肝膽胰疾病多學(xué)科(MDT)診治

安徽醫(yī)科大學(xué)一附院MDT診治中心許業(yè)傳、許建明、王慧敏2014-11-8肝膽胰疾病多學(xué)科（MDT)診治當(dāng)前第1頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)主要內(nèi)容MDT歷史與現(xiàn)狀組織結(jié)構(gòu)臨床工作病例分享當(dāng)前第2頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)歷史與現(xiàn)狀多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)(multidisciplinaryteamMDT)：二十世紀(jì)九十年代提出，2008年歐美制定國家標(biāo)準(zhǔn)，2008年起北京（協(xié)和）、上海（中山）、浙江（浙醫(yī)大）先后成立MDT；我院于2013-1成立安徽省首家胰腺腫瘤MDT。當(dāng)前第3頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)背景2013年胰腺癌NCCN指南強(qiáng)烈推薦：胰腺癌應(yīng)在MDT指導(dǎo)下個體化治療；2014年CSCO胰腺癌專家共識：首推MDT。當(dāng)前第4頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)工作背景解決部分疑難病癥病人多學(xué)科就診的困難和不便，建立多學(xué)科疑難病癥聯(lián)合會診機(jī)制，已在我國一些醫(yī)療水平先進(jìn)地區(qū)先期開展，是三甲醫(yī)院復(fù)審的項(xiàng)目之一。肝膽胰疾病是消化系統(tǒng)診療難度較大的疾病。存在發(fā)病率高、診治難度大、學(xué)科交叉性強(qiáng)等特點(diǎn)；實(shí)施多學(xué)科協(xié)作診治模式，能夠最大可能地達(dá)到準(zhǔn)確診斷和精確治療的目的。當(dāng)前第5頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)2013年1月18日率先成立胰腺疾病MDT

并開展工作當(dāng)前第6頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)肝膽胰多學(xué)科協(xié)作診療體系更為專業(yè)的會診團(tuán)隊(duì)普外科：耿小平，許業(yè)傳，劉付寶……消化科：許建明，梅俏..腫瘤科：孫國平、顧康生。張帆…..感染科：葉英放射科：錢銀峰，熊壯，吳興旺…..病理科：吳繼峰更為精致的會診過程詳盡病史資料收集與分析動態(tài)MRI和CT成像解讀密切臨床的病理讀片充分的討論、點(diǎn)評與總結(jié)更為精確的會診結(jié)果明確診斷或確診斷手段明確治療方法和專科治療責(zé)任反饋會診后的診治效果當(dāng)前第7頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)團(tuán)隊(duì)組成MDT組成：首先明確不是單純意義的專家會診；

核心科室：消化科、肝膽胰外科、腫瘤內(nèi)科、影像醫(yī)學(xué)（CT\MRI\超聲\核醫(yī)學(xué))、介入科、病理科

擴(kuò)大科室：內(nèi)分泌科、ICU、麻醉科、急診醫(yī)學(xué)、肝病科、護(hù)理專業(yè)……MDT團(tuán)隊(duì)：是開放；討論專家是MDT的主體，專家具備豐富臨床診治能力；團(tuán)隊(duì)合作精神；充足時間和精力；…。當(dāng)前第8頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)MDT組織結(jié)構(gòu)MDT當(dāng)前第9頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)申請會診組織會診病例匯報、分析討論、明確診斷、確定治療方案出具會診意見MDT診治流程當(dāng)前第10頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)會診申請與知情同意（1）時間：周四下午4時地點(diǎn)：績溪路門診三樓多學(xué)科會診中心收費(fèi)：500元/人次當(dāng)前第11頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)實(shí)施（2）組織會診：1.病例匯報2.疑難分析3.討論交流4.專家點(diǎn)評樣片~1.avi當(dāng)前第12頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)出具會診意見（3）當(dāng)前第13頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)會診次數(shù)與來源近一年來，共組織會診60次，診治病例135例54361212116426109當(dāng)前第14頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)會診次數(shù)與來源近一年來，共組織會診60次，診治病例135例2610957392514當(dāng)前第15頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)病例分析2014,1-9月診治病例一覽圖胰腺40肝膽45胃腸12其他16十二指腸2當(dāng)前第16頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)病例MDT討論概況患者診治需求-----------80%經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)（教學(xué)）-----5%臨床研究新進(jìn)展介紹-----10%臨床問題與探索---------5%當(dāng)前第17頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)高峰論壇開幕式第一屆肝膽胰疾病多學(xué)科（MDT）高峰論壇

