氣管插管術(shù)與機械行業(yè)通氣講義課件

氣管插管術(shù)與

呼吸治療氣管插管適應證

頭頸、面頜部手術(shù)和需麻醉者遠離手術(shù)區(qū)；胸內(nèi)（食管、肺、支氣管、心外）、心內(nèi)直視手術(shù)和鄰近有可能致氣胸的手術(shù)；需采取特殊體位如（俯、坐、側(cè)、胸膝位等），難于保持呼吸道通暢者；胃腸道梗阻、飽食后急診手術(shù)；創(chuàng)傷、出血、昏迷、休克，及高位截癱者；在施行復合麻醉期間，采用控制性降壓和降溫者；術(shù)中需應用IPPV、PEEP等通氣方式，和PETCO2監(jiān)測者；嬰幼兒的較大手術(shù)、術(shù)時較長者；手術(shù)以外的情況：心肺腦復蘇、嚴重呼吸道梗阻（喉痙攣、肺水腫等）、新生兒呼吸窘迫、肺不張等。氣管插管器械喉鏡：麻醉前應檢查喉鏡的工作狀態(tài)是否良好。氣管導管：應準備3種不同型號的適用于病人的氣管導管，以備不適之需。面罩：選擇合適病人型號的面罩，麻醉誘導插管之前，通過面罩可充分供氧。一旦插管困難或失敗，可重復面罩給氧，防止缺氧導致意外?？?、鼻咽通氣道：防止舌后墜、上呼吸道不通暢及牙關(guān)緊閉。插管鉗：易于將氣管導管送入氣管。亦可將紗布條作咽部填塞而不會將紗條帶出或取出口腔內(nèi)的異物如：牙齒等。軸芯：檢查是否有斷裂，軸芯的尖端不要超過氣管導管的側(cè)孔，以免誤傷氣管?；瑵檮河煤芯致樗幥灞∷苄詽櫥瑒?。涂于氣管導管及軸芯上，尤其經(jīng)鼻腔插管更顯重要。吸引管：尺寸大小以能順利通過氣管導管為準，管腔及銜接頭的口徑要一致，防止分泌物阻塞。吸引器：吸引有力，以利粘稠分泌物吸出。術(shù)前對氣管插管難易度的評估

術(shù)前訪視，是做好插管工作的重要環(huán)節(jié)，尤其對上、下呼吸道的有關(guān)病史、詳細的物理檢查，和氣道解剖、病理生理資料的收集，進行插管難易程度的客觀評定，可減少不該發(fā)生的意外。困難氣道的預測

一般表現(xiàn)：病史，有無肥胖，有無頸粗短，下頜短小，門齒前突，顳頜關(guān)節(jié)強直以及其他病理改變，如頸部腫物，疤痕攣縮，氣管移位等。張口度：指病人最大張口時上下門齒間的距離，正常值3.5~5.6cm，小于3cm氣管插管有困難，小于1.5cm無法用常規(guī)喉鏡進行插管。張口受限：下頜關(guān)節(jié)病變或損傷，疤痕攣縮等。甲頦間距：頸部取充分后仰位，甲狀軟骨切跡至下頜尖的距離。甲頦間距大于6.5cm，插管無困難；6~6.5cm，插管可能有困難；小于6cm，插管多不成功。甲頦間距Mallampati分級根據(jù)患者張口伸舌后所看到的咽部結(jié)構(gòu)等分為4級Ⅰ級：可見咽腭弓，軟腭和懸雍垂；Ⅱ級：可見咽腭弓，軟腭；Ⅲ級：只可見軟腭；Ⅳ級：僅可見硬腭。Ⅰ級和Ⅱ級不存在插管困難。Ⅲ、Ⅳ級可能存在插管困難。Mallampati分級Cormack-Lehane喉頭分級根據(jù)直接喉鏡暴露下喉頭結(jié)構(gòu)的可見度進行分級：Ⅰ級：可看到整個喉頭結(jié)構(gòu)，包括會厭、聲帶和聲門前聯(lián)合等；Ⅱ級：僅能看到聲門后1/2或1/3部位的結(jié)構(gòu)；Ⅲ級：僅見會厭；Ⅳ級：只能看到咽后壁。

