腫瘤中西醫(yī)配合全鏈式管理詳解演示文稿

腫瘤中西醫(yī)配合全鏈式管理詳解演示文稿當前第1頁\共有34頁\編于星期日\13點（優(yōu)選）腫瘤中西醫(yī)配合全鏈式管理當前第2頁\共有34頁\編于星期日\13點ReviewArticle:Twohundredyearsofcancerresearch：當前第3頁\共有34頁\編于星期日\13點TNM分期指導后續(xù)治療：

以外科手術為主O-III期IV期：晚期，復發(fā)／轉移定期隨訪輔助化療（或輔助化放療）晚期一線、二線、三線…（參加臨床試驗，支持治療）不可切除IV期O-非高危II期高危II期-III期新輔助化療／化放療±靶向治療潛在可切除IV期當前第4頁\共有34頁\編于星期日\13點目前中國腫瘤診療的流程：確診早期／局部晚期手術切除術后輔助化療／輔助化放療長期隨訪晚期／復發(fā)轉移根據(jù)是否可轉化為可切除新輔助化療±靶向手術晚期一線二線三線…

中國特色：

治療依據(jù)：當前第5頁\共有34頁\編于星期日\13點中醫(yī)藥參與腫瘤治療全鏈式管理模式：

（慢性病——維持治療——全程管理）新輔助化放療外科手術治療化療（一二線…）姑息治療（營養(yǎng)，心理…）

診斷

圍手術期治療

輔助治療

隨訪

晚期姑息治療

輔助化療

Followup中醫(yī)藥可輔助現(xiàn)代治療，貫穿腫瘤治療的全過程

以“扶正祛邪，陰平陽秘”為原則當前第6頁\共有34頁\編于星期日\13點

一、診斷的合理性當前第7頁\共有34頁\編于星期日\13點術前診斷的外科要求：發(fā)現(xiàn)腫瘤

（tumordetection）定位診斷

（localizationdiagnosis）定性診斷

（qualitativediagnosis）分期診斷

（tumorstaging）

發(fā)現(xiàn)腫瘤、定位診斷：通過影像學檢查（需重視影像質量及規(guī)范、報告質量有待提高）。

如可切除，影像診斷可協(xié)助選擇術式。

定性診斷：分子病理診斷，指導后續(xù)治療及判斷預后，金標準。

分期診斷：The7thEditionAJCCTNMStagingSystem，術前臨床分期和術后病理分期

指導治療和判斷預后。當前第8頁\共有34頁\編于星期日\13點努力為外科提供正確腫瘤診斷信息

CTA血管成像提高右半結腸癌手術的安全性CT血管多維重建進行術前評估術前直腸MRI對規(guī)范化和個體化治療方案制定的作用當前第9頁\共有34頁\編于星期日\13點7thAJCCTNMStagingSystemT-plusStagingSystem結直腸癌TNM分期的爭議：2016ASCO-GIPoster:(浙二)

發(fā)現(xiàn)結直腸癌T-plusstagingsystem結合Nomogramscoringsystem預測模型相比AJCCTNMStagingSystem更能判斷病人預后，及指導患者術后輔助治療。TNMStagingofColorectalCancerShouldbeReconsideredAccordingtoWeightingoftheTStage

VerificationBasedona25-YearFollow-up.Medicine.2016.當前第10頁\共有34頁\編于星期日\13點RETfusions分子病理診斷：測序技術和人類基因組的進步：

(Molecularbiomarkerforcancer,eg:lungcancer)1984199019972002200420052007200820102011KRASmutationNRASmutationPTENmutationBRAFmutationEGFRmutation;HER2mutation;PIK3CAmutationT790MmutationLungAdenocagenomeLungAdenocaMutationLungAdenocaCancergenomeALKfusions;ROS1fusions;MEK1fusionsFGFR1amplificationSCLCgenome;;Lungadenocagenome當前第11頁\共有34頁\編于星期日\13點分子病理診斷：精準治療的分水嶺

(Molecularbiomarkerforcancer,eg:lungcancer)2001200220032004200520082009201120142015IDEAL1&2ISELBR21INTERESTINTACT1&2TALENTTRIBUTESARTUNIPASSNEJ002WJTOG3405OPTIMALEURTACENSURELUXLung3&6非選擇人群以OS為終點臨床試驗：巨大人群靶向治療獲益不明顯以突變選擇人群以PFS為終點臨床試驗：相對小的人群靶向治療獲益明顯當前第12頁\共有34頁\編于星期日\13點科學進步：液體活檢悄然而至

