百篇心血管領(lǐng)域必讀指南2013accf aha心衰管理節(jié)譯

2013ACCF/AHAI動(dòng)）以改善其功能狀態(tài)（155-158（A）IIa連續(xù)氣道正壓通氣可能是有益的（159-162（水平：B）HF患者的自我護(hù)理方案是復(fù)雜而多方面的。患者需要理解監(jiān)測(cè)第11節(jié)。的患者，包括HF在內(nèi)的全因再住院率顯著降低。甚至僅基于家庭的會(huì)支持與住院率和風(fēng)險(xiǎn)較高相關(guān)。IIaHF患者通常推薦飲食限鈉并得到很多指南的認(rèn)可。然而，關(guān)HF患者限鈉可加重神經(jīng)激素激活。與健康人不同，HF1HF患者中限鈉的作用不能根據(jù)這些研究來(lái)確定。使這一問(wèn)題更為復(fù)雜的是，3項(xiàng)評(píng)估限鈉與預(yù)后的隨機(jī)臨床試驗(yàn)都已表明，HFrEF患者較低的鈉鹽攝入與不良預(yù)后相關(guān)。HFpEFABHF的患者，因?yàn)殁c攝入和高血CDHF患者，當(dāng)前還沒(méi)攝入普遍是高的(>4g/d)CDHF患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)考慮一定程度的限鈉（如<3g)以改善癥狀。IIa連續(xù)氣道正壓通氣可能是有益的（159-162（水平：B）成人的研究發(fā)現(xiàn)，61%HF包括已證實(shí)有睡眠的患者相比，HF患者盡管睡眠時(shí)間較少和睡眠。應(yīng)根據(jù)臨床判斷給患者進(jìn)行睡眠檢查。對(duì)梗阻性睡眠呼吸暫停的主要治療是夜間持續(xù)氣道正壓通氣（CAP者的心功能、交感活性和HRQOL（HRQOL。肥胖定義為體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥30kg/m2。BMI30-35kg/m2之間的HF患者，率和住院率低于BMI正常的患者。與健康HF時(shí)總能量消耗較高，從而導(dǎo)HF群體的另一部分，與體重正常的患者和肥胖的人相比，肥胖患者可有不良HF患者，關(guān)于減輕體重的作用的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，IIaHRQOL和率，心臟康復(fù)治療可能是有用的（155，157，158，163-166（水平：B）HF患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是安全的且有很多的益處。匯總分析顯示心臟HF患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練曾經(jīng)進(jìn)行了很多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但大多患者（EF25%52%）3個(gè)月心血管病率或住院率降低了11%（p<0.03)。匯總分析也證明運(yùn)動(dòng)可使峰值氧耗改善和全因率降低。7.3.2.C階段HFrEFI列為I類推薦的所有措施。（水平：A、B、C）I的高血壓HF患者可以考慮，因?yàn)樗鼈兛商峁┹^持續(xù)的降壓作用。HF患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐力；然而，利尿劑對(duì)和率的影響尚不明。利尿劑是唯一HF的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。不適當(dāng)?shù)厥褂眯┝緼CEI、B阻滯劑和醛固酮拮抗劑聯(lián)用。少數(shù)HF患者不用利尿劑也能維持目標(biāo)體重。 0.5to1.0mgor104to620to40mgor6006to810to20mg20012to16250to500mgor1,0006to1212.5to25.010024to72氫25mgonce2006to2.5mg52.5mg2012to5mg2012.5to25.0501to50to75mg207to2.5to10.0mgplusloop氫25to100mgortwiceplusloopplusloop14HF的口服利尿劑。在門(mén)診持體重減輕，可能需要進(jìn)一步增加利尿劑的劑量和頻率（Bid。