美國成人高血壓指南課件

美國成人高血壓指南（優(yōu)選）美國成人高血壓指南

最精簡的指南：全文14頁、45篇文獻、回答了3個問題、

9個推薦、一個流程圖。

最具有可操作性、可執(zhí)行性、實踐性最強的指南：除>60歲的老年患者，血壓控制目標＜140/90mmHg

回顧最多循證證據(jù)的指南：其證據(jù)均來自隨機對照研究

耗時最長的指南：JNC8距離JNC7發(fā)布10年JNC8具有“四最”之稱該指南制定專家組指出，與舊指南相比，新指南的證據(jù)級別更高。新指南的證據(jù)均來自于隨機對照研究，所有證據(jù)級別和推薦均根據(jù)它們對于人體健康的影響程度進行了評分。專家組指出，新指南旨在為高血壓人群建立一個相同的治療目標。不過，專家小組強調(diào)，盡管新指南提供了高血壓開始治療的時間點、治療用藥以及治療目標等。但是，指南并不能作為臨床決策的替代品，臨床醫(yī)生在具體治療時仍需考慮患者的個體差異。

解讀2014年“美國成人高血壓新指南”6個方面1、2014年美國成人高血壓指南（JNC8）推薦意見2、美國成人高血壓指南新舊對比3、2014年美國成人高血壓指南（JNC8）流程圖4、JNC8降壓治療方案的調(diào)整策略5、基于證據(jù)的降壓藥物劑量6、不同指南對成人高血壓降壓目標和起始藥物選擇的推薦

（一）

JNC8的“九個”推薦降壓治療方案的調(diào)整策略2014高血壓指南（JNC8）但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標值目前沒有充足的證據(jù)支持，30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標值也沒有證據(jù)支持。非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑（<60歲）、ACEI（非黑人）或ARB＜60歲的高血壓患者，降壓靶目標值收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg；對RCT的證據(jù)回顧聚焦在幾個特定問題，專家組認為這些問題“美國成人高血壓新指南”糖尿病或腎病患者目標血壓回顧最多循證證據(jù)的指南：其證據(jù)均來自隨機對照研究1次2、ACEI類藥物：對小于＜60歲者無論有沒有＜130/80mmHg。有最高優(yōu)先級別，屬當務(wù)之急的問題?；谧C據(jù)的降壓藥物劑量表JNC8具有“四最”之稱1、2014年美國成人高血壓指南（JNC8）推薦意見JNC8（2014高血壓指南）JNC8高血壓指南放寬降壓目標

----血壓治療目標值2014年美國高血壓指南（JNC8）推薦意見表（九條推薦）2014年美國高血壓指南（JNC8）推薦意見表（九條推薦）2014年美國高血壓指南（JNC8）推薦意見表（九條推薦）≥181次對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；對60歲以上老年人，血壓達到150/90mmHg即應(yīng)開始降壓治療。JNC8具有“四最”之稱三、高血壓治療起始用藥如何選？在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標值?！疽痪€用藥由五類減為四類】初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。指南推薦起始用藥包括：JNC8高血壓管理流程圖9個推薦、一個流程圖。降壓治療方案的調(diào)整策略3、ARB類藥物：基于文獻回顧和專家意見提出修改建議JNC8（2014高血壓指南）初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。推薦內(nèi)容推薦等級

推薦一在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）全90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標值。

強烈推薦——A級

推薦二在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標值。30～59歲，強烈推薦——A級18~29歲，專家意見——E級

推薦三在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標值。

專家意見——E級

推薦四在≥18歲的慢性腎臟病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值。

專家意見——E級

推薦五在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值。

專家意見——E級

推薦六對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。

中等推薦——B級

推薦七對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。

一般黑人：中等推薦——B級；黑人糖尿病患者：輕度推薦——C級

推薦八在≥18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。

中等推薦——B級

推薦九降壓治療主要目標是達到并維持目標血壓。如治療1個月仍未達目標血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達標。如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達標，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量?；颊卟荒芡瑫r應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達標，或者是須應(yīng)用超過3種藥物使血壓達標，可選擇其他類降壓藥。對經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達標的患者，或者是需要臨床會診的病情復雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓?？漆t(yī)生。