Ⅲ、Ⅳ級插管多有困難。Cormack-Lehane喉頭分級寰枕關(guān)節(jié)伸展度寰枕關(guān)節(jié)正常時，可伸展35°。根據(jù)伸展度降低的程度分為4級：Ⅰ級：伸展度無降低；Ⅱ級：伸展度降低1/3；Ⅲ級：伸展度降低2/3；Ⅳ級：伸展度完全降低。

根據(jù)寰枕關(guān)節(jié)伸展度的分級和Mallampati分級，Bellhouse等提出一種預測氣管插管困難雙因素分析表

氣管插管困難程度的雙因素預測表寰枕關(guān)節(jié)伸展度降低分級Mallampati分級4321ⅠⅡⅢⅣDEEEABCDABBCAABBA：困難的可能性極小（可能為1%）；B：困難的可能性存在（5%）；C：困難的可能性顯著（可能為20%）；D：困難的可能性較大（可能為50%）；E：困難的可能性極大（可能為95%）氣管導管的選擇

年齡導管內(nèi)徑（mm）F編號氣管導管從唇至氣管中段的距離*（cm）早產(chǎn)兒足月兒1~6個月6~12個月2歲4歲6歲8歲10歲12歲14歲以上2.5~3.03.0~3.53.5~4.04.04.55.05.56.06.57.07.5~8.510~1212~14161820222426283032~3610111112131415~1616~1717~1818~2020~26明視氣管插管方法

經(jīng)口腔明視氣管插管經(jīng)鼻腔明視氣管插管經(jīng)口腔明視氣管插管

將喉鏡進入齒列并將舌體推向左側(cè)，逐步輕柔用喉鏡片向上提起，顯露腭垂、會厭及聲門。如聲門高位不易顯露時，可用右手將頭抬起300，再次顯露聲門。將導管對準聲門迅速插入氣管，見導管套囊完全進入聲門下，即拔除軸芯，助手從小套囊管注入適量氣體（以不漏氣為準）。放置牙墊、銜接麻醉機手控呼吸，聽診雙肺呼吸音，觀察胸廓對稱起伏，可固定導管。經(jīng)鼻腔明視氣管插管

將插管側(cè)的鼻腔滴入0.5%～1%麻黃堿（4～6滴），令病人盡可能頭后仰，繼之噴入1%～2%丁卡因。數(shù)分鐘后，病人覺鼻腔通暢及麻木感時，把涂有水溶性滑潤劑的鼻腔導管準備妥當。將導管送入鼻孔，導管縱軸按鼻唇溝垂直的方向，沿下鼻道無阻力的情況下進入。逐步在進入口腔喉鏡窺視下，見到鼻腔導管，可借助插管鉗將導管對準聲門，請助手推進導管進入氣管，待套囊完全進入聲帶以下，取出喉鏡。判斷導管正確部位后，套囊充氣。人工通氣、固定導管幾乎在同一時間進行（要求插管全過程必須動作輕、穩(wěn)、準和迅速）。將患者仰臥，頭后仰，頸上抬，使口、咽部和氣管成一直線以便直視插管。用右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到會厭。彎型鏡片前端應放在舌根部與會厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門左手持氣管導管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時輕旋導管進入氣管內(nèi)把氣管導管輕輕送出距聲門成人4~6cm，

并安置牙墊，拔出喉鏡。觀察導管是否有氣體隨呼吸進出，或者用聽診器聽雙肺呼吸音有無對稱，以確定導管已在氣管內(nèi)。氣管插管拔管

拔管前4~6小時禁用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。向清醒病人做好解釋工作，消除恐懼心理就。對于帶管時間長的患者，拔管前20~30分鐘給予地塞米松0.1mg/kgiv.以防喉頭水腫，或者是常規(guī)用慶大霉素、α-糜蛋白酶霧化。準備好物品：負壓吸引器，吸痰管，面罩，吸氧裝置,氣管插管用具。

充分吸凈存留在口鼻、咽喉部及氣管內(nèi)分泌物。

拔管前給予50%~80%O21~2分鐘。

揭開寸帶、膠布，放掉套囊腫的氣體，將吸痰管插入氣管導管并越出內(nèi)端口，一邊做氣管內(nèi)吸引，一邊隨氣管導管一起拔出，拔管后，繼續(xù)吸引口，咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐、誤吸。必要時用石蠟油順著外管壁內(nèi)流潤滑，以防損傷。

