重癥呼吸治療技術(shù)進(jìn)展課件

我要呼吸！呼吸治療起源1774年8月1日，JosephPriestley在加熱紅色的氧化汞時(shí)，得到了一種無色氣體——氧氣1922年AlvanBarach第一次將氧氣規(guī)范地應(yīng)用于細(xì)菌性肺炎的病人，開啟了氧療的先例醫(yī)學(xué)的呼吸治療起始于氧氣服務(wù)呼吸治療技術(shù)氧療濕化療法霧化吸入NO吸入療法高壓氧胸外按壓、人工呼吸呼吸機(jī)（有創(chuàng)，無創(chuàng)）呼吸治療新技術(shù)1.文丘里加溫加濕技術(shù)2.IPPB呼吸鍛煉技術(shù)3.氣囊漏氣試驗(yàn)4.氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)5.高頻通氣6.俯臥位通氣濕化不足危害纖毛活動(dòng)減弱或消失粘液腺損傷氣道上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞排痰困難及缺氧引發(fā)或加重肺部炎癥增加氣道阻力降低肺順應(yīng)性充分濕化濕化不足文丘里裝置文丘里效應(yīng)氧氣經(jīng)狹窄的孔道進(jìn)入面罩時(shí)，在噴射氣流的周圍產(chǎn)生負(fù)壓，攜帶一定量的空氣從開放的邊縫流入面罩。因輸送氧的孔道有一定口徑，以致從面罩邊縫進(jìn)入的空氣與氧混合后可保持固定的比例，調(diào)整面罩邊縫的大小可改變空氣與氧的比例，比例的大小決定吸入氣氧濃度的高低。文丘里加溫加濕裝置文丘里優(yōu)點(diǎn)由于噴射入面罩的氣體流速超過患者吸氣時(shí)的流速和潮氣量，所以它不受患者通氣量變化的影響，耗氧量亦少，吸氧濃度恒定，不受張口呼吸的影響。因高流速的氣體不斷沖洗面罩內(nèi)部，呼出氣中的CO2難以在面罩內(nèi)滯留，基本上無重復(fù)呼吸。高速氣流通過管道系統(tǒng)，減少了氣體熱量在管道內(nèi)流失。文丘里優(yōu)點(diǎn)文丘里雖也可提供40％以上的FiO2，但不如低FiO2時(shí)準(zhǔn)確可靠。低FiO2時(shí)面罩實(shí)際輸送的氧濃度與面罩刻度上的預(yù)計(jì)值僅相差1％－2％，而高FiO2時(shí)，實(shí)際氧濃度與預(yù)計(jì)氧濃度偏差可高達(dá)10％。文丘里面罩已廣泛用于臨床，尤其是在持續(xù)低濃度氧療時(shí)應(yīng)用更為普遍，其效果和可靠性均較肯定呼吸治療新技術(shù)1.文丘里加溫加濕技術(shù)2.

IPPB呼吸鍛煉技術(shù)3.氣囊漏氣試驗(yàn)4.氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)5.高頻通氣6.俯臥位通氣IPPBHigherFrequency（1—50Hz）氣管鏡、喉鏡直視可見氣道管腔變窄復(fù)張陷閉的肺泡(RM)改善通氣/血流（V/Q）比拔管后未發(fā)生UAO的患者PediatrPulmonol.氣管導(dǎo)管管徑過大、氣囊壓力過大等等……Cuffleaktest陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)高頻振蕩通氣：將連續(xù)流體變?yōu)橛纱罅啃鈭F(tuán)組成的特殊流體（水——沙）計(jì)算抽空氣囊前后各6次VTE的均值之差f約為6次/分，I：E=1:3—1:4，每次治療時(shí)間為15—20min沙丁胺醇（萬托林）MDI+Spacer400ug輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音DohnaC,RagetteR,TeschlerH,IPPB-assistedcoughinginneuromusculardisorders.IPPB適應(yīng)癥需改善肺部擴(kuò)張