專家意見——E級

2014年美國高血壓指南（JNC8）推薦意見表（九條推薦）

（二）

JNC8與JNC7

新舊指南對比表主題

JNC7

JNC8（2014高血壓指南）方法1、由專家委員會進行非系統(tǒng)性文獻回顧，包括一系列研究設(shè)計2、推薦意見基于共識1、由專家小組在方法學團隊的支持下，確定要解決的關(guān)鍵問題和文獻回顧標準2、由方法學家進行最初的系統(tǒng)回顧，內(nèi)容限定為隨機對照試驗（RCT）3、接下來對RCT證據(jù)進行回顧分析，專家組根據(jù)標準草案擬定推薦意見定義明確了高血壓和高血壓前期沒有對高血壓和高血壓前期進行定義，但定義了藥物治療的界值治療目標對單純高血壓患者和有復雜合并癥（和CKD）的高血壓患者分別制定降壓目標對所有高血壓患者制定相似的降壓目標，除非是有證據(jù)支持對特定人群采用不同目標值生活方式推薦基于文獻回顧和專家意見提出修改建議基于生活方式工作組的循證推薦提出修改建議藥物治療1、推薦5類藥物用于起始治療，但是推薦噻嗪類利尿劑作為多數(shù)患者的起始治療藥物并沒有令人信服的證據(jù)2、對合并有強適應(yīng)癥的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高?；颊撸?，規(guī)定了特定類別的降壓藥物

3、給出了完整的口服降壓藥表格，包括藥物名稱和常規(guī)劑量范圍1、基于RCT證據(jù)推薦4類藥物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪類利尿劑）及其劑量2、基于相應(yīng)證據(jù)，對不同人種、合并CKD和糖尿病人群推薦特定類別的降壓藥物3、專家組采用預(yù)后試驗中的劑量制定出降壓藥物表格涉及領(lǐng)域基于文獻回顧和專家觀點解決了多個問題（血壓測量方法、患者評估、繼發(fā)性高血壓、治療依從性、難治性高血壓、特殊人群高血壓）對RCT的證據(jù)回顧聚焦在幾個特定問題，專家組認為這些問題有最高優(yōu)先級別，屬當務(wù)之急的問題。指南發(fā)表前的文獻回顧過程由美國國家高血壓教育計劃協(xié)作委員會（NHBPEP）聯(lián)合39個主要專業(yè)、公共和志愿組織及7家聯(lián)邦機構(gòu)共同完成由來自專業(yè)和公共組織以及聯(lián)邦機構(gòu)的專家完成

（三）

JNC8高血壓管理流程圖

一個流程圖JNC8推薦的一個管理流程圖

（四）降壓治療方案的調(diào)整策略在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標值。新舊指南對比表1-2次主要來幫助醫(yī)生治療高血壓患者推薦的起始治療血壓水平、治療目標以及治療用藥均有嚴格的證據(jù)支持。1、由專家小組在方法學團隊的支持下，確定要解決的關(guān)鍵問題和文獻回顧標準1次中等推薦——B級（四）對經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達標的患者，或者是需要臨床會診的病情復雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓?？漆t(yī)生。1-2次＜60歲的患者，當血壓大于140/90mmHg時考慮啟動降壓藥物治療。2次5、基于證據(jù)的降壓藥物劑量降壓治療方案的調(diào)整策略表初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。由美國國家高血壓教育計劃協(xié)作委員會（NHBPEP）聯(lián)合39個主要專業(yè)、公共和志愿組織及7家聯(lián)邦機構(gòu)共同完成新舊指南對比表（六）中等推薦——B級降壓治療方案的調(diào)整策略表指南人群目標血壓

（mmHg）起始藥物選擇2014高血壓指南（JNC8）≥60歲的一般人群<150/90

非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB＜60歲的一般人群<140/90黑人：噻嗪類利尿劑或CCB糖尿病<140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟病（CKD）<140/90ACEI或ARB【最新指南起始藥物選擇的推薦表】（五）基于證據(jù)的降壓藥物劑量表藥物類別藥物名稱初始每日劑量（mg）隨機對照試（RCT）中的目標劑量（mg）

