重癥評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用

重癥評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用當(dāng)前第1頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)危重病評(píng)分系統(tǒng)的用途1.在醫(yī)療資源分配方面的應(yīng)用a.對(duì)患者危險(xiǎn)性的評(píng)估b.評(píng)估單位治療措施（住ICU時(shí)間、對(duì)治療的需求）2.反映疾病的嚴(yán)重程度和/或患者的預(yù)后

采用預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)動(dòng)態(tài)觀察患者的臨床變化能夠更好的反映其預(yù)后——在ICU治療后24小時(shí)內(nèi)若患者評(píng)分得到改善，與評(píng)分惡化的患者相比較，其存活的機(jī)會(huì)顯然更大。3.幫助臨床醫(yī)師對(duì)個(gè)體病人的治療作出決定

預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)所做出的預(yù)計(jì)有助于幫助個(gè)體患者的治療進(jìn)行臨床判斷當(dāng)前第2頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)治療干預(yù)評(píng)分（TISS）可能是應(yīng)用于危重病患者的第一個(gè)總體評(píng)分系統(tǒng)，1973年被介紹到臨床，共76個(gè)項(xiàng)目，1983年第一次進(jìn)行了修訂，最近又出了簡(jiǎn)化的TISS28。適用于所有的住院患者是護(hù)理和醫(yī)療工作很好的反映不能反映疾病的嚴(yán)重程度——臨床醫(yī)師在對(duì)于類似患者治療的積極程度和強(qiáng)度方面存在很大差異可以成功的用于ICU的記賬工作并記錄治療費(fèi)用由于其反應(yīng)了對(duì)醫(yī)療的依賴程度，因此可能作為患者轉(zhuǎn)出ICU的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第3頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)目前較為常用的是TISS28。評(píng)分可分為4級(jí)。1級(jí)（0?9分)：該患者病情穩(wěn)定，可進(jìn)行無(wú)創(chuàng)觀察，不需入住ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)。2級(jí)（10?19分)：這類患者病情穩(wěn)定，接受有創(chuàng)監(jiān)護(hù)和一些治療措施，1名ICU護(hù)士可監(jiān)護(hù)4名患者。3級(jí)（20?39分)：該患者病情不穩(wěn)定，需接受有創(chuàng)監(jiān)護(hù)和治療，需要1名有經(jīng)驗(yàn)的ICU護(hù)士。4級(jí)（>40分)：該患者病情不穩(wěn)定，需接受有創(chuàng)監(jiān)護(hù)和生命支持治療，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，需要1?2名有經(jīng)驗(yàn)的ICU護(hù)士。分值越高反映患者病情越重，需人力、物力越多。當(dāng)前第4頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)APACHEⅡ評(píng)分包括三部分，急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分?；驹瓌t應(yīng)當(dāng)選擇入ICU最初24小時(shí)內(nèi)的最差值體溫：原文指肛溫平均動(dòng)脈壓：如果護(hù)理記錄中沒(méi)有記錄平均動(dòng)脈壓，則應(yīng)當(dāng)根據(jù)記錄的收縮壓和舒張壓進(jìn)行計(jì)算。收縮壓高時(shí)平均動(dòng)脈壓不一定高，反之亦然。當(dāng)前第5頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)主要應(yīng)用：（1）評(píng)估病情，幫助制定治療方案