需使用短期非侵襲性通氣支持治療的高碳酸血癥需施行氣霧藥物給藥治療

IPPB禁忌癥壓力性氣胸（Tensionpneumothorax）顱內(nèi)壓>15mmHg(ICP>15mmHg)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(Hemodynamicinstability)活動(dòng)性咳血(Activehemoptysis)食道—?dú)夤墀浌?Tracheoesophagealfistula)近期有接受食道手術(shù)(Recentesophagealsurgery)未治療的活動(dòng)性肺結(jié)核(Activeuntreatedtuberculosis)胸片證實(shí)有肺大皰者(Radiographicevidenceofblebs)IPPB的實(shí)施使用口含嘴或面罩防止漏氣（開始用鼻夾，熟練后可移除鼻夾）敏感度可設(shè)定在1—2cmH2O,起始?jí)毫υO(shè)定10—15cmH2O,根據(jù)監(jiān)測(cè)的肺容積調(diào)整壓力f約為6次/分，I：E=1:3—1:4，每次治療時(shí)間為15—20min以治療肺擴(kuò)張為目的時(shí)，則以容積型為宜，VT標(biāo)準(zhǔn)為10—15mL/kg或至少達(dá)到IC預(yù)測(cè)值的30%盡量鼓勵(lì)患者在治療中積極配合機(jī)器以達(dá)到最大吸氣容積IPPB療效結(jié)果判定改善吸氣或肺活量增加第一秒呼氣容積或尖峰流速增強(qiáng)咳嗽力與痰液清除胸腔X光影像改善改善呼吸音改善氧合作用患者主觀反應(yīng)有效Studiesontheroleofintermittentinspiratorypositivepressureoxygenbreathing(IPPB/I-O2)inthetreatmentofpulmonaryedemaConclusion

thistechnique（IPPB）canbeusedtoimproveclearanceofairwaysecretionsandthereforereducerespiratorymorbidity.

DohnaC,RagetteR,TeschlerH,IPPB-assistedcoughinginneuromusculardisorders.PediatrPulmonol.2006n;41(6):551-7呼吸治療新技術(shù)1.文丘里加溫加濕技術(shù)2.IPPB呼吸鍛煉技術(shù)3.氣囊漏氣試驗(yàn)4.氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)5.高頻通氣6.俯臥位通氣

拔管后上氣道阻塞（UAO）基本概念氣管插管導(dǎo)致UAO喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成發(fā)生原因在插管或拔管過程中操作不當(dāng)氣管導(dǎo)管管徑過大、氣囊壓力過大等等……拔管后上氣道阻塞（UAO）臨床癥狀輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭輔助檢查氣管鏡、喉鏡直視可見氣道管腔變窄ICU發(fā)生率3%—30%