藥物（如包括環(huán)氧化酶-2在內(nèi)的非甾體類抗炎藥、有明顯的腎功能2種利尿劑聯(lián)用時(shí)，電解質(zhì)耗竭的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。1ACEI，以降低和率（134，167-169（水平：A）ACEI能降低HFrEF患者的風(fēng)險(xiǎn)和減少住院。ACEI的獲益HFCAD的患者。對(duì)所有的HFrEF患者都應(yīng)開(kāi)處ACEI。如果沒(méi)有癥，ACEI應(yīng)與B阻滯劑聯(lián)用。如果患者在既往使用時(shí)發(fā)生過(guò)生命的不良反應(yīng)（即血管神經(jīng)性水腫）或患者是孕婦或計(jì)劃懷孕，就不應(yīng)給予ACEI。如可用的數(shù)據(jù)提示在可用的的ACEI當(dāng)中其對(duì)癥狀和生存率的影響然后逐漸增加劑量。在啟動(dòng)治療1-2和此后應(yīng)定期評(píng)估腎功能和血鉀，特別是對(duì)原有低血壓、低血鈉、、氮質(zhì)血癥或正在用鉀制劑的患者。在設(shè)計(jì)評(píng)估生存率的有對(duì)照的臨床試驗(yàn)中，ACEI的劑件風(fēng)險(xiǎn)的劑量。如果不能使用ACEI的目標(biāo)劑量或耐受性差，應(yīng)當(dāng)使用一種ACEI 可能導(dǎo)致臨床故應(yīng)避免。7.3.2.2.3.ACEI：治ACEI2種主要的藥理作功能和共?。?.3.2.17.3.2.9節(jié)）應(yīng)給予特別的關(guān)照。然而，大多I如果無(wú)癥，推薦用ARB以降低和率患者，如果無(wú)癥，作為一線治療的ACEI的替代選擇。推薦用ARB以降低和率（190-1951（水平：A）llbACEIB阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥ARB(176,196)（水平：A）6.25mg350mg3122.76.25mg350mg3122.72.5mg10to20mg16.65to10mg40mg2.5to5mg20to40mg32.5to2mg8to16mg5mg20mg1.25to2.5mg10mg1mg4mg4to8mg32mg24mg/d25to50mg50to150mg129mg/d20to40mg160mg254mg/d12.5to25.0mg25mgonce26mg/d25mg50mg42.6mg/d1.25mg10mg8.6mg/d3.125mg50mg37mg/d10mg80mg12.5to25.0mg200mg159mg/d37.5mg肼苯噠嗪75mg20mg3times/40mg嗪/90mg酸異山梨酯肼苯噠嗪:25tomg,3or4timesdaily:20to30mg3or4timesdailyindivided120mgdaily 在幾項(xiàng)安慰劑-ARB長(zhǎng)期治療可產(chǎn)生血流動(dòng)力住院率和率降低已得到證實(shí)。抑制收縮性HF患者的RAS系統(tǒng)，ACEI仍然是首選，但現(xiàn)在ARB可考慮為一種合理的替代選擇。ARBACEIHFrEF患者；主要與咳嗽相關(guān)的ACEI不耐受是最常見(jiàn)的適應(yīng)癥。此外，對(duì)于因另一種原因如高ACEIACEI的患者，血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率<1%，在中更常見(jiàn)。因?yàn)槠浒l(fā)生可能是生命的，故臨床ACEI。對(duì)有血管神經(jīng)性水腫史的任何患者都不應(yīng)啟動(dòng)ACEI。雖然對(duì)于在服一種但有些患者用ARB也發(fā)生血管神經(jīng)性水腫，故對(duì)一個(gè)已經(jīng)發(fā)生與ACEI使用相關(guān)的血管神經(jīng)性水腫的患者，建議慎用ARB替代。的很多考慮與前面討論的ACEI啟動(dòng)相似。在啟動(dòng)后1-2和劑量調(diào)整后應(yīng)密切隨訪，評(píng)估血壓（包括性血壓改變、腎功能和血鉀。收縮壓<80mmHg、血鈉低、和腎功能受損的患者，在用ACEIARB的完全目標(biāo)劑量前，加用B阻滯劑治療是合理的。