骨科創(chuàng)傷急救處理及原則

創(chuàng)傷骨林救處a及原則創(chuàng)傷患者的現(xiàn)場(chǎng)及急診檢查呼吸狀況 恢復(fù)通氣道血壓及脈搏一一心肺復(fù)蘇及休克處理神志及瞳孔狀況一一顱腦損傷的處理頸部活動(dòng)及胸腰部狀況一一截癱與四癱骨盆狀況一一失血性休克神經(jīng)系統(tǒng)檢查一一癱瘓與神經(jīng)損傷肢體血運(yùn)狀況一一血運(yùn)障礙創(chuàng)傷骨科的現(xiàn)場(chǎng)急救原則包扎一一可利用包扎材料止血一一嚴(yán)格止血原則固定——非治療性固定轉(zhuǎn)運(yùn) 保證病情平穩(wěn)一、多發(fā)傷臨床特征1、 傷情重多系統(tǒng)、多器官；早期低氧血癥〉90%；呼吸困難型隱蔽型2、 休克多:>50%嚴(yán)重創(chuàng)傷刺激；急性大出血；心泵效率；胸、腹一67%;休克后1h內(nèi)救治——死亡率0%；>8h內(nèi)救治——死亡率>75%3、 易漏診損傷部位多；明顯、隱蔽同在；開放、閉合并存；傷員不能如實(shí)訴述傷情；檢查者思維定勢(shì)，檢查不細(xì)4、 處理順序矛盾多發(fā)傷動(dòng)態(tài)過程、多科損傷、約50%需手術(shù)；局部整體、輕重緩急、主次先后矛盾；抓住危及生命要害；先急后緩，先重后輕；胸f腹f顱f四肢二、四肢骨折骨折一一骨的完整性和連續(xù)性中斷病因。1、直接暴力2、間接暴力：暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折；3、積累性勞損骨折X線檢查：對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值。骨折急救。1、搶救休克；2、包扎傷口；3、妥善固定;4、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)；5、院內(nèi)診治急救處置。搶救生命、保護(hù)患肢、防止組織再損傷和再污染。首先應(yīng)搶救傷員的生命，對(duì)疑有骨折的傷員均應(yīng)按骨折急救處置，一切動(dòng)作要求謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥和輕柔。骨折傷員的傷情判斷根據(jù)：傷員的外傷史、生命體征變化、受傷部位，簡(jiǎn)單而迅速地做出傷情判斷初步復(fù)蘇措施根據(jù)傷員的重要體征變化采取相應(yīng)的復(fù)蘇措施。傷員心、跳呼吸停止，應(yīng)立即就地實(shí)施心、肺復(fù)蘇術(shù)。傷員休克，抗休克進(jìn)行液體復(fù)蘇。注意傷員的保暖合并顱腦傷而處于昏迷狀態(tài)的傷員要采取積極措施，以保證其呼吸道的通暢。避免過多搬動(dòng)傷員，以免加重病情或增加傷員的痛苦。若傷肢腫脹明顯，應(yīng)及時(shí)剪開衣袖或褲管。閉合性骨折移位顯著，骨折端有刺破皮膚或周圍血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)手法牽引消除顯著的移位畸形，并用長(zhǎng)條木板妥善固定傷肢。止血和傷口包扎，應(yīng)注意無(wú)論傷口大小都不宜用未經(jīng)消毒的水沖洗或外敷藥物。絕大多數(shù)傷口，壓迫包扎后可止血。大血管出血，在傷口近端結(jié)扎止血帶，及時(shí)記錄開始止血帶的時(shí)間。骨折端戳出傷口，并已污染，不宜立即復(fù)位，以免將污特帶入傷口深處?？纱鍎?chuàng)術(shù)將骨折端清理后再行復(fù)位。傷肢妥善固定避免搬動(dòng)過程中骨折軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟器官的進(jìn)一步損傷；減輕傷員的疼痛，并有利于防止休克；便于傷員的運(yùn)送?？煽康亍⑴R時(shí)固定，固定范圍要超過上下關(guān)節(jié)。固定材料應(yīng)就地取材，樹枝、木棍、木板、槍支等都適于作夾板之用。在缺乏外固定材料時(shí)也可以進(jìn)行臨時(shí)性的自體固定，如將受傷的上肢縛于上身軀干，或?qū)⑹軅南轮≈`于一起固定。迅速運(yùn)送傷員。