IPPB呼吸鍛煉技術(shù)1922年AlvanBarach第一次將氧氣規(guī)范地應(yīng)用于細(xì)菌性肺炎的病人，開啟了氧療的先例血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(Hemodynamicinstability)高頻振蕩通氣：氣體不能到達(dá)氣道末端就要改變速度或方向IPPB呼吸鍛煉技術(shù)未治療的活動(dòng)性肺結(jié)核(Activeuntreatedtuberculosis)在2000年第五屆多倫多重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)研討會(huì)上，Gattinoni報(bào)告了在意大利和瑞士進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究結(jié)果。俯臥位通氣是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(proneposition，PP)進(jìn)行機(jī)械通氣?！m用于氧合障礙的病人調(diào)整偏流的流量和球囊閥的阻力來調(diào)節(jié)平均氣道壓，通過調(diào)節(jié)活塞運(yùn)動(dòng)的幅度和頻率調(diào)節(jié)振蕩頻率、幅度等等。增加第一秒呼氣容積或尖峰流速HigherFrequency（1—50Hz）絕對(duì)潮氣量<110ml嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭醫(yī)學(xué)的呼吸治療起始于氧氣服務(wù)拔管后未發(fā)生UAO的患者拔管后發(fā)生UAO的患者氣囊漏氣原理氣管導(dǎo)管氣囊大氣道氣管導(dǎo)管氣囊大氣道VTI=VTEVTI＞VTE肺部肺部呼吸機(jī)呼吸機(jī)氣囊漏氣試驗(yàn)操作充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣道內(nèi)分泌物選用A/C模式（VT10ml/kg、PEEP0cmH2O)在呼吸形式穩(wěn)定的情況下，連續(xù)記錄6次VTE抽空氣囊后，在呼吸形式穩(wěn)定的情況下，再連續(xù)記錄6次VTE記錄完畢后，回充氣囊計(jì)算抽空氣囊前后各6次VTE的均值之差Cuffleaktest陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)絕對(duì)潮氣量<110ml相對(duì)潮氣量<15%結(jié)論：陽性結(jié)果預(yù)計(jì)UAO或再插管具有較高的敏感性陰性結(jié)果不能排除UAO或再插管的可能性呼吸治療新技術(shù)1.文丘里加溫加濕技術(shù)2.IPPB呼吸鍛煉技術(shù)3.氣囊漏氣試驗(yàn)4.氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)5.高頻通氣6.俯臥位通氣支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)評(píng)價(jià)氣道的可逆性判斷病情判斷對(duì)藥物的敏感度預(yù)估治療的效果支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)注意事項(xiàng)：對(duì)吸入藥物過敏者禁忌測(cè)定前停用支氣管擴(kuò)張劑口服型12小時(shí)以上氣霧吸入4小時(shí)

支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)需施行氣霧藥物給藥治療氣管鏡、喉鏡直視可見氣道管腔變窄1974年Byran首先發(fā)現(xiàn)麻醉患者俯臥位可以改善氧合狀況。發(fā)病首次CT一周后CT兩周后CT低FiO2時(shí)面罩實(shí)際輸送的氧濃度與面罩刻度上的預(yù)計(jì)值僅相差1％－2％，而高FiO2時(shí)，實(shí)際氧濃度與預(yù)計(jì)氧濃度偏差可高達(dá)10％。伴隨著科技的發(fā)展，新型的治療技術(shù)在新環(huán)境下不斷的涌現(xiàn)我院2009年12月（甲型HINI流感期間）引進(jìn)1臺(tái)美國(guó)SensorMedics公司3100B型高頻振蕩呼吸機(jī)并用于臨床，成功救治多例甲型HINI流感呼吸衰竭患者，取得了良好的治療效果，調(diào)整偏流的流量和球囊閥的阻力來調(diào)節(jié)平均氣道壓，通過調(diào)節(jié)活塞運(yùn)動(dòng)的幅度和頻率調(diào)節(jié)振蕩頻率、幅度等等。增加第一秒呼氣容積或尖峰流速thistechnique（IPPB）canbeusedtoimproveclearanceofairwaysecretionsandthereforereducerespiratorymorbidity.醫(yī)學(xué)的呼吸治療起始于氧氣服務(wù)HigherFrequency（1—50Hz）降低肺組織過度牽張的發(fā)生率陰性結(jié)果不能排除UAO或再插管的可能性推薦使用封閉式吸引系統(tǒng)不同吸入方式的效果對(duì)比

氣霧吸入氣霧吸入+儲(chǔ)物罐支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)藥物沙丁胺醇（萬托林）MDI+Spacer400ugsvn2.5mg呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)計(jì)算Rra及其改善率改善率>10%即為陽性氣道阻力的計(jì)算Rra=（Ppeak—Pplat）/airFlow氣道擴(kuò)張性的評(píng)價(jià)Ppeak（cmH2O）Pplat（cmH2O）PEEPi（cmH2O）Rrs（cmH2O/L/s）0min37.220.010.734.415min29.418.05.422.8Rra=（Ppeak—Pplat）/airFlowRrs變異率=（Rrs0min—Rrs15min）/Rrs0min變異率為33.7%>10%，支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性呼吸治療新技術(shù)1.文丘里加溫加濕技術(shù)2.IPPB呼吸鍛煉技術(shù)3.氣囊漏氣試驗(yàn)4.氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)5.高頻通氣6.俯臥位通氣常規(guī)機(jī)械通氣的困惑

