肺結(jié)核的影像診斷與鑒別診斷MicrosoftPowerPoint演示文稿課件

肺結(jié)核的影像診斷與鑒別診斷貴陽市第四人民醫(yī)院何慶發(fā)?肺結(jié)核分型

Ⅰ型：原發(fā)性肺結(jié)核（原發(fā)綜合征及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核）

Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型結(jié)核、亞急性，慢性血型播散型肺結(jié)核）；Ⅲ型：繼發(fā)性肺結(jié)核：1.侵潤型肺結(jié)核（干酪性肺炎、結(jié)核球）2.慢性纖維空洞型肺結(jié)核；Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎；Ⅴ型：肺外結(jié)核。（1998年中華結(jié)核病學(xué)會(huì)制定）?肺結(jié)核基本病變及X線表現(xiàn)?一滲出性病變

結(jié)核桿菌侵入肺泡后產(chǎn)生炎性改變（即結(jié)核性肺炎）。含液肺泡與含氣肺泡相互摻雜，病變無明顯界限。X線表現(xiàn)為病灶中央較深，外帶逐漸變淡，邊緣模糊增密的云絮狀陰影。其中也可見多個(gè)密度較深的小點(diǎn)或小結(jié)節(jié)狀陰影。?二增殖性病灶滲出性病灶演變?yōu)樵鲋承圆≡?，病變范圍縮小而局限（因肺泡中產(chǎn)生肉芽組織即結(jié)核結(jié)節(jié)所形成，周圍圍繞正常肺泡，分界較為清楚）。X線表現(xiàn)：顯示為密度較深，輪廓較清楚的增密陰影（顆粒狀、結(jié)節(jié)狀）。?三干酪性病灶

是滲出和增殖性結(jié)核病灶進(jìn)展而產(chǎn)生。分為：顆粒狀、結(jié)節(jié)狀和團(tuán)塊狀干酪病灶。（1）.顆粒狀干酪病灶：大多隨著較多的結(jié)核桿菌經(jīng)支氣管或血行播散而產(chǎn)生，往往伴有病灶周圍炎，直徑一般在5mm左右，常為多發(fā)。X線表現(xiàn)為散在密度較深、輪廓模糊的顆粒狀陰影，較多時(shí)病灶可融合。（2）結(jié)節(jié)狀和團(tuán)塊狀干酪病灶：這種病灶直徑多在10mm以上，甚至30－40mm或更大，由于發(fā)展緩慢，其邊緣往往產(chǎn)生纖維增生，可形成較薄的纖維包膜，如病灶直徑大于20mm即稱為結(jié)核球。?（二）.干酪性肺炎：多為大片滲出性結(jié)核性炎變很快干酪化所形成，有時(shí)為多個(gè)小的干酪性病灶融合而成。范圍較大可涉及一個(gè)整葉，至少一個(gè)肺段。與大葉性肺炎表現(xiàn)相似。在大片增高的陰影中通?？梢姷捷^為透亮的液化區(qū)以至透亮的空洞。在病灶附近以至對(duì)側(cè)肺野往往可見到播散的小葉性滲出病灶。干酪性肺炎須經(jīng)纖維化或鈣化而愈合。?四結(jié)核性空洞是由于干酪性病灶液化與支氣管相通，壞死物經(jīng)支氣管排出，空氣進(jìn)入腔內(nèi)而形成?？煞譃閱伟l(fā)和多發(fā)。（一）急性空洞：由大片干酪性肺炎迅速溶解而形成空洞，邊緣不規(guī)則，一個(gè)區(qū)域內(nèi)可見單個(gè)或多個(gè)空洞。（二）慢性空洞：多見于續(xù)發(fā)型肺結(jié)核，結(jié)核病灶的干酪性壞死，侵蝕支氣管與之溝通而形成空洞，內(nèi)層壞死物排出，周圍的纖維包圍層增厚而形成。?空洞類型1.厚壁空洞：大多見于增殖干酪或纖維干酪的早期壞死溶解階段。壁厚、邊緣不規(guī)則。X線表現(xiàn)為邊緣清楚的致密陰影中央有一壁較厚且不甚規(guī)則的空洞。液平少見。?

2.薄壁空洞：早期空洞壁較厚、邊緣不規(guī)則。隨著干酪物質(zhì)大部溶解排出，厚壁變薄而較為光整，形成較為常見的薄壁（壁厚2－3mm）空洞?？斩闯蕡A形或橢圓形，內(nèi)層較為光滑.可見支氣管通入腔內(nèi)，周圍有結(jié)核灶。?

