病歷及日常病程記錄的書寫要求

一、病歷的書寫要求病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷的類型（一）按種類：分為門診病歷、門診手冊、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。（二）按時間：分為運行病歷和出院病歷。病歷的組成（一）門（急）診病歷的組成1、病歷首頁（手冊封面）2、病歷記錄3、化驗單（檢驗報告）4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。（二）住院病歷的組成1、住院病案首頁2、入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄）。3、病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄。4、知情同意書：包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等，5、醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。6、體溫單7、輔助檢查報告單：包括檢驗報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查報告單、病理報告單等各種檢查報告。病歷書寫基本要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。門（急）診初診病歷記錄格式就診時間、科別、主訴：現(xiàn)病史：既往史：陽性體征：必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果：診斷：治療意見：醫(yī)師簽名入院記錄書寫要求及格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。一、入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況：（二）主訴：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（注意：1，主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡明精練，一般不超過20個字，能導(dǎo)出第一診斷。2，主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進行某項特殊治療（如（書寫診斷時，病名要規(guī)范，書寫要標(biāo)準(zhǔn)。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。有些疾病一時難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時診斷，如發(fā)熱原因待診、腹瀉原因待診、血尿原因待診等，并應(yīng)在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”）（十）醫(yī)師簽名入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書寫簽名二、日常病程記錄書寫要求（一）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（二）對病情穩(wěn)定的患者，至少3天（隔2天）記錄一次病程記錄。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少2次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少1天記錄一次病程記錄。會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。記錄的內(nèi)容包括:1.病情變化，癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。2、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義：對重要的輔助檢查的結(jié)果應(yīng)分析其在診斷與治療上的意義，尤其是對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結(jié)果，要及時進行記錄和結(jié)果分析，并記錄針對檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理措施。3、重要醫(yī)囑的更改及其理由，診療措施及效果，診治工作的進展情況。4、記錄各種診療操作的詳細(xì)過程；有無反應(yīng)及并發(fā)癥。5、上級醫(yī)師查房意見，要體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。分析患者病情變化可能的原因及處理意見。對原診斷的修改診療方案的修改、補充及其依據(jù)等。6、各種形式的會診意見7、病例討論記錄8、患者情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況。9、告知患者及其近親屬的重