每日服藥次數(shù)ACEI卡托普利50150-2002次依那普利5201-2次賴諾普利10401次ARB依普羅沙坦400600-8001-2次坎地沙坦412-321次氯沙坦501001次纈沙坦40-80160-3201次厄貝沙坦753001次β受體阻滯劑阿替洛爾25-501001次美托洛爾50100-2001-2次CCB氨氯地平2.5101次地爾硫卓緩釋劑120-1803601次尼群地平10201-2次噻嗪類利尿劑芐氟噻嗪5101次氯噻酮12.512.5-251次氫氯噻嗪12.5-5025-100*1-2次吲達帕胺1.251.25-2.51次基于證據(jù)的降壓藥物劑量表*目前基于證據(jù)推薦的劑量范圍是25-50mg/日，在該范圍可兼顧安全性和有效性

（六）

不同指南對成人高血壓降壓目標和起始藥物選擇的推薦表

新指南

人群目標血壓（mmHg）

起始藥物選擇2014高血壓指南（JNC8）≥60歲的一般人群<150/90非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB＜60歲的一般人群<140/90黑人：噻嗪類利尿劑或CCB糖尿病<140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟?。–KD）<140/90ACEI或ARBESH/ESC2013（歐洲）一般非老年人群<140/90β受體阻滯劑、利尿劑、CCB、ACEI或ARB<80歲的一般老年人群<150/90

≥80歲的一般人群<150/90

糖尿病<140/85ACEI或ARBCKD（無蛋白尿）<140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）<130/90

CHEP2015＜80歲的一般人群<140/90噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑（<60歲）、ACEI（非黑人）或ARB≥80歲的一般人群<150/90

糖尿病<130/80合并額外的CVD風險者：ACEI或ARB不合并額外的CVD風險者：ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（DHPCCB）慢性腎臟?。–KD）<140/90ACEI或ARB

不同指南對成人高血壓降壓目標和起始藥物選擇的推薦表JNC8高血壓指南放寬降壓目標

----血壓治療目標值

≥60歲的高血壓患者，降壓靶目標值是收縮壓<150mmHg和舒張壓<90mmHg；＜60歲的高血壓患者，降壓靶目標值收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg；所有年齡≥18歲伴CKD的高血壓患者，降壓靶目標值收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg。對血壓處于這一范圍的人群，均應(yīng)通過生活方式進行干預(yù)。1-2次JNC8高血壓指南放寬降壓目標

----血壓治療目標值指南推薦起始用藥包括：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB由美國國家高血壓教育計劃協(xié)作委員會（NHBPEP）聯(lián)合39個主要專業(yè)、公共和志愿組織及7家聯(lián)邦機構(gòu)共同完成9個推薦、一個流程圖。不合并額外的CVD風險者：ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（DHPCCB）【一線用藥由五類減為四類】回顧最多循證證據(jù)的指南：其證據(jù)均來自隨機對照研究中等推薦——B級在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值。降壓治療方案的調(diào)整策略表專家意見——E級降壓治療方案的調(diào)整策略表最具有可操作性、可執(zhí)行性、實踐性最強的指南：對60歲以上老年人，血壓達到150/90mmHg即應(yīng)開始降壓治療。2、美國成人高血壓指南新舊對比3、2014年美國成人高血壓指南（JNC8）流程圖基于證據(jù)的降壓藥物劑量表（四）JNC8總結(jié)美2014新高血壓指南（JNC8）

：1、9條推薦2、一種治療流程圖主要來幫助醫(yī)生治療高血壓患者推薦的起始治療血壓水平、治療目標以及治療用藥均有嚴格的證據(jù)支持。啟動降壓治療界值降壓靶目標值采用何種降壓藥物