——研究發(fā)現(xiàn)危重病人實(shí)際所需的監(jiān)測(cè)、治療水平與APACHE評(píng)分密切相關(guān)。評(píng)分可以指導(dǎo)ICU資源的合理利用，把監(jiān)測(cè)和治療的重點(diǎn)放在真正需要的病人身上（評(píng)分高的病人）（2）可以對(duì)個(gè)體和群體死亡風(fēng)險(xiǎn)率進(jìn)行預(yù)測(cè)（3）根據(jù)評(píng)分可以對(duì)病情進(jìn)行分類，比較治療效果——比如相同評(píng)分的同類疾病在不同治療方案時(shí)，病人的死亡率差異有顯著性，就可以比較出治療方案的優(yōu)劣（4）有助于考核不同醫(yī)院ICU的醫(yī)療質(zhì)量當(dāng)前第6頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)改良早期危險(xiǎn)評(píng)分項(xiàng)目0分1分2分3分收縮壓（mmHg）101~19981~100≥200或71~80<70心率（bpm）51~10041~50或101~110<40或111~129≥130呼吸（bpm）9~1415~2021~29或<9≥30體溫（℃）35~38.4<35或>38.5意識(shí)狀態(tài)警醒對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)評(píng)分<5分，大多數(shù)不需要住院治療評(píng)分≥5分，病情變化危險(xiǎn)增大，有“潛在危重病”危險(xiǎn)，住?？撇》可踔罥CU的危險(xiǎn)增大。評(píng)分>9分，死亡危險(xiǎn)明顯增加需要住ICU接受治療當(dāng)前第7頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)多臟器功能障礙評(píng)分MODS評(píng)分系統(tǒng)器官變量0分1分2分3分4分呼吸系統(tǒng)氧和指數(shù)≥301226~300151~22576~150＜76血液系統(tǒng)血小板>12081~12051~8021~50＜20肝膽紅素≤2021~6061~120121~240＞240心血管系統(tǒng)HR*(CVP/MAP)≤1010.1~1515.1~2020.1~30＞30中樞神經(jīng)系統(tǒng)Glasgowcomascore1513~1410~127~9≤6腎肌酐＜100101~200201~350351~500＞500每個(gè)器官系統(tǒng)分為5個(gè)等級(jí)，正常為0分，異常有4個(gè)等級(jí)，器官系統(tǒng)功能異常的最高評(píng)分為24分，可以反應(yīng)出器官功能的改善和惡化，以指導(dǎo)臨床治療措施。評(píng)分在9~12分的患者病死率為25%，13~16分和17~20分的病死率分別為50%、75%，評(píng)分高于20分的病死率為100%當(dāng)前第8頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)MODSMODS0：它代表的是患者入ICU時(shí)的臟器系統(tǒng)功能失常的程度。MODSt

：代表的是在MODS0

基礎(chǔ)上發(fā)生MODS的最嚴(yán)重的程度△MODS：等于MODSt-MODS0

可反映患者入ICU后出常的程度現(xiàn)的臟器功能失常的程度當(dāng)前第9頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)研究證明，MODS0與△MODS均與ICU患者的病死率呈明顯的正相關(guān)關(guān)系MODS0是患者結(jié)局的更重要的決定性因素，它比APACHEⅡ的預(yù)測(cè)效果更好△MODS為評(píng)價(jià)患者在住ICU期間因各種原因?qū)е碌呐K器功能變化，提供了一個(gè)客觀尺度與既往的病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)不同，MODS評(píng)分是一種結(jié)局的測(cè)量尺度。由于心肌梗死、肺栓塞、貧血性出血等可導(dǎo)致患者在未出現(xiàn)明顯的臟器功能失常之前死亡，因此，MODS評(píng)分預(yù)測(cè)此類患者死亡的能力總是較差。

當(dāng)前第10頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)感染相關(guān)器官功能衰竭評(píng)分系統(tǒng)（SOFA）評(píng)分SOFA創(chuàng)建原則:

尋找一個(gè)客觀而簡(jiǎn)單的方法并能以連續(xù)的形式描述單個(gè)器官的功能障礙或衰竭,同時(shí)能評(píng)價(jià)從輕微的功能障礙到重度衰竭的程度,能在臨床研究中反復(fù)計(jì)量單個(gè)或全體器官功能障礙的發(fā)生發(fā)展,由此確定描述器官功能障礙或衰竭的特征。這些變量與病人來(lái)源、病種、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征等因素?zé)o關(guān),與治療措施無(wú)關(guān)。它能區(qū)分單個(gè)器官功能障礙或衰竭的程度，這樣可使評(píng)分能廣泛應(yīng)用，促進(jìn)不同來(lái)源的病人之間的比較?？晒㊣CU醫(yī)師每天對(duì)病人作評(píng)估之用(每天記錄1次最差值),使醫(yī)師更準(zhǔn)確判斷病情以做出最佳決策。當(dāng)前第11頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)SOFA評(píng)分器官系統(tǒng)1234呼吸(PaO2/FiO2,mmHg)氧和指數(shù)<400<300無(wú)呼吸支持<200呼吸支持<100呼吸支持凝血(plt,/mL)<150<100<50<20肝臟(Bil,mg/dL)1.2–1.92.0–5.96.0–11.9>12.0心血管(低血壓)平均動(dòng)脈壓<70mmHgDA5或DB(任何劑量)aDA>5或Epi0.1或NE0.1DA>15或Epi>0.1或NE>0.1神經(jīng)(GCS)13–1410–126–9<6腎臟(Scr,mg/dL)1.2–1.92.0–3.43.5–4.9>5.0a腎上腺素能藥物至少輸注1小時(shí)(劑量為g/kg/min)bSOFA評(píng)分沒(méi)有給出0分的量化值,而是將各變量的正常值視為0分。c在統(tǒng)計(jì)時(shí),若某器官功能的SOFA評(píng)分為1或2分,則為器官功能障礙,若≥3分則為器官功能衰竭。當(dāng)前第12頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)SOFA評(píng)分在入院最初48小時(shí)/72小時(shí)對(duì)病死率的預(yù)測(cè)最好：