立即給予面罩吸氧，氧流量〉4L/min，囑病人大口喘氣并協(xié)助其排痰。

機械通氣

定義：用呼吸機對病人進行人工通氣，支持病人肺的呼吸功能，稱為機械通氣。機械通氣的指征急性呼吸衰竭全麻及全麻恢復期預防性:肺功能異常的病人在接受較大的胸腹部手術(shù)后為預防發(fā)生呼吸衰竭可在術(shù)后機械通氣24-48小時。此外，對一些高危病人(高齡、有其他合并癥者)在大手術(shù)后可保留氣管內(nèi)插管并進行機械通氣過夜以避免發(fā)生呼吸、循環(huán)及同手術(shù)有關(guān)的意外情況。急性呼吸衰竭急性通氣衰竭，診斷標準：PaCO2>55mmHg,pH<7.30(不伴有代謝性酸堿平衡紊亂)。急性氧合障礙，主要原因為肺泡-毛細血管膜受損的疾患急性通氣衰竭的原因

中樞原因：呼吸中樞功能異常：嗎啡類或鎮(zhèn)靜藥物過量，顱腦外傷、腫瘤、腦血管意外、缺氧、心跳驟停。頸、胸部脊髓外傷，合并高位截癱；外周原因：外周肌肉神經(jīng)的原因：重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)根炎(格林-巴利綜合征)、中毒、感染、高位腰麻、硬膜外麻醉、全脊麻；肌松劑、肉毒毒素中毒。長期機械通氣造成肌肉廢用性無力，嚴重營養(yǎng)不良以及哮喘持續(xù)狀態(tài)造成的呼吸肌疲勞、無力。呼吸機械功能的異常：阻塞性及限制性通氣異常；胸壁外傷，如多發(fā)性肋骨骨折(鏈枷胸)，胸骨骨折；嚴重脊柱側(cè)彎；膈破裂或膈疝。氧合障礙的主要原因心源性肺水腫ARDS肺炎、肺實變肺不張(血氣胸、胸腔積液、氣管、支氣管內(nèi)梗阻)呼吸機的分類

負壓呼吸機:有鐵肺、胸甲呼吸器及壓差室，它們的優(yōu)點是可不建立人工氣道(氣管內(nèi)插管或氣管切開)進行通氣。鐵肺的缺點是：①體積大、笨重、通氣不足；②因無人工氣道，分泌物不易排除，易發(fā)生墜積性肺炎及肺不張等合并癥；③嚴重妨礙對病人的護理和治療。它們在呼吸器的發(fā)展史上發(fā)揮過作用，目前已不再用于臨床。正壓呼吸機:正壓呼吸機可被簡單地看作是一種空氣壓縮機，當機內(nèi)一定量的空氣(潮氣量)被壓縮時，機內(nèi)壓力升高，氣體從高壓區(qū)(呼吸機)被擠入低壓區(qū)(病人的肺)，直到兩處壓力相等為止；此時的壓力稱作吸氣末氣道壓峰值(PIP)。吸氣末呼氣閥開放，氣體從高壓區(qū)(病人的肺)排到低壓區(qū)(大氣)，直到壓力降至大氣壓為止(0cmH2O)。這樣完成一次吸、呼過程。正壓呼吸機有兩種基本的通氣方式：①定壓通氣、②定容通氣。定壓通氣

無論是自然呼吸還是機械通氣，氣體進入肺必須克服：①氣管、支氣管的阻力，②肺組織的彈性阻力，③胸廓彈性阻力。臨床用順應性（C）及阻力（R）代表肺的力學功能（即上述力量）。肺順應性的定義:每一單位肺泡壓力的改變所產(chǎn)生的肺內(nèi)容量的改變。肺靜態(tài)順應性C＝VTml/ΔP（Pplat-PEEP）(cmH20)肺動態(tài)順應性Cdyn＝VTml/ΔP（PIP-PEEP）（cmH2O）Pplat＝平臺壓，PEEP＝呼氣末正壓,VT＝潮氣量成人Cdyn正常值為60--100ml/cmH2O定壓通氣是通過定壓力(PIP)定病人的VT。根據(jù)以上公式可推算：VT＝Cdyn×ΔP當病人出現(xiàn)使Cdyn下降的病理情況，如肺水腫、ARDS、肺不張、哮喘等，必然導致VT下降。這樣，定壓通氣對這些病人不能保證一恒定的VT，因此，有發(fā)生通氣不足的可能。定容通氣