進行起始治療2014JNC8更新要點一、何時開始降壓治療？專家組進一步明確了開始治療的血壓水平。指南推薦對60歲以上老年人，血壓達到150/90mmHg即應(yīng)開始降壓治療。專家組強調(diào)，新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓，此前由JNC7定義的高血壓水平（≥140/90mmHg）仍然有效。對血壓處于這一范圍的人群，均應(yīng)通過生活方式進行干預(yù)?！拘轮改匣卮鹆巳齻€常見問題】二、血壓治療目標值是多少？新指南對以上三個問題的回答總體概括如下1、60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標值應(yīng)為150/90mmHg；2、3059歲高血壓患者舒張壓應(yīng)低于90mmHg。但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標值目前沒有充足的證據(jù)支持，30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標值也沒有證據(jù)支持。因此專家組推薦，這類人群的高血壓治療目標應(yīng)低于140/90mmHg。3、60歲以下罹患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦治療目標值和60歲以下普通高血壓人群一致?！拘轮改匣卮鹆巳齻€常見問題】【新指南回答了三個常見問題】三、高血壓治療起始用藥如何選？新指南推薦1、對于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類利尿劑；2、對于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦的起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類利尿劑。3、對于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時，應(yīng)該使用ACER類藥物或者ARB類藥物，以改善腎臟功能。JNC8與JNC7相比放寬降壓目標值

簡化了降壓靶目標值易于臨床操作

目標血壓＜140/90mmHg;糖尿病或腎病患者目標血壓＜130/80mmHg。JNC7對大于60歲的患者的血壓目標值定收縮壓為150/90mmHg；對小于＜60歲者無論有沒有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標值為＜140/90mmHg。JNC8JNC8

第一次回答了起始降壓治療的界值

成人高血壓患者，在某一特定血壓值啟動降壓治療是否能改善臨床預(yù)后？

----何時啟動藥物治療?設(shè)定了60歲的坎：

≥60歲的患者，當血壓大于150/90mmHg時考慮啟動降壓藥物治療；

＜60歲的患者，當血壓大于140/90mmHg時考慮啟動降壓藥物治療。黑人：噻嗪類利尿劑或CCB指南推薦起始用藥包括：沒有對高血壓和高血壓前期進行定義，但定義了藥物治療的界值JNC8高血壓指南放寬降壓目標

----血壓治療目標值JNC8具有“四最”之稱新指南的證據(jù)均來自于隨機對照研究，所有證據(jù)級別和推薦均根據(jù)它們對于人體健康的影響程度進行了評分。5、基于證據(jù)的降壓藥物劑量初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。1次由來自專業(yè)和公共組織以及聯(lián)邦機構(gòu)的專家完成＜130/80mmHg。目標血壓＜140/90mmHg;3、60歲以下罹患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦治療目標值和60歲以下普通高血壓人群一致。JNC8具有“四最”之稱1次對單純高血壓患者和有復雜合并癥（和CKD）的高血壓患者分別制定降壓目標合并額外的CVD風險者：ACEI或ARB1次專家組指出，新指南旨在為高血壓人群建立一個相同的治療目標。新指南對以上三個問題的回答總體概括如下＜60歲的高血壓患者，降壓靶目標值收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg；6、不同指南對成人高血壓降壓目標和起始藥物選擇的推薦對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；JNC8

第一次回答了起始降壓治療的界值基于文獻回顧和專家意見提出修改建議JNC8

第一次回答了起始降壓治療的界值（六）噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB1次目標血壓（mmHg）1-2次（一）基于文獻回顧和專家意見提出修改建議1、由專家小組在方法學團隊的支持下，確定要解決的關(guān)鍵問題和文獻回顧標準CHEP2015強烈推薦——A級1-2次1-2次黑人：噻嗪類利尿劑或CCB回顧最多循證證據(jù)的指南：其證據(jù)均來自隨機對照研究二、血壓治療目標值是多少？JNC8具有“四最”之稱目標血壓＜140/90mmHg;JNC8高血壓指南放寬降壓目標

----血壓治療目標值3、ARB類藥物：2014高血壓指南（JNC8）中等推薦——B級如患者由于有禁忌證僅用推薦