3.張力性空洞：空氣進(jìn)入易，排出難，可使空洞內(nèi)氣壓增高、膨脹，體積較大，內(nèi)壁光滑均勻，成為張力性空洞。X線表現(xiàn)空洞大、壁甚薄而都呈園形。若洞壁周圍肺泡受壓不張，壁可厚達(dá)（4－5mm）。（圖）壁薄而均勻，內(nèi)層光滑，外緣銳利，周圍有結(jié)核病灶。?

4.慢性纖維空洞：慢性空洞長期存在，外層纖維薄膜逐漸增厚，伴周圍肺組織纖維化牽拉，使洞的形態(tài)不規(guī)則。（圖）：病灶多樣，以纖維空洞為主，右上肺多個(gè)形態(tài)不規(guī)則的慢性纖維空洞，內(nèi)有小液平，下方支氣管播散性病灶。左上肺野有纖維鈣化和增殖性病灶并有小空洞。?五纖維化病灶大多由增殖性病灶愈合而成。根據(jù)病灶的大小、形態(tài)、范圍、可有以下幾種：（一）顆粒狀纖維病灶，表現(xiàn)為直徑3－4mm左右，輪廓清楚。（二）結(jié)節(jié)狀纖維病灶，可表現(xiàn)為直徑在10mm左右的密度較高的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)狀影。（三）星形，不規(guī)則形、斑片狀改變，因纖維收縮或糾集而形成。（四）條索狀纖維病灶，肺實(shí)質(zhì)呈較短的條索；間質(zhì)呈較長的條索。（圖）右上密度增高、輪廓銳利、不甚規(guī)則的纖維化病灶。?（五）大片彌漫性纖維化(肺硬變)普遍破壞后的纖維修復(fù)。肺組織主要為纖維組織替代，故又稱肺硬變。使肺明顯萎縮。

肺野廣泛纖維鈣化病灶。肺門上移、氣管移位，心臟移向病側(cè)。廣泛的纖維化可累及一葉肺或大部，往往伴有胸膜的纖維增厚，整個(gè)肺透光度減低。（圖）左胸壁塌陷，縱膈左移，左膈膈頂上升.?肺結(jié)核影象診斷?標(biāo)準(zhǔn)正位胸片1.鎖骨放平肺尖清楚顯示。2.兩側(cè)胸廓和胸鎖關(guān)節(jié)對(duì)稱。3.肩胛骨位于肺野之外。4.兩肋膈角包于片內(nèi)。5.頸部無軟組織處應(yīng)為黑色。6.肺紋理清晰顯示。7.心后緣肋骨及肺組織隱約可見。8.胸椎清晰可見以下椎體隱約可見。?CT掃描（對(duì)比分辨率高于胸片10倍以上）優(yōu)點(diǎn)：1.避免影像重疊。2.可清楚顯示各型結(jié)核不同時(shí)期的病變特點(diǎn)。3.可顯示早期血行播散性粟粒結(jié)節(jié)影。4.更準(zhǔn)確顯示肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大及強(qiáng)化。5.可顯示結(jié)核性支氣管狹窄擴(kuò)張。6.評(píng)價(jià)肺結(jié)核損毀肺的功能狀況。7.包裹性膿胸。8.HRCT有助于評(píng)價(jià)肺結(jié)核病灶是否為活動(dòng)性實(shí)變中的微小空洞。9.定位穿刺活檢。?