定容通氣特點是通過定VT而不是定壓力給病人進行通氣。當病人的肺發(fā)生病理改變,Cdyn下降，定容通氣通過改變PIP(ΔP)來保證VT不變，這樣可保證危重病人不發(fā)生通氣不足。其缺點是為保證VT不變，壓力上升過高可造成氣道壓力傷(氣胸、縱膈氣腫等)及容量傷。為此，機內(nèi)設(shè)有放氣安全閥，當壓力超過預定報警上限，氣體會部分被排除，使壓力下降，同時VT也隨之下降。早期生產(chǎn)的正壓呼吸機以定壓通氣為主，如美國鳥牌呼吸機等。目前世界上先進的呼吸機均同時設(shè)有定壓及定容兩種通氣模式。呼吸機的主要組成部分

主機是呼吸機的主要工作部分，包括控制機械通氣的各項參數(shù)及監(jiān)測、報警系統(tǒng)。供氣系統(tǒng)設(shè)有中心供氧、供氣站的單位，可為呼吸機輸送高壓氧氣及壓縮空氣，經(jīng)呼吸機的空氣—氧氣混合裝置提供機械通氣所需的氣體來源，并精確控制所供氣體的氧濃度(FiO2)。沒有中心站的單位則需為呼吸機配備空氣壓縮機及高壓氧氣瓶。濕化器自然呼吸時吸入的氣體經(jīng)過鼻咽腔、口咽腔、氣管，通過局部粘膜提供的水分得到濕化和加溫，吸入氣體到達隆突時水分已達100%飽和，并達到體溫的溫度。機械通氣的病人由于建立人工氣道，失去了這一生理的濕化和加溫功能；因此呼吸機必須配備有濕化加溫氣體的裝置，否則病人吸入干燥的冷氣體會造成氣道內(nèi)分泌物粘稠、不易排除，導致小氣道梗阻、肺泡萎陷、肺部感染等合并癥。濕化器有加溫系統(tǒng)，為避免造成病人氣道燒傷，應監(jiān)測吸入氣體的溫度。藥物霧化吸入裝置用于吸入各種藥物，如β2興奮劑、乙酰膽堿抑制劑、激素等治療哮喘或慢性小氣道阻塞性疾患(COPD)的病人。機械通氣的各項參數(shù)及其功能(一)VT、呼吸頻率(RR)、每分鐘通氣量(MV)、吸_呼比值(I:E):(二)呼氣終末正壓(PEEP)(三)通氣模式(四)觸發(fā)系統(tǒng)(TriggerSystem)

(五)各種監(jiān)測及報警系統(tǒng)(一)VT、呼吸頻率(RR)、每分鐘通氣量(MV)、吸_呼比值(I:E)潮氣量(VT)是每一次呼吸時吸入或呼出的氣體量，成人Vt=7ml/Kg;機械通氣時一般定為10-12ml/Kg。呼吸頻率(RR)10-12/min每分鐘通氣量(MV)=VT×RR(L/min)吸：呼比值(I:E),正常情況等于1：2(二)呼氣終末正壓(PEEP)

自主呼吸或正壓通氣時呼氣終末肺內(nèi)氣道壓力等于大氣壓(0cmH2O)。如果將呼吸機的呼出端浸入水下10cm，此時呼氣終末肺內(nèi)壓力不再是0cmH20，而是10cmH2O，即給病人加了10cmH2O的PEEP。先進呼吸機均設(shè)有PEEP裝置，可根據(jù)臨床治療的需要選擇PEEP值。PEEP通過以下效應增加PaO2:1．增加肺的功能殘氣量(FRC)，從而增加氣體交換面積。2．使萎陷的肺泡復張，并避免已復張的肺泡在呼氣末再度萎陷。3．降低肺內(nèi)分流(Qs/Qt)4．改善通氣/灌流比例失調(diào)(V/Qmismatch)