1、繼續(xù)提高呼吸機(jī)支持水平，尤其是PEEP水平，會(huì)不會(huì)使肺損傷的程度加劇？2、維持或降低呼吸機(jī)支持水平，通氣不足，患者的氧合又難以維持。3、患者在大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的維持下，自主觸發(fā)的呼吸仍然在30次/分以上，肌松藥是否應(yīng)用？應(yīng)用的時(shí)機(jī)？應(yīng)用的劑量及時(shí)間長(zhǎng)短？4、并發(fā)癥的出現(xiàn)。高頻通氣高頻振蕩通氣(HFOV)是20世紀(jì)80年代發(fā)展起來的一種新型機(jī)械通氣方式。但目前在國(guó)內(nèi)HFOV的應(yīng)用局限于新生兒及兒童，成人的應(yīng)用尚處于開始階段,缺乏相應(yīng)的臨床報(bào)道。我院2009年12月（甲型HINI流感期間）引進(jìn)1臺(tái)美國(guó)SensorMedics公司3100B型高頻振蕩呼吸機(jī)并用于臨床，成功救治多例甲型HINI流感呼吸衰竭患者，取得了良好的治療效果，什么是高頻通氣HigherFrequency（1—50Hz）Lowervolume(<deadspace)FDAdefined:>150bpmLowPaw1Hz=60bpm高頻振蕩通氣采用活塞（Piston）驅(qū)動(dòng)，結(jié)合彈性隔膜（Diaphragm）來產(chǎn)生振蕩調(diào)整偏流的流量和球囊閥的阻力來調(diào)節(jié)平均氣道壓，通過調(diào)節(jié)活塞運(yùn)動(dòng)的幅度和頻率調(diào)節(jié)振蕩頻率、幅度等等。增加第一秒呼氣容積或尖峰流速1974年Byran首先發(fā)現(xiàn)麻醉患者俯臥位可以改善氧合狀況。氣管鏡、喉鏡直視可見氣道管腔變窄（cmH2O/L/s）低FiO2時(shí)面罩實(shí)際輸送的氧濃度與面罩刻度上的預(yù)計(jì)值僅相差1％－2％，而高FiO2時(shí)，實(shí)際氧濃度與預(yù)計(jì)氧濃度偏差可高達(dá)10％。2006n;41(6):551-7嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭在ALI/ARDS早期，即使沒有嚴(yán)重的氧合障礙，也可以使用積極，有效的使用好各種治療技術(shù)，對(duì)于患者疾病的發(fā)生，發(fā)展，預(yù)后有著至關(guān)重要的作用但目前在國(guó)內(nèi)HFOV的應(yīng)用局限于新生兒及兒童，成人的應(yīng)用尚處于開始階段,缺乏相應(yīng)的臨床報(bào)道。HigherFrequency（1—50Hz）胸片證實(shí)有肺大皰者(Radiographicevidenceofblebs)拔管后未發(fā)生UAO的患者4、并發(fā)癥的出現(xiàn)。因高流速的氣體不斷沖洗面罩內(nèi)部，呼出氣中的CO2難以在面罩內(nèi)滯留，基本上無重復(fù)呼吸。高頻振蕩通氣的特殊流體形式常頻通氣：氣體能夠在一次送氣過程中到達(dá)氣道末端高頻振蕩通氣：氣體不能到達(dá)氣道末端就要改變速度或方向常頻通氣：連續(xù)的流體運(yùn)動(dòng)高頻振蕩通氣：將連續(xù)流體變?yōu)橛纱罅啃鈭F(tuán)組成的特殊流體（水——沙）小氣團(tuán)的持續(xù)振蕩——改善彌散、回流效應(yīng)……高頻作用維持肺泡的穩(wěn)定性復(fù)張陷閉的肺泡(RM)降低肺泡高容積傷的發(fā)生率降低高氣道峰壓的風(fēng)險(xiǎn)降低肺組織過度牽張的發(fā)生率改善通氣/血流（V/Q）比推薦使用封閉式吸引系統(tǒng)吸痰后需要肺膨脹操作高頻通氣時(shí)氣道吸引文獻(xiàn)報(bào)道呼吸治療新技術(shù)1.