ARB治療的風(fēng)險(xiǎn)歸因于血管緊張素刺激受抑制。當(dāng)與這一神經(jīng)ACEIARA聯(lián)用時(shí)，低血壓、腎功能不30-30-K+≤5mmol/L時(shí)25.025.0mgeveryother12.5to12.5mgdailyoreveryotherday50mg25mg25mgoncetwice12.5to25.0once*在劑量啟動(dòng)后，K+升高≤6.0mmol/L或腎功能，要控制直到K+<5.0mmol/L。在證實(shí)高鉀血癥/腎功能不全消退后至少72小時(shí)，考慮減少劑量后重啟治療。eGFR：估算的腎小球?yàn)V過(guò)率。I薦使用已被證明可降低率的3種B阻滯劑中的1種（即比索洛BHF的癥狀、改善患者的臨床狀態(tài)ACEI一樣，B阻滯劑能降低風(fēng)險(xiǎn)和或住院復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)。B阻滯劑的這些獲益可見(jiàn)于有或沒(méi)有CAD的患者、有或沒(méi)有的患者、以及婦女和。在已經(jīng)服ACEI的患者也可觀察到B阻滯劑的這種有益效果。已經(jīng)證明有3種B阻滯劑可有效降低慢性HFrEF患者的風(fēng)a-1B-1和B-2受體的卡維。用這3種藥物的陽(yáng)性所見(jiàn)不應(yīng)看作是B阻滯劑的類效應(yīng)。布新在不同人群間缺乏一致的效果，而在HF臨床實(shí)驗(yàn)中短效的酒石酸美托是不太有效的。B-1選擇性阻滯劑拉貝已被證實(shí)可適度降低全因或心血管住院的一級(jí)終點(diǎn)，但對(duì)包括HFpEF患者在內(nèi)的老年人群并不單獨(dú)影響率。7.3.2.4.1.B阻滯劑：患者選擇HFrEFB阻滯劑，除非他們有使用癥或?qū)@些藥不能耐受。因?yàn)槠鋵?duì)生存率和疾病進(jìn)展的有利影響，HFrEF一旦得到診斷，應(yīng)盡快啟動(dòng)臨床試驗(yàn)已證明了的B阻滯劑。即使癥狀輕微或經(jīng)其他治療已經(jīng)改善，B阻滯劑都是很重要的，不應(yīng)延已證實(shí)癥狀復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展才用。因此，即使患者有少許殘障和獲得看似極小的癥狀性益處，他們?nèi)詰?yīng)當(dāng)用一種B阻滯劑治療以降低疾病進(jìn)展、臨床和猝死的風(fēng)險(xiǎn)。B阻滯劑，因?yàn)樾枰騽﹣?lái)維持鈉和液體平衡，B阻滯劑治療時(shí)的液體潴留加重。對(duì)于有反應(yīng)B阻滯劑，但B阻滯劑治療應(yīng)當(dāng)以小劑量（15）啟動(dòng)，如果小劑量能良B阻滯劑的劑量。當(dāng)采用這樣一種謹(jǐn)慎的方法時(shí)，納入B阻滯劑的大多數(shù)（85%）患者，能夠耐受用這些B阻滯劑的目標(biāo)件的風(fēng)險(xiǎn)。突然停用一種B阻滯劑治療可能導(dǎo)致臨床故應(yīng)當(dāng)避眼花或發(fā)生Ⅱ度或Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)減少B阻滯劑的劑I對(duì)于NYHAII-IV級(jí)和LVEF≤35%的患者，如無(wú)癥，推薦用ARA（鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，以降低和率。NYHAIIARA，應(yīng)當(dāng)獲得既往因心血管病住院或BNP水平升高史。肌酐水平應(yīng)<2.5mg/dL，女性應(yīng)<2.0mg/dL，血鉀應(yīng)（181，182，197患者，如無(wú)癥，推薦用ARA（184（水平：B）性>2.5mg/dL或女性>2.0mg/dL(或eGFR<30mL/min/1.73m2)及/或（198，199可降低全因率、心血管或HF住院。除了肌酐>2.5mg/dL的患者，但大多數(shù)患者肌酐水平低得多（95%的患者肌酐≤1.7mg/dL。而在EMPHASIS-HF（依酮治療輕度HF30（35%ECG上QRS波時(shí)限應(yīng)>130ms。