1)如入院最初48小時(shí)/72小時(shí)SOFA評(píng)分增加,預(yù)測(cè)病死率在50%以上。

2)在入院最初48小時(shí)內(nèi)如SOFA評(píng)分呈下降趨勢(shì),則存活的可能性較大,反之則預(yù)后不良。器官衰竭的數(shù)量也與預(yù)后有關(guān)。研究表明,隨衰竭器官個(gè)數(shù)增多,病死率增加。動(dòng)態(tài)地觀察SOFA評(píng)分的變化除能反映疾病的演變過(guò)程,還能反映對(duì)治療的反應(yīng),能客觀地評(píng)價(jià)某一治療干預(yù)的療效。當(dāng)前第13頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）睜眼語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)自助睜眼4語(yǔ)言正常5遵囑動(dòng)作6語(yǔ)言刺激睜眼3語(yǔ)言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當(dāng)3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無(wú)法理解2疼痛（異常）屈曲3無(wú)言語(yǔ)1疼痛伸展2疼痛無(wú)反應(yīng)1評(píng)分最高分15分，表示意識(shí)清楚，12~14分為輕度意識(shí)障礙，9~11分為中度意識(shí)障礙，8分以下為昏迷，分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。當(dāng)前第14頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)Ranson評(píng)分系統(tǒng)Ranson評(píng)分用來(lái)判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重程度入院時(shí)入院48h年齡>55歲血細(xì)胞比容>10%白細(xì)胞>16血尿素氮上升>1.785mmol/L血糖>11.2mmonl/L血鈣<2mmol/L乳酸脫氫酶>350IU/L氧分壓<60mmHg谷草轉(zhuǎn)氨酶>250IU/L堿缺失>4mol/L失液量>6L發(fā)現(xiàn)胰腺炎的患者Ranson評(píng)分與病死率有明顯的關(guān)系：3分以下病死率為0.9%，3~4分為16%，5~6分為40%，6分以上為100%當(dāng)前第15頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)急性胰腺炎的CT評(píng)分系統(tǒng)急性胰腺炎分級(jí)評(píng)分胰腺壞死范圍評(píng)分A:胰腺正常0無(wú)壞死0B:胰腺擴(kuò)大11/3壞死2C:胰腺及周圍脂肪水腫21/2壞死4D:一區(qū)液體積聚3>1/2壞死6E:二區(qū)或多區(qū)液體積聚4所得積分評(píng)定3級(jí)嚴(yán)重度：I級(jí)：0~3分；Ⅱ級(jí)：4~6分；Ⅲ級(jí)：7~10分。有研究表明，低于2分者無(wú)死亡，7~10分的病死率為17%，高于7分可以做手術(shù)治療；A、B級(jí)無(wú)并發(fā)癥，C、D、E級(jí)時(shí)膿腫發(fā)生率為34.6%，D級(jí)病死率為83%，E級(jí)病死率為17.4%。提示CT評(píng)分對(duì)急性重癥胰腺炎的預(yù)后和并發(fā)癥的發(fā)生具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值當(dāng)前第16頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)疼痛行為量表面部表情放松1部分繃緊（如眉毛下垂）2完全繃緊（眼皮緊閉）3痛苦面容4上肢運(yùn)動(dòng)無(wú)運(yùn)動(dòng)1部分屈曲2完全屈曲并手指攥緊3持續(xù)內(nèi)收4與呼吸機(jī)同步性耐受1嗆咳但多數(shù)時(shí)間可耐受2對(duì)抗呼吸機(jī)3無(wú)法控制通氣4總分3~12分，3分無(wú)痛，分值越高疼痛越重，12分最痛當(dāng)前第17頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分描述定義分值危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎7非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管插管6躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜5安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令4鎮(zhèn)靜嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡3非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)2不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令1當(dāng)前第18頁(yè)\共有19頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)重癥譫妄評(píng)估量表項(xiàng)目及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)變化水平（如果為A或者B，該期間暫時(shí)終止評(píng)分）A無(wú)反應(yīng)，評(píng)分：0分B對(duì)加強(qiáng)和重復(fù)的刺激有反應(yīng)，評(píng)分：0分C對(duì)于輕度或者中度的刺激有反應(yīng)，評(píng)價(jià)：0分D正常清醒，評(píng)分