文丘里加溫加濕技術(shù)2.IPPB呼吸鍛煉技術(shù)3.氣囊漏氣試驗(yàn)4.氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)5.高頻通氣6.俯臥位通氣背景知識(shí)俯臥位通氣是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(proneposition，PP)進(jìn)行機(jī)械通氣。俯臥位通氣(PronePositionventilation,PPV)迄今已有60余年的歷史。1974年Byran首先發(fā)現(xiàn)麻醉患者俯臥位可以改善氧合狀況。1976年P(guān)iehl等首次報(bào)道了俯臥位通氣在呼吸衰竭患者中的療效。特別最近十多年來，對(duì)俯臥位時(shí)重力與肺血流分布的關(guān)系重新認(rèn)識(shí)，特別是在急性呼吸窘迫綜合癥研究中，俯臥位通氣才更加受到人們重視。俯臥位通氣在2000年第五屆多倫多重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)研討會(huì)上，Gattinoni報(bào)告了在意大利和瑞士進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究結(jié)果。將304例ARDS病人隨機(jī)分2組，分別在仰臥位和俯臥位接受標(biāo)準(zhǔn)治療，每天6小時(shí)，共10天。結(jié)果表明，俯臥位可顯著改善肺氧合，并有降低病死率的趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析顯示，病情最重和氧合最差的病人，獲益最大。俯臥位病人的并發(fā)癥如靜脈插管和氣管插管脫出等并不顯著增加。氣管鏡、喉鏡直視可見氣道管腔變窄不同吸入方式的效果對(duì)比俯臥位病人的并發(fā)癥如靜脈插管和氣管插管脫出等并不顯著增加。氣管導(dǎo)管管徑過大、氣囊壓力過大等等……Rra=（Ppeak—Pplat）/airFlow高速氣流通過管道系統(tǒng)，減少了氣體熱量在管道內(nèi)流失。1976年P(guān)iehl等首次報(bào)道了俯臥位通氣在呼吸衰竭患者中的療效。Lowervolume(<deadspace)食道—?dú)夤墀浌?Tracheoesophagealfistula)絕對(duì)潮氣量<110mlMDI+Spacer400ug氣管鏡、喉鏡直視可見氣道管腔變窄選用A/C模式（VT10ml/kg、PEEP0cmH2O)HigherFrequency（1—50Hz）2006n;41(6):551-7俯臥位通氣CT片對(duì)照發(fā)病首次CT一周后CT

兩周后CT俯臥位通氣應(yīng)用時(shí)機(jī)——適用于氧合障礙的病人無論任何原因的肺水腫，合理使用PEEP仍不能將FiO2降至60%以下在ALI/ARDS早期，即使沒有嚴(yán)重的氧合障礙，也可以使用總結(jié)伴隨著科技的發(fā)展，新型的治療技術(shù)在新環(huán)境下不斷的涌現(xiàn)積極，有效的使用好各種治療技術(shù)，對(duì)于患者疾病的發(fā)生，發(fā)展，預(yù)后有著至關(guān)重要的作用但是如何合理、高效地應(yīng)用好這些治療技術(shù)將是未來我們進(jìn)一步研究和探討的問題謝謝文丘里加溫加濕裝置文丘里優(yōu)點(diǎn)文丘里雖也可提供40％以上的FiO2，但不如低FiO2時(shí)準(zhǔn)確可靠。低FiO2時(shí)面罩實(shí)際輸送的氧濃度與面罩刻度上的預(yù)計(jì)值僅相差1％－2％，而高FiO2時(shí)，實(shí)際氧濃度與預(yù)計(jì)氧濃度偏差可