骨折傷員須經(jīng)妥善固定后再運(yùn)往醫(yī)院，運(yùn)送途中應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員密切觀察和陪同。特別要注意脊柱骨折時(shí)的搬運(yùn)方式和姿勢(shì)。院內(nèi)診治（主要手術(shù)治療）患者和患肢的早期運(yùn)動(dòng)AO原則，復(fù)位并固定骨折以恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)根據(jù)骨折患者和創(chuàng)傷不同程度，對(duì)骨折進(jìn)行絕對(duì)或相對(duì)穩(wěn)定的固定。通過輕柔復(fù)位技術(shù)和細(xì)致處理來保護(hù)軟組織和骨的血液供應(yīng)，讓患者及患肢進(jìn)行早期和安全的活動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練。頸椎外傷傷員搬運(yùn)。專人托扶其頭頸部，沿縱軸方向略加牽引，并使頭頸部隨軀干一同滾動(dòng)?；蛴蓚麊T自己雙手托住頭部后再緩慢搬移。嚴(yán)禁隨意強(qiáng)行搬動(dòng)頭部。傷員躺在木板上時(shí)應(yīng)用沙袋或折好的衣物放在其頸部的兩側(cè)加以固定。合并截癱傷員搬運(yùn)。在運(yùn)送截癱傷員時(shí)，木板上應(yīng)鋪一柔軟的褥墊，傷員衣物里的堅(jiān)硬物件應(yīng)及時(shí)取出以防壓傷。禁用熱水袋或鹽水瓶等進(jìn)行保暖以免發(fā)生燙傷。骨折的早期并發(fā)癥1、休克；2、脂肪栓塞綜合癥；3、重要內(nèi)臟器官損傷4、重要的周圍組織損傷。（1）重要血管損傷；（2）周圍神經(jīng)損傷；（3）脊髓損傷；5、骨筋膜室綜合征三、脂肪栓塞綜合癥臨床表現(xiàn)和診斷肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2J和PCO2f；無(wú)頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷;皮膚粘膜出血點(diǎn)。幾種次要癥狀：心率〉120次/min；體溫〉39笆；血小板計(jì)數(shù)＜150X109/L；尿或痰中找到脂肪滴；難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。長(zhǎng)骨骨折病人具有1項(xiàng)主征和3項(xiàng)副征或2項(xiàng)主征和2項(xiàng)副征者即可診斷FES。診斷另一個(gè)因素是外傷后至少間隔6—12h才出現(xiàn)臨床癥狀，有報(bào)道FES的潛伏期為4—72h,24h內(nèi)出現(xiàn)主要癥狀約60%,48h內(nèi)出現(xiàn)約85%。FES治療。目前尚無(wú)直接溶解脂栓的特殊療法，因此其治療措施以保護(hù)重要器官(肺、腦)功能為主，維持水、電解質(zhì)平衡，防止各種并發(fā)癥的綜合治療。呼吸支持治療。FES死亡原因主要是呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥，呼吸支持治療是FES的最基本治療方法。保護(hù)腦功能。頭部降溫，體溫下降10C，腦代謝下降6.7%；脫水療法：20%甘露醇200ml，2—3次/日；鎮(zhèn)靜。糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡。防止堿中毒，必要時(shí)補(bǔ)充全血和白蛋白，提高膠體滲透壓。四、藥物治療1、激素：在抗生素的控制下，大劑量激素。(1)氫化可的松，500—1500mg，3—5天后停用，減少炎性刺激，抑制細(xì)胞水腫，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。(2)地塞米松，4mg/kg，降低血內(nèi)脂肪滴，降低游離脂肪酸，提高PaO2。2、 白蛋白，50—100ml/日，游離脂肪酸與之結(jié)合。3、 低分子右旋糖酐500ml，1次/12—24h?？鼓?、改善微循環(huán)。4、 利尿劑，速尿40mg/次。5、 高滲葡萄糖加胰島素，降低體內(nèi)兒茶酚胺分泌及體脂的分解。25%GS500ml，1—2次/日。6、 其他：如肝素，抑肽酶，酒精等。肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，減少脂肪的聚集，但同時(shí)是一種抗凝劑，對(duì)于外傷病人有增加出血危險(xiǎn)性。死亡率。暴發(fā)型死亡率極高，臨床型(完全型)死亡率10%—20%。常見原因?yàn)楹羲?。預(yù)防及治療外傷后預(yù)防。在病人搶救中，長(zhǎng)骨骨折處理需十分小心，盡量少搬動(dòng)，傷肢盡快用夾板固定。早期制動(dòng)能減少骨折端活動(dòng)及組織再損傷，可降低FES發(fā)生率。及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。在外傷現(xiàn)場(chǎng)、救護(hù)途中及入院早期的靜脈輸液很重要。早期止痛可限制類交感神經(jīng)反應(yīng)。一旦出現(xiàn)呼吸急促及呼吸困難等肺部癥狀，應(yīng)及時(shí)通過面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，如果肺功能惡化可行氣管插管和機(jī)械換氣。四、骨筋膜室綜合征骨筋膜間室綜合征（OsteofascialCompartmentSyndrome,OCS）多為肢體外傷骨折后嚴(yán)重并發(fā)癥，尤以前臂及小腿多見，療效取決于早期診斷和及時(shí)正確的處理。早期診斷主要根據(jù)典型臨床表現(xiàn)。1、出現(xiàn)與骨折不相稱的劇烈疼痛及被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，后者尤為重要，在沒有測(cè)壓的條件下，它是確立診斷的主要依據(jù)，而且是定位標(biāo)志和手術(shù)減壓指征；2、高度腫脹；3、骨折端遠(yuǎn)側(cè)部分有靜脈回流障礙或動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)；4、局部有麻木，蟻?zhàn)吒谢蚣o(wú)力；5、尿中出現(xiàn)肌紅蛋白。治療。早期應(yīng)用甘露醇加地塞米松適用于早期輕癥或重癥患者手術(shù)前后輔助治療，有預(yù)防和治療的雙重作用。早期應(yīng)用甘露醇50g加地塞米松10mg，2h后追加1次，有效逆?zhèn)鞑±磉^程，避免筋膜切開減壓，待腫脹消退后，酌情選用骨折復(fù)位和固定方式。對(duì)甘露醇不能消腫降壓的病例，筋膜切開減壓和清除壞死組織是唯一有效手段。OCS切開減壓的指征為：（1）筋膜間室區(qū)出現(xiàn)本癥的典型癥狀；（2）筋膜間室壓力＞5kPa；（3）甘露醇治療無(wú)效；（4）手術(shù)切開減壓的臨界時(shí)間是發(fā)生本癥8h內(nèi)。因持續(xù)骨牽引、石膏或夾板外固定均有再次誘發(fā)OCS的可能，故主張?jiān)趶氐诇p壓基礎(chǔ)上早期內(nèi)固定或外固定支架固定，尤以外固定支架更為合適，因其有骨膜剝離少，固定可靠，符合骨折生物學(xué)特性，不增加筋膜間室內(nèi)容積，便于術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理和功能鍛煉，感染機(jī)會(huì)少等優(yōu)點(diǎn)。切口選擇及創(chuàng)面的處理減壓切口目前主要有皮膚小切口深筋膜潛行切開減壓和大切口皮膚深筋膜廣泛切開減壓兩種。事實(shí)證明，減壓徹底可以減少或防止組織壞死發(fā)生，深部感染機(jī)會(huì)反而會(huì)大為減少。五、脊柱骨折胸腰椎骨折分類；根據(jù)脊柱穩(wěn)定程度分類。脊柱是否穩(wěn)定取決于中柱，而非后方的復(fù)合結(jié)構(gòu)，中柱破壞則脊柱不穩(wěn)定。區(qū)別脊柱是否穩(wěn)定對(duì)選擇治療方案極有意義。穩(wěn)定性損傷（1）所有的輕度骨折，如橫突骨折、關(guān)節(jié)突骨折或棘突骨折；（2）椎體輕度或中度壓縮骨折。不穩(wěn)定損傷（1）在生理負(fù)荷下可能發(fā)生脊柱彎曲或成角者屬于機(jī)械性不穩(wěn)定，包括嚴(yán)重的壓縮骨折和坐帶骨折；（2）未脫位的爆裂骨折繼發(fā)的晚期神經(jīng)損傷；（3）骨折脫位及嚴(yán)重爆裂骨折合并有神經(jīng)損傷。