不可通過擴(kuò)大傷口去探查腹腔切開腹膜時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)氣體逸出。然后根據(jù)腹腔內(nèi)積液性質(zhì)，初步判定損傷的臟器尋找損傷臟器的憑證：如血凝塊多的地方就是出血部位；大網(wǎng)膜移行方向和纖維蛋白沉積最多處常為空腔臟器破裂處損傷部位不能確定時(shí)，應(yīng)進(jìn)行有步驟的全面探查：原則上先探查肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器，同時(shí)探查膈肌、膽囊；接著從胃開始，探查十二指腸第一部、空腸、回腸、大腸及其腸系膜；然后探查盆腔臟器；再切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺；如有必要，最好切開后腹膜探查十二指腸第二、三、四段處理順序：對(duì)多臟器損傷，原則上先處理出血性損傷，后處理空腔臟器穿破性損傷；對(duì)于后者，先處理污染嚴(yán)重的損傷（如下消化道），后處理污染輕的損傷關(guān)腹前仔細(xì)清理腹腔，恢復(fù)臟器正常解剖關(guān)系根據(jù)情況放置腹腔引流管常見內(nèi)臟損傷的特征和處理脾損傷治療原則：保命第一，保脾第二保守治療指征：無(wú)休克；一過性休克；影像學(xué)提示脾裂傷比較局限；無(wú)其他臟器損傷手術(shù)治療適應(yīng)癥：觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血；發(fā)現(xiàn)其他臟器損傷脾修補(bǔ)術(shù)：Ⅰ、Ⅱ級(jí)脾破裂脾臟部分切除術(shù)：Ⅲ級(jí)脾破裂脾切除術(shù)：Ⅳ級(jí)脾破裂；病理性脾臟破裂；多發(fā)傷或腹內(nèi)其他臟器傷自體脾移植術(shù)肝損傷【處理】非手術(shù)治療：輕度的肝實(shí)質(zhì)裂傷；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定；經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷員；排外其他腹內(nèi)合并傷手術(shù)治療：經(jīng)補(bǔ)充血容量后，血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不能保持穩(wěn)定的傷員；需要大量輸血才能維持血壓者；有或懷疑需手術(shù)探查的其他腹內(nèi)合并傷手術(shù)方法：控制出血，盡快查明傷情：如阻斷入肝血流后，肝裂口仍有大量出血，說明肝靜脈或下腔靜脈有損傷清創(chuàng)縫合術(shù)：清除裂口內(nèi)的血塊，異物等，對(duì)出血點(diǎn)和膽管逐一結(jié)扎肝動(dòng)脈結(jié)扎：針對(duì)動(dòng)脈性出血肝切除:粉碎性肝破裂紗布填塞法：對(duì)裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血效果不滿意，又無(wú)條件進(jìn)行較大手術(shù)的病人，仍有一定價(jià)值（缺點(diǎn)：繼發(fā)感染和拔出紗布后再出血）肝損傷累及肝靜脈或下腔靜脈的處理：死亡率高達(dá)80%胰損傷【治療原則】：高度懷疑胰腺損傷，凡有明顯腹膜炎體征者，應(yīng)立即手術(shù)胃損傷【治療原則】：止血、清創(chuàng)、修補(bǔ)十二指腸損傷【治療原則】：手術(shù)為主【手術(shù)方法】：腸壁血腫：小血腫自行吸收漿膜切開血腫清除術(shù)：大血腫切開清除，漿肌層縫合單純修補(bǔ)術(shù)：裂口不大，邊緣整齊，血運(yùn)良好且無(wú)張力帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)：裂口較大，不能直接修補(bǔ)十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：十二指腸三、四段嚴(yán)重?fù)p傷不宜縫合修補(bǔ)時(shí)，可將該腸段切除，近端與空腸行端側(cè)吻合(或縫閉兩個(gè)斷端，做十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合）小腸損傷診斷要點(diǎn)：腹膜刺激征治療要點(diǎn)：手術(shù)手術(shù)方法：間斷橫行修補(bǔ)腸切除術(shù)指征：缺損過大或長(zhǎng)的縱行裂傷；多處破裂集中在一段腸管上；腸管嚴(yán)重挫傷，血運(yùn)障礙；腸壁內(nèi)或系膜緣大血腫；系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者結(jié)腸損傷對(duì)少數(shù)裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的病人可以考慮一期修補(bǔ)或一期切除吻合（右半結(jié)腸)大部分病人先采用結(jié)腸造瘺術(shù)或腸外置術(shù)對(duì)比較嚴(yán)重的損傷一期修復(fù)后，可加作近端結(jié)腸造瘺術(shù)直腸損傷【處理