五型結(jié)核?原發(fā)性肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見于兒童及青少年，尤以3歲以下為多見。主要臨床癥狀：發(fā)燒、咳嗽、氣急、盜汗、消瘦。但癥狀和體征無特征性。?影象表現(xiàn)：原發(fā)病灶與病灶周圍炎、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎、胸膜改變。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，可表現(xiàn)為炎癥型：淋巴結(jié)本身腫大不明顯主要是淋巴結(jié)周圍肺組織的滲出性炎性浸潤。結(jié)節(jié)型：淋巴結(jié)周圍炎吸收后，在淋巴結(jié)周圍有一層結(jié)締組織包繞，表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密影，邊界清楚，以右肺多見。?肺門淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）：右肺門淋巴結(jié)呈結(jié)節(jié)狀腫大，邊緣模糊；肺門淋巴結(jié)結(jié)核（結(jié)節(jié)型）：右肺門幾個(gè)相鄰淋巴結(jié)腫大，呈分葉狀。?血行播散型肺結(jié)核1.急性粟粒型肺結(jié)核：由于大量結(jié)核桿菌一次侵入血液循環(huán)引起，在原發(fā)性肺結(jié)核中較為多見。臨床表現(xiàn)：發(fā)病急劇，有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、昏睡和盜汗。X線表現(xiàn)：癥狀發(fā)生后三到四周才能顯示。廣泛分布于兩肺，大小一致，密度均勻、邊界清楚、直徑約1－2mm的粟粒狀致密陰影。較大的顆粒狀粟粒性結(jié)核大都代表干酪性病灶，邊界模糊，并有互相融合傾向。?血行播散型肺結(jié)核2.慢性血行播散型肺結(jié)核:少量結(jié)核桿菌在較長時(shí)間內(nèi)多次侵入血循環(huán)所致。臨床表現(xiàn)：早期往往無癥狀，多因其他器官患結(jié)核胸部檢查而發(fā)現(xiàn)。X線表現(xiàn)：病變大多見于兩肺尖和中上肺野，有時(shí)可限于一側(cè)。病變可呈粟粒狀至直徑10mm左右。密度不一，有的呈較淡滲出的增殖性病灶，有的則為很致密的鈣化灶；輪廓有的模糊，有的銳利，形態(tài)不一，分布不均。病灶融合可產(chǎn)生干酪樣壞死，形成空洞。?繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核：包括浸潤性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核和干酪性肺炎、結(jié)核球。此型結(jié)核包括范圍廣，臨床最為常見。影像表現(xiàn)：1.多種性狀病灶影共存。三多（多灶、多態(tài)、多鈣化）三少（少腫塊、少堆聚、少增強(qiáng)）征象，常形成多種病理性狀陰影共存特點(diǎn)。2.溶解空洞征象：干酪壞死灶的溶解液化經(jīng)支氣管排出后形成薄壁或無壁空洞。?3.“腺泡”影（腺泡為直徑約7mm的肺實(shí)質(zhì)單位，由終末細(xì)支氣管及其所屬的肺組織構(gòu)成。當(dāng)腺泡內(nèi)的空氣為液體或組織取代時(shí)，則顯示為邊緣較清晰，略不規(guī)則的小結(jié)節(jié)影）在支氣管播散性結(jié)核中見到亦稱為小葉中心性陰影。4.有衛(wèi)星病灶的結(jié)節(jié)或球形影：結(jié)核球。?＊結(jié)核球（結(jié)核瘤）：是指纖維包裹的干酪病灶，直徑在20mm以上者。有以下四個(gè)途徑形成：（1）干酪病灶局限，周圍纖維包裹；（2）數(shù)個(gè)結(jié)核肉芽腫干酪壞死并相互融合；（3）空洞病灶引流支氣管阻塞空洞內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì)；（4）靠近肺門的支氣管結(jié)核向外發(fā)展而形成。X線表現(xiàn)的主要特點(diǎn)：（1）好發(fā)于兩肺上野，多單發(fā)呈圓形直徑一般20－50mm;（2）輪廓清楚，密度一般均勻，有10－25％球內(nèi)可出現(xiàn)（環(huán)形、斑點(diǎn)、斑片狀）鈣化；（3）球內(nèi)干酪病灶液化可形成空洞，多為偏心性；（4）結(jié)核球附近可見散在結(jié)節(jié)狀或點(diǎn)、條狀陰影（稱衛(wèi)星灶）。＊?胸膜炎是結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸腔引起，可分為干性和。滲出性胸膜炎兩種（對(duì)本病診斷徐排除其他原因引起的胸膜炎）。滲出性胸膜炎的積液量估計(jì)及影像表現(xiàn)：少量：500ml以下；胸片表現(xiàn)為肋膈角填平中或略高于膈頂；中量：500－1000ml;胸片表現(xiàn)為積液上緣達(dá)肩胛下角；大量：1000ml以上；胸片表現(xiàn)為積液上緣超過肩胛下角。?結(jié)核球與周圍型肺癌?結(jié)核球

為繼發(fā)型肺結(jié)核中的一種表現(xiàn)，病理上為局限性干酪化病灶（結(jié)核桿菌引起的組織壞死含略帶黃色大量脂質(zhì)，阻抑了溶酶體酶的溶蛋白作用，故形成狀如干酪的病灶。）

，由于壞死組織周圍有一層纖維包膜包裹而成為球形。多位于鎖骨下區(qū)、多單發(fā)?？蔁o臨床癥狀。X線表現(xiàn)：上、中肺野圓形或卵圓形病灶，直徑極少大于4cm（大于多不是結(jié)核球），密度深淺不均；多有斑點(diǎn)狀或環(huán)狀鈣化。邊緣光滑或呈淺波浪狀，周圍常有衛(wèi)星灶。經(jīng)長期觀察形態(tài)變化不大，很少自行消散。有小部分可液化壞死形成厚壁空洞（干酪空洞）。?

周圍型肺癌50歲以上患者肺內(nèi)球形病灶50%是肺癌；病灶多在上肺野。臨床癥狀：咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)熱等。影象表現(xiàn)：病灶可呈團(tuán)塊狀，亦可呈星狀、斑片狀。深分葉（深分葉是腫瘤生長不均勻所致。有人統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)率為70—80%）；病灶密度均勻或不均勻；有深淺不一的結(jié)節(jié)影,邊緣清楚；空泡征、空氣支氣管征（病理上為未被腫瘤侵犯的肺組織、小支氣管、細(xì)支氣管的斷面），此征象多見于細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌。?