當前第13頁\共有34頁\編于星期日\13點二代測序(NGS)技術應用于臨床腫瘤精準醫(yī)學診斷的共識由中國腫瘤驅動基因分析聯(lián)盟（CAGC）、中國臨床腫瘤學會（CSCO）

即CSCOCAGC項目組，經(jīng)反復修改初步共識于CSCO/CAGC發(fā)布NGS應用于腫瘤驅動基因分析的共識6大癌種：肺

癌

吳一龍

教授

肝

癌

秦叔逵

教授

胃

癌

李

進

教授

腸

癌

徐瑞華

教授

乳腺癌

邵志敏

教授

血液腫瘤

任瑞寶

教授臨床腫瘤NGS項目在精準醫(yī)學中的應用：精準診斷：靶點診斷（異質性）

精準方案：靶向治療

精準全程管理：監(jiān)測與耐藥機制分析當前第14頁\共有34頁\編于星期日\13點

二、圍手術期：手術質量當前第15頁\共有34頁\編于星期日\13點腫瘤圍手術期外科治療現(xiàn)狀

絕對病例數(shù)量大不同地區(qū)診療理念、技術和手術術式、淋巴結清掃情況差異大團隊的成熟性利于外科治療的規(guī)范（手術流程、技術要點）總言之，外科手術治療的整體需進一步規(guī)范化

平均淋巴結清掃數(shù)目TOP10平均淋巴結清掃數(shù)

胃癌：

27.06

平均淋巴結清掃數(shù)目

（2015華山醫(yī)院胃腸癌綜合診治高峰論壇）

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院62

中山大學腫瘤防治中心44.5

四川大學華西醫(yī)院41.3福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院39.46

復旦大學附屬中山醫(yī)院39

青島大學附屬醫(yī)院38.7

吉林大學第一醫(yī)院33.9上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院31

河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院30.4

山東省立醫(yī)院29當前第16頁\共有34頁\編于星期日\13點腫瘤圍手術期的質量管理

淋巴結清掃標本取材診療執(zhí)行的質量控制安全為前提技術規(guī)范：淋巴結清掃；切緣；病理報告。當前第17頁\共有34頁\編于星期日\13點衛(wèi)生部關于《結直腸癌診療質量控制指標（試行）》的十三條標準，其中關于結直腸癌手術相關診療質量控制指標：手術、化療／放療前實施臨床分期檢查

規(guī)范質控要求：原發(fā)灶、肝臟、肺部三處評估，方法不作要求。手術中探查并記錄腫瘤部位、大小及肝臟、盆腔、主要血管周圍淋巴結浸潤情況

規(guī)范質控要求：原發(fā)灶、肝臟、盆腔、血管根部淋巴結4處評估有記錄T3和／或N+的中下段直腸癌應當接受規(guī)范的術前或術后放化療。

結直腸癌手術國家規(guī)范

當前第18頁\共有34頁\編于星期日\13點中西醫(yī)配合圍手術期處理的目的

提高手術耐受與手術安全、促進術后臟器（如胃腸）功能恢復、防治術后近遠期并發(fā)癥2.中西醫(yī)配合圍手術期的特色

術前：心理以及全身狀況的調整，提高耐受性

術后：臟器功能恢復、并發(fā)癥處理3.中西醫(yī)配合圍手術期治療特色

突出整體觀念

強調“緩”與“急”

注重“標”與“本”中西醫(yī)配合圍手術期處理的目的及特色

當前第19頁\共有34頁\編于星期日\13點

三、輔助治療期：化療規(guī)范當前第20頁\共有34頁\編于星期日\13點以腸癌為例的輔助化療規(guī)范化：II/III期結直腸癌患者輔助治療：

規(guī)范化＋個體化？II/III期結直腸癌的輔助治療決策輔助化療的對象輔助化療的方案選擇放療在直腸癌中的作用分子靶向藥物的輔助治療地位當前第21頁\共有34頁\編于星期日\13點結腸癌根治性切除術后T3-4N0M0,