時間

地址:中國合肥

當(dāng)前第18頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)主會場當(dāng)前第19頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)病例（一）患者：胡**，女，42歲；2013-3因反復(fù)上腹痛10月余，再發(fā)1周”入院，無煙酒嗜好，身體健康,無外傷病史及胰腺炎。查體：近期體重下降明顯，全身皮膚粘膜無黃染，腹軟，肝脾肋下未及，上腹部壓痛陽性，反跳痛陰性，移動性濁音（-）。當(dāng)前第20頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)2013.5.8血常規(guī)：HGB98g/L；腫瘤指標(biāo)：CEA及CA19-9正常；超聲內(nèi)鏡：囊液淀粉酶＞1000u/l，CA19-9＞1000u/ml示：胰腺假性囊腫2013.5.9.上腹部CT平掃+增強(qiáng)提示：1.胰頭及胰體部胰管高度擴(kuò)張呈囊狀改變，考慮胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤可能，2.相當(dāng)近段空腸內(nèi)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶，考慮占位，或伴出血可能。輔助檢查當(dāng)前第21頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)胰腺超聲內(nèi)鏡（2013-3-25）當(dāng)前第22頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)當(dāng)前第26頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)2013.5.14.在全麻下行“胰十二指腸切除+消化道改良Child吻合術(shù)”+小腸部分切除；術(shù)中見：腫瘤位于胰頭及胰體部，10cm*8cm*6cm大小，呈囊實(shí)性，包膜完整，十二指腸壺腹部可見一直徑2cm*2cm大小質(zhì)硬腫物，膽總管直徑約0.8cm，近端空腸30cm內(nèi)可見數(shù)枚大小不等外生性結(jié)節(jié)，最大2.0cm*1.5cm,余未見異常；小腸病變術(shù)中快速病理提示：間質(zhì)瘤。治療當(dāng)前第27頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)術(shù)中情況（一）當(dāng)前第28頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)術(shù)中情況（二）當(dāng)前第29頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)術(shù)中情況（三）當(dāng)前第30頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)術(shù)后情況及病理第八天拔除引流管，第九天出院；未出現(xiàn)胰瘺，膽瘺，及其它吻合口瘺等情況；術(shù)后病理診斷胰腺頭部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G1)胰腺頭、頸體巨大粘液囊腫小腸間質(zhì)瘤

當(dāng)前第31頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)問題（一）術(shù)前和術(shù)后診斷差異？術(shù)前所有檢查均未發(fā)現(xiàn)：胰腺頭部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；囊腫性質(zhì)？

多學(xué)科討論時再次閱讀輔助檢查資料，發(fā)現(xiàn)問題，完善臨床診斷。當(dāng)前第32頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)問題（二）小腸間質(zhì)瘤：

術(shù)中發(fā)現(xiàn)：近端空腸30cm內(nèi)可見十枚大小不等外生性結(jié)節(jié)，最大2.0cm*1.5cm,總的直徑〉10cm；低危？高危？

目前國內(nèi)外專家意見不一，但該患者經(jīng)多學(xué)科討論后：建議密切隨訪，暫不建議行格列衛(wèi)治療。減輕診治醫(yī)師壓力當(dāng)前第33頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)病例（四）張*,女，43歲“突發(fā)言語不流利3天”，11.19無明顯誘因下突發(fā)言語不流利，就診于省立醫(yī)院，“腦梗死”予以治療；11.21下午轉(zhuǎn)住我院神經(jīng)內(nèi)科，查體僅部分運(yùn)動性失語，急診頭顱CT示左側(cè)顳葉可疑低密度灶；11.22,11.28，12.2三次出現(xiàn)病情加重，多次行院內(nèi)及院外專家會診，家屬意見極大。當(dāng)前第34頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查—血常規(guī)2013.11.0917:01:0311.2212.212.512.62013.12.11WBC10.93*10^12/LN%89.84Hb107g/L