PEEP的副作用：通過增加胸腔內(nèi)壓力，減少靜脈回流，降低心輸出量，可能伴血壓下降降低腎臟.肝臟及內(nèi)臟灌流通過妨礙顱內(nèi)靜脈回流增加顱內(nèi)壓臨床應用PEEP治療應以2cmH2O的幅度增加或減少，以避免上述副作用。PEEP值>15cmH2O,肺泡容積增加不明顯，而壓力可繼續(xù)增加，從而肺泡壓力傷及容量傷的機會增加。臨床上根據(jù)病人情況選擇“理想PEEP”(TheidealPEEP)的標準：①吸入FiO2≤0.5，②PaO2≥60mmHg,③足夠的心輸出量。健康人自主呼吸時會不自主地進行間斷深吸氣，約8-10次/小時。這一現(xiàn)象稱為“生理性深吸氣”，其生理意義在于使部分萎陷或膨脹不全的肺泡復張。機械通氣的病人失去這一生理功能，因此可常規(guī)給病人3-5cmH2OPEEP,即所謂“生理PEEP”，也可給病人“間斷PEEP”。有的呼吸機設(shè)有間斷“嘆氣(sign)”裝置，即一小時內(nèi)設(shè)2-4次的兩倍潮氣量的深吸氣。目前先進的呼吸機已不再設(shè)“Sign”裝置，而用更符合生理的PEEP代替。(三)機械通氣的模式控制通氣(control,C)輔助/控制(Assist/Control,A/C)間斷指令性通氣(intermittentmandatoryVentilation,IMV.SIMV)雙相氣道正壓通氣(BIPAP/Bi-Level)反比通氣(Inverseratioventilation,IRV)吸氣壓力支持通氣(InspiratoryPressureSupport,IPS)持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)自動化通氣模式(Automode)控制通氣(control,C)呼吸機按定好的潮氣量和呼吸頻率對病人進行通氣，呼吸機完成全部呼吸作功。清醒病人不能耐受這種通氣模式，可能同呼吸機對抗，而需大量鎮(zhèn)靜劑甚至肌松劑；因此這種通氣模式較適合于昏迷或無自主呼吸的病人。輔助/控制(Assist/Control,A/C)

這種通氣模式特點是有自主呼吸的病人可進行同步控制通氣，如果病人停止自主呼吸，呼吸機自動轉(zhuǎn)入控制通氣。這種通氣模式下呼吸作功仍由呼吸機完成，病人觸發(fā)呼吸機，呼吸頻率不再完全是機定的，有可能高于機定頻率，從而造成過度通氣以及“人-機對抗”。出現(xiàn)這種情況應改用其它通氣模式。間斷指令性通氣(intermittentmandatoryVentilation,IMV.SIMV)

同上述兩種通氣模式最大的不同是IMV允許病人在兩次機械通氣之間進行自主呼吸。因此IMV=C+自主呼吸，而同步IMV的SIMV=A/C+自主呼吸。這種通氣模式的最大優(yōu)點是由于病人可以進行自主呼吸，完成部分呼吸作功，從而①部分降低胸腔內(nèi)壓力，減少機械通氣對循環(huán)的干擾及正壓機械通氣可能造成的氣道壓力傷、容量傷。②避免過度通氣。③病人呼吸肌得到鍛煉，為逐步脫機作準備。④減少“人-機對抗，”從而減少鎮(zhèn)靜劑及肌松劑的應用，對盡快脫機有利。上述三種通氣模式均有定容，定壓兩種：V-C，P-C，V-A產(chǎn)/C，P-A/C，V-SIMU，P-SIMV。雙相氣道正壓通氣(BIPAP/Bi-Level)

BIPAP(德國產(chǎn)Drāger,Evita系列)，Bi-Level(美國NPB，840系列)為吸、呼雙相氣道正壓通氣模式，設(shè)置指標：呼吸頻率(RR)，吸氣時間，吸氣壓力(高壓力，Phigh)，呼氣壓力(低壓力Plow)。VT決定于兩壓力差及病人肺組織的順應性及阻力，VT=ΔP(Phigh-Plow)×Cdyn。BIPAP/正比Bi-Level最大特點是由于其特有的“開放通氣系統(tǒng)”(opensystem),在整個機械通氣過程中允許病人自主呼吸，從而減少“人-機對抗”，呼吸作功及鎮(zhèn)靜、肌松劑的應用；Bi-Level更可保證吸呼同步，并在高壓相進行壓力支持；病人在這一通氣模式下可完成從機械通氣開始到撤機的全過程。反比通氣(Inverseratioventilation,IRV)