Ⅱ期任何TN+M0,

Ⅲ期臨床高危因素#高危FOLFOX／XELOX5-FU/LV／卡培他濱MSI-H/dMMR低危中危單純觀察是否是**#高危因素：T4b、梗阻、穿孔、脈管浸潤、

淋巴結送檢<12個、低分化、血管/淋巴管或神經(jīng)周圍浸潤。*不適合使用奧沙利鉑的患者6個月輔助化療結直腸癌輔助化療臨床決策一覽II期:尋找適應證化療適應證奧沙利鉑適應證III期:尋找禁忌證化療禁忌證奧沙利鉑禁忌證當前第22頁\共有34頁\編于星期日\13點全程管理模式中，輔助化療配合中醫(yī)藥：

以外科手術為主O-III期IV期：晚期，復發(fā)／轉移定期隨訪

輔助化療晚期一線、二線、三線…（參加臨床試驗，支持治療）不可切除高危II期及III期新輔助化療／化放療±靶向潛在可切除O,I低危II期輔助治療階段配合中醫(yī)藥：藥物毒性，化療通過率治療導致患者惡病質，體重明顯下降問題當前第23頁\共有34頁\編于星期日\13點

四、隨訪期：科學隨訪當前第24頁\共有34頁\編于星期日\13點PresentedByLionnelGeoffroisat2016ASCOAnnualMeetingAbstractNo:6000研究作者：JohnN.Primrose教授隨訪檢查提高結直腸癌復發(fā)率的有效性：JAMA2014直腸癌根治術的患者，與最低的隨訪相比，通過計算機斷層掃描（CT）和癌胚抗原等篩檢方法，都分別改善了腫瘤復發(fā)的手術治療率，盡管聯(lián)合檢測并沒有顯示出優(yōu)勢。當前第25頁\共有34頁\編于星期日\13點基于指南的隨訪和治療反映評估：

隨訪目的：1、風險監(jiān)測；2、療效評估當前第26頁\共有34頁\編于星期日\13點

隨訪期配合中醫(yī)藥：

以外科手術為主O-III期IV期：晚期，復發(fā)／轉移定期隨訪

輔助化療晚期一線、二線、三線…（參加臨床試驗，支持治療）不可切除高危II期及III期新輔助化療／化放療±靶向潛在可切除O,I低危II期隨訪觀察階段配合中醫(yī)藥：生活質量問題、癥狀改善預防復發(fā)轉移（盲區(qū)）問題當前第27頁\共有34頁\編于星期日\13點

五、晚期治療期：精準與個體化當前第28頁\共有34頁\編于星期日\13點晚期腫瘤：治療模式的改變，精準醫(yī)療

患者

腫瘤和患者分子分型ABCD

治療方案的選擇取決于腫瘤分子分型和患者基因類型

基于分子分型的個體化治療當前第29頁\共有34頁\編于星期日\13點基于驅動基因分型的臨床研究：——

同病異治，雨傘試驗（UmbrellaTrial）

BiomarkerProfiling(NGS/CLIA)MultiplePhaseII-IIIArmswith“rollingOpening&ClosureBiomarkerNon-MatchCTPD-L1Pik3CAMutCCND1amplorCDKN2loss+RBWTFGFRampl,Mut,FusionMETExprPI3KiCTCDK4/6iFGFRi+CTHGFi+ECTCTEEndpoint(InterimPFS)OSEndpoint(InterimPFS)OSEndpoint(InterimPFS)OSEndpoint(InterimPFS)OSCT=chemotherapy(docetaxelorgemcitabine),E=erlotinib優(yōu)勢：將非常少見的突變事件集中起來，變少見事件為“常見”事件，這無論對加速少見疾病的臨床試驗還是對于某一個個體獲得精準治療的機會，都有特別意義，本質上是一種“同病異治”的思維體現(xiàn)；當前第30頁\共有34頁\編于星期日\13點基于驅動基因分型的臨床研究：——

異病同治，籃子試驗（BasketTrial）

Her2MutationIdentifiedBladderCancer定義：將某種靶點明確的藥物看作一個籃子，“籃子試驗”即將帶有相同靶基因的不同癌癥放進這個籃子里進行研究。本質：是一種藥物治療不同的腫瘤，是“同病異治