脊柱復(fù)合傷復(fù)合性脊柱損傷指伴有其它組織、器官損傷，該類損傷機(jī)制、病情復(fù)雜，主張?jiān)缙谔幚?。有無(wú)伴發(fā)脊髓損傷的分類各種暴力造成脊柱骨折脫位，通常合并不同程度和類型的脊髓損傷?？梢苑譃椋海?）脊椎損傷伴脊髓永久性損傷;（2）脊椎損傷伴一過性脊髓損傷；（3）無(wú)脊髓損傷的脊椎損傷臨床表現(xiàn)、檢查和診斷1、 有嚴(yán)重外傷病史2、 胸腰椎損傷后，主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。3、 檢查時(shí)要詳細(xì)詢問病史，受傷方式，受傷時(shí)姿勢(shì)，傷后有無(wú)感覺及運(yùn)動(dòng)障礙。4、 注意多發(fā)傷，多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹腔臟器的損傷。要先處理緊急情況，搶救生命。5、 檢查脊柱時(shí)暴露面應(yīng)足夠，必須用手指從上至下逐個(gè)按壓辣突，如發(fā)現(xiàn)位于中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示后柱已有損傷；胸腰段脊柱骨折?？擅胶笸换巍z查有無(wú)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，如有神經(jīng)損傷表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)告訴家屬或陪伴者，并及時(shí)記載在病史卡上。由于頸椎前方半脫位是一種隱匿性損傷，沒有明顯的骨折，普通的x線攝片檢查時(shí)很容易疏忽掉而難以診斷。如果仔細(xì)讀片，仍可發(fā)現(xiàn)有四種特征性X線表現(xiàn)：（1）棘突間間隙增寬；（2）脊椎間半脫位；（3）脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失正常前凸弧。（4）下一節(jié)椎體前上方有微小突起，表示有輕微的脊椎壓縮性骨折。急救搬運(yùn)脊柱骨折者從受傷現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)輸至醫(yī)院內(nèi)的急救搬運(yùn)方式至關(guān)重要。一人抬頭，一人抬腳或用摟抱的搬運(yùn)方法十分危險(xiǎn)，因這些方法會(huì)增加脊柱的彎度，可以將碎骨片向后擠入椎管內(nèi)，加重脊髓的損傷。正確的方法是采用擔(dān)架，木板甚至門板運(yùn)送。先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側(cè)，三人用手將傷員平托至門板上；或二三人采用滾動(dòng)法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動(dòng)至木板上脊椎外傷傷員的搬運(yùn)：木板或門板。注意不要使傷員的軀干扭轉(zhuǎn)，切忌使用摟抱，或一人抬頭、一人抬足的方法，同時(shí)禁用涼椅、藤椅之類的工具運(yùn)送傷員。六、脊髓損傷治療原則合適的固定：頜枕帶牽引或顱骨牽引。防止移位而產(chǎn)生的再損傷。減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害：地塞米松；甘露醇；甲潑尼龍（甲基強(qiáng)地松龍）沖擊療法，適用于傷后8小時(shí)以內(nèi)；高壓氧。手術(shù)治療：只能解除對(duì)脊髓的壓迫和恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。急性脊髓損傷早期藥物治療是治療重要環(huán)節(jié)?？赡艹霈F(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥體液與電解質(zhì)紊亂消化道潰瘍出血或穿孔、胰腺炎妨礙創(chuàng)口愈合加重因蛋白質(zhì)分解造成的負(fù)氮平衡顱內(nèi)壓增高、精神紊亂增加潛在感染機(jī)會(huì)當(dāng)創(chuàng)傷失血性休克對(duì)生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅的情況下，當(dāng)急性脊