血管集束征腫塊周圍血管、小支氣管向病變聚集?？斩捶伟┛斩葱螒B(tài)不規(guī)則，洞壁厚薄不均，可見壁結(jié)節(jié)（鱗癌多見）。3CM以下的肺癌極少發(fā)生空洞。周圍型肺癌很少發(fā)生衛(wèi)星病灶。當(dāng)出現(xiàn)淋巴管播散時(shí)可在病灶周圍見到條索或小結(jié)節(jié)影。病灶周圍模糊不清（病灶周圍炎癥或壓迫性肺不張），?

CT增強(qiáng)在20—60HU可作為惡性腫瘤的一個(gè)指標(biāo)

周圍型肺癌多為支氣管動(dòng)脈供血，故強(qiáng)化明顯。?錯(cuò)構(gòu)瘤影像表現(xiàn)：結(jié)節(jié)狀陰影，邊緣銳利光滑，多有淺分葉，密度多不均勻，30%可見典型的（年輪樣、爆米花樣）鈣化影，病灶越大鈣化機(jī)率越高，病灶周圍清晰，CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)有脂肪組織是其特征。?肺炎性假瘤

形成機(jī)制是由于肺部非特異性炎癥吸收不全，炎性組織機(jī)化增生而成。根據(jù)細(xì)胞及間質(zhì)成分不同，可有不同名稱。可有包膜或無包膜。多有急性或慢性肺部感染病史，僅有胸痛、胸悶、干咳、少數(shù)痰中帶血，一般不發(fā)燒。30%病人無臨床癥狀，或癥狀輕微。

X線表現(xiàn)直徑多2—4CM，密度均勻，邊緣光整；無分葉毛刺征象；病灶內(nèi)部分可見鈣化或空洞；病灶多近肺邊緣部；具良性病灶征象，缺乏特征性表現(xiàn)，最后確診需病理檢查。?單發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤

以肺下葉多見。30%的惡性腫瘤有肺部轉(zhuǎn)移病變，可分為血行轉(zhuǎn)移（血性轉(zhuǎn)移一般為多發(fā)、也可單發(fā)）與淋巴轉(zhuǎn)移。病灶多位于肺組織邊緣。，與原發(fā)性周圍型肺癌鑒別較困難。原發(fā)灶多為肉瘤、惡性畸胎瘤、腎胚胎瘤、睪丸癌、腎癌、胃癌、結(jié)腸癌或卵巢癌。。

X線表現(xiàn)：密度均勻，常呈分葉，但無邊緣毛刺影，這點(diǎn)可與原發(fā)的周圍型肺癌區(qū)別。腫瘤大小直徑2—10CM（多為3—5CM）。?血行播散型肺結(jié)核與肺泡細(xì)胞癌小結(jié)節(jié)狀（多在2×3－5×6mm大?。┌咂瑺铌幱埃瑑煞沃邢乱部扇畏植?，但肺尖部相對(duì)較少，結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)之間是乎相互連接；HRCT可見彌漫性間質(zhì)增生，以及在此基礎(chǔ)上結(jié)節(jié)呈彌漫分布；數(shù)周內(nèi)可見病灶增大，部分病例可見肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大。?結(jié)核空洞與肺癌空洞1.結(jié)核空洞:結(jié)核好發(fā)部位，約10%位于非典型部位；多種多樣，急性空洞見于干酪肺炎；可形成多數(shù)較小的形狀不一的空洞；慢性空洞有薄壁、厚壁或張力性空洞，一般先形成厚壁，壁厚2－4mm不等；洞壁內(nèi)緣多光滑整齊；壁周可有少許纖維條索影及斑片狀結(jié)核病灶；鄰近胸膜增厚、粘連，或可見不典型的胸膜凹陷證。?肺癌空洞：鱗癌空洞發(fā)生率最高（有人統(tǒng)計(jì)100例空洞82例是鱗癌），多厚壁（壁越厚惡性幾率越大，大于15mm者95％為惡性）內(nèi)壁常見壁結(jié)節(jié)，有時(shí)呈蟲噬狀，洞壁參差不齊；外壁即腫塊邊緣常見典型分葉切跡征及毛刺征，周圍肺野清晰。轉(zhuǎn)移性肺癌也可出現(xiàn)空洞。?百年大計(jì)質(zhì)量先、安全生產(chǎn)記心間。6月-236月-23Sunday,June11,2023優(yōu)質(zhì)建設(shè)，以質(zhì)為根。07:17:1007:17:1007:176/11/20