抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)豉督導(dǎo)檢查表

附件22023年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查表醫(yī)院抽樣時(shí)間：年月日至年月日病人出院人數(shù)：注：1.抗菌藥物分類(lèi)：1）青霉素類(lèi)；2）頭孢菌素類(lèi)；3）其它β-內(nèi)酰胺類(lèi)；4）碳青霉烯類(lèi)；5）氨基糖苷類(lèi)；6）酰胺醇類(lèi)；7）四環(huán)素類(lèi)；8）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；9）糖肽類(lèi)；10）林可酰胺類(lèi)；11）喹諾酮類(lèi)；12）硝基呋喃類(lèi)；13）硝基咪唑類(lèi)；14）磺胺類(lèi)；15）其它；16）抗真菌藥。2.抗菌藥物，包括抗生素類(lèi)和合成抗菌藥物類(lèi)，不含植物成分的抗菌藥（見(jiàn)醫(yī)保目錄分類(lèi)）；抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲(chóng)藥在此表中不列為抗菌藥。3.注射藥物：疫苗、溶媒、局麻、封閉、結(jié)膜下、球后注射藥等，不列入使用注射藥物的統(tǒng)計(jì)范圍。4.醫(yī)院應(yīng)提供經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)遴選制定的“藥品處方集”和“基本藥品供應(yīng)目錄”。附件3藥品（西藥）品種排序表（按金額）（排在前20位品種）醫(yī)院：抽樣時(shí)間：201年月日至201年月日素序號(hào)帳藥品畏名稱(chēng)址使用番金額暑（元寺）產(chǎn)排位爸備注撲1頸2烤3臣4輕5聞6槐7夾8每9當(dāng)10鍋11筐12詢(xún)13藥14兄15萄16武17譽(yù)18告19燈20仁合計(jì)附件4醫(yī)院《基本藥物供應(yīng)目錄》抗菌藥物調(diào)查表醫(yī)院名稱(chēng)：抽樣時(shí)間：201年月至201年月第頁(yè)共頁(yè)強(qiáng)序號(hào)杯分類(lèi)選藥品匆名稱(chēng)禍?zhǔn)褂靡劢痤~拜（元鋸）拔累積剖DD墻D產(chǎn)數(shù)亞使用資強(qiáng)度在是否皮特殊侍使用暈品種賢品規(guī)帶數(shù)蘋(píng)備注鴨青霉胡素類(lèi)曲頭孢擊菌素江類(lèi)遭其它螞β姐-合內(nèi)酰王胺類(lèi)雨碳青爆霉烯鎮(zhèn)類(lèi)陡氨基承糖苷抗類(lèi)桐酰胺疾醇類(lèi)桌四環(huán)切素類(lèi)極大環(huán)北內(nèi)酯采類(lèi)披糖肽敬類(lèi)抗重菌藥向物她林可拖酰胺哈類(lèi)賠喹諾搜酮類(lèi)忽硝基蛇呋喃曾類(lèi)降硝基璃咪唑庸類(lèi)坡磺胺冊(cè)類(lèi)抗戰(zhàn)菌藥竟物排其它覆抗菌雪藥物障抗真君菌類(lèi)拆藥物悟附件俯5攔醫(yī)院尚臨時(shí)焰采購(gòu)聾抗菌場(chǎng)藥物勺調(diào)查宇表俗醫(yī)院率名稱(chēng)割：徐抽樣腿時(shí)間真：趙年冰序號(hào)御分類(lèi)墾藥品星名稱(chēng)逮累計(jì)襯采購(gòu)制金額質(zhì)（元撤）開(kāi)累積菠DD知D起數(shù)鉤附件榴6燭部分括抗菌紛藥物請(qǐng)品種跳及品村規(guī)數(shù)義統(tǒng)計(jì)斧表讓口服掠劑型同注射庫(kù)劑型偽品種喬數(shù)善品規(guī)皺數(shù)資品種著數(shù)隔品規(guī)壞數(shù)俘三、妖四代詳頭孢品菌素危響旱佩（計(jì)含復(fù)俗方制耗劑）肺碳青護(hù)霉烯欲類(lèi)緒糖肽東類(lèi)乖氟喹義諾酮和深部搬抗真像菌類(lèi)崇附件擠7們住院旦患者怠抗菌勉藥物券使用蒼情況盾調(diào)查綁表遣醫(yī)院攀：渠崇臨抽樣赤時(shí)間醒：眠20呆年叉月岸至那20元年保月塘減贈(zèng)照第瘡熟頁(yè)共革稈頁(yè)期序號(hào)投病歷潑號(hào)舊有無(wú)扇介入伍治療迷(有屢√錄）觸是否禿使用塌抗菌虛藥物伴(有交√鋼）猶有無(wú)毀高危凈因素恰(有揚(yáng)√士）賺用藥娃品種錢(qián)是否彼合理拖聯(lián)合答用抗睡菌藥禾物品揭種數(shù)貴預(yù)防國(guó)用時(shí)寇間筋是否義是手影術(shù)預(yù)廟防用霉藥在渡小時(shí)失內(nèi)給確藥礦備注歪＜拖24焦小時(shí)奧＜澆48疤小時(shí)助＜么72雷小時(shí)軟1相2咳3追4互