為了降低正常血容量的HFrEF患者的生命的高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，患者起始血肌酐應(yīng)<2.5mg/dL（或eGFR>30的拮抗劑）男子乳腺發(fā)育或疼痛的發(fā)生率增高（10%。在EPHESUS（依酮治療AMI后HF的效果和生存率研究）和劑之間的不良率沒(méi)有任何差異。...驗(yàn)中，95%的患者肌酐≤1.7mg/dL。ACEIB96ACEIB9671.對(duì)于HFrEF患者，如無(wú)癥，為降低HF住院率，地高辛（202，209幾項(xiàng)有安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)已經(jīng)證明用地高辛治療輕到中度HF的13個(gè)月，可改善癥狀、HRQOL和運(yùn)動(dòng)耐力。無(wú)論基礎(chǔ)節(jié)律ACEINYHAIIIIIHF2-5對(duì)于在GDMTHFrEF癥狀的患者，醫(yī)師可考慮加GDMT期間嚴(yán)重癥狀尚未緩解的患者，也可將地HFAF的患者開(kāi)處地高辛，但當(dāng)加用B阻滯劑時(shí)對(duì)控制心室率反應(yīng)特別是運(yùn)動(dòng)患者，這些藥物可能抑制竇房結(jié)或結(jié)的功能或影響地高辛水平0.1250.25mg啟動(dòng)和維持地高辛治療。如果患0.3750.50mg天HF患者沒(méi)有理由使用地高辛的負(fù)荷劑量來(lái)0.5-0.9ng/mL的范圍，分析發(fā)現(xiàn)，以較低血漿濃度（0.5-0.9ng/mL）HFHF患者良好耐受。地高辛的主要不良反應(yīng)常發(fā)生于大劑量使用時(shí)，心和）和神經(jīng)科主訴（如視力、定向力和精神錯(cuò)亂。受損也可能提高地高辛水平，這可解釋在老年人地高辛風(fēng)險(xiǎn)增I項(xiàng)另外的心源性栓塞卒中(高血壓、、既往卒中或短阿派沙班或利伐沙班）的選擇，應(yīng)當(dāng)根據(jù)、價(jià)格、耐受性、（INRIIa對(duì)于沒(méi)有AF、既往血栓栓塞或心源性栓子來(lái)源的慢HF患者，不推薦抗凝治療(220-222)（水平塞的風(fēng)險(xiǎn)是低的(每年1%-3%)，即使在EF低和UCG檢出心內(nèi)血栓的1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了分配到阿司匹林、華法林或氯吡組的證實(shí)、卒中、顱內(nèi)、心?；騂F住院等復(fù)合預(yù)后指標(biāo)沒(méi)有差異。用華法林大明顯增多。既然華法林沒(méi)有總的獲益且增加律控制還是心率控制，在至少存在1項(xiàng)額外的時(shí)，為了預(yù)防卒中，推薦抗凝治療。對(duì)于不存在另一個(gè)心臟栓塞的HF并新型口服抗凝藥的試驗(yàn)已經(jīng)與華法林治療而不是與安慰劑比較了有效性和安全性。幾種新型口服抗凝劑現(xiàn)在可用了，包括Xa因子F患者。與華法林相比，這些藥物具有提高獲益-風(fēng)險(xiǎn)比的潛能，這可增加其在實(shí)踐中的使用，特別反抗凝藥的試驗(yàn)，已經(jīng)入組了>10,000例的HF患者。因?yàn)樵贖F患者中，比較這些新藥獲益與風(fēng)險(xiǎn)的更詳細(xì)的評(píng)估仍在進(jìn)行，故編寫(xiě)考和高血壓較高，結(jié)合未能使用客觀的方法，來(lái)排除納入輔助治療是無(wú)益的(223-228)（水平：A）他汀治療廣泛涉及到包括新發(fā)HF在內(nèi)的不良心血管的預(yù)IIaNYHAII-IVHFrEFHFpEF的患者，如無(wú)癥，為降低率和心血管住院，補(bǔ)充Omega-3多不飽和脂（229，230補(bǔ)充omega-3PUFA作為心血管病和HF的一種輔助治療已經(jīng)得到評(píng)估。冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)顯示補(bǔ)充omega-3PUFA可降低致命性和非致命性心血管風(fēng)險(xiǎn)10%-20%GISSI預(yù)防試驗(yàn)證實(shí)在口服1gomega-3PUFA的心梗后患者中，率降低21%。事后亞組分析顯示這種率和猝死率的降低集中在約2000例LVEF降低的患到omega-3PUFA1g/d或匹配的安慰劑。全因率從安