PLT

152*10^9/LWBC12.34*10^12/LN%88.24%Hb104g/L

PLT3136*10^9/LWBC15.97*10^12/LN%83.84%Hb108g/L

PLT

66*10^9/LWBC43.45*10^12/LN%80.54%Hb101g/L

PLT

6*10^9/LWBC32.94*10^12/LN%87.74%Hb

78g/L

PLT

19*10^9/LWBC32*10^12/LN%87.74%

Hb93g/L

PLT25*10^9/L當(dāng)前第35頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)日期電解質(zhì)KNaHCO3ClPTPHOMg2013.11.092.7187.05.0102.01.741.540.512013.11.124.7142.75.0108.02013.12.024.5139.45.0109.01.261.280.432013.12.053.20142.86.0107.01.301.170.472013.12.063.4150.619.0108.01.760.910.542013.12.114.5134.321.0103.0電解質(zhì)當(dāng)前第36頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)日期PTPT-SPT-%PT-INRAPTTFIB-G/LD-DFDP22013.11.2114.5781.1838.32.4317.246.522013.11.2313.3971.0237.916.19.62013.12.0211.7821.0718.30.4973.71972013.12.0616.9611.3946.318.644.9167.82013.12.0715.7691.2737.318.827.4832013.12.0816.1661.335.618.836.82128.72PT當(dāng)前第37頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)腫腫瘤指標(biāo)十二項(xiàng)當(dāng)前第38頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)影像學(xué)檢查當(dāng)前第39頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)影像學(xué)檢查當(dāng)前第40頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)影像學(xué)檢查當(dāng)前第41頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)影像學(xué)檢查當(dāng)前第42頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)影像學(xué)檢查當(dāng)前第43頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)影像學(xué)檢查當(dāng)前第44頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)影像學(xué)檢查當(dāng)前第45頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)影像學(xué)檢查當(dāng)前第46頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)影像學(xué)檢查當(dāng)前第47頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)影像學(xué)檢查當(dāng)前第48頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)影像學(xué)檢查當(dāng)前第49頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)

2013-12-12多學(xué)科討論討論時間：2013-12-12下午

4點(diǎn)地點(diǎn)：績溪路門診多學(xué)科會診中心討論時間：參與人員醫(yī)務(wù)處：王慧敏消化科：許建明CT：吳興旺腫瘤科：孫國平血液科：曾慶曙風(fēng)濕科：徐建華普外科：許業(yè)傳、余宏鑄器官移植中心：劉付寶病理科：吳繼峰MRI：錢銀鋒神經(jīng)內(nèi)科：孫中武、尹長林、王長青、朱小群當(dāng)前第50頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)MDT結(jié)果肝右葉囊實(shí)性占位(惡性病變，膽管囊腺癌伴肝外轉(zhuǎn)移)；災(zāi)難性抗磷脂綜合征(繼發(fā)性)；多發(fā)性腦梗死；脾梗死；彌漫性血管內(nèi)凝血；合并感染。當(dāng)前第51頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)小結(jié)上述患者經(jīng)MDT診治

完善臨床診斷

明確治療方案

解決術(shù)后隨診

繼續(xù)教育

當(dāng)前第52頁\共有58頁\編于星期一\13點(diǎn)總結(jié)(一)對患者：獲得最佳治療方法（MDT注重全面?zhèn)€體化治療）減少診斷和治療的等待時間提供一致的診斷和治療措施，確保治療科學(xué)性對團(tuán)隊(duì)：提高醫(yī)生綜合診治水平繼續(xù)教育臨床研究的理想平臺當(dāng)前第53頁\共有58頁\編