正常自主呼吸的吸：呼比值(I：E)為1：2；反比通氣通過逐漸延長吸氣時間改變I：E比值，使其成為1：1，1.5:1，2：1，4：1等同正常相反的比值。IRV的作用機制：延長吸氣時間造成：①氣道壓峰值(PIP)下降；②平均氣道壓(mPIP)升高；③部分膨脹不全或萎陷的肺泡充氣、復張，改善順應性較差肺組織的局部通氣?？s短呼氣時間造成：①吸入的氣體不能完全排除，部分“扣押”在順應性較差的肺組織內(nèi)，避免這部分肺泡在呼氣相萎陷；②產(chǎn)生自發(fā)PEEP(Auto-PEEP)。IRV總的效應：改善順應性差的肺組織的通氣，使部分肺泡復張；改善通氣/灌流比例失調(diào)，降低肺內(nèi)分流(Qs/QT)；改善低氧血癥。IRV的適應癥：肺組織嚴重受損，伴嚴重低氧血癥的ARDS病人。其副作用有：①平均氣道壓升高，加重對循環(huán)干擾；②病人通常不能耐受這種非生理性的通氣方式，因此需用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑完全打斷病人的自主呼吸，進行完全控制的機械通氣。IRV一般選用定壓模式(P-IRV)，采用減速氣流(DeceleratingFlow)進行通氣。IRV也可在定容模式下進行。吸氣壓力支持通氣(InspiratoryPressureSupport,IPS)

這種定壓輔助通氣模式主要用于支持病人的自主呼吸；其優(yōu)點是：降低病人的呼吸作功，使病人能盡快過度到完全自主呼吸，盡快脫機，從而減少機械通氣的各種副作用。IPS可同其它通氣模式共用(SIMV+IPS；BIPAP+IPS；CPAP+IPS)。IPS廣泛用于脫機過程，設(shè)定壓力在5-8cmH2O,主要克服因人工氣道及呼吸機(管道；吸、呼閥；濕化器)附加的呼吸作功，成為脫機前常用的壓力值。壓力>10cmH2O,IPS可成為一獨立的通氣模式，VT值決定于病人自己的作功程度及所設(shè)壓力值的大?。缓粑l率則由病人決定。當RR過快時有產(chǎn)生Auto-PEEP的可能，應注意其可能產(chǎn)生的臨床不良效應。持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)病人經(jīng)呼吸機進行自主呼吸，吸氣期呼吸機為病人提供一高流速正壓氣流(Flow>病人每分通氣量的4倍)，呼氣末提供一定數(shù)值的PEEP。這樣，病人自主呼吸時肺內(nèi)始終保持正壓，從而降低病人的呼吸作功，并具有PEEP的所有治療效應。CPAP單獨或同IPS一起用于病人的脫機過程。自動化通氣模式(Automode)①壓力調(diào)節(jié)容量控制(Pressureregulatedvolumecontrol,PRVC)②容量支持(Volumesupport,VS)③適應性壓力通氣(AdaptivePressureVentilation,APV)④適應性支持通氣(AdaptiveSupportVentilation,ASV)(四)觸發(fā)系統(tǒng)(TriggerSystem)

觸發(fā)系統(tǒng)的功能是使呼吸機同有自主呼吸的病人進行同步通氣。壓力觸發(fā)(Pressuretrigger)流量觸發(fā)(Flowtrigger)(五)各種監(jiān)測及報警系統(tǒng)

監(jiān)測及報警系統(tǒng)的主要功能是保證機械通氣病人的安全；此外，還保證病人能得到有效的機械通氣及即時了解病人肺力學功能的改變。監(jiān)測內(nèi)容包括：壓力容量監(jiān)測呼吸頻率自主呼吸模式(IPS、CPAP)下應監(jiān)測呼吸停止(APNEA)時間；先進呼吸機可監(jiān)測病人肺的順應性(C)及氣道阻力(R)。吸入氧濃度(FiO2)吸入氣體溫度呼吸機機械故障及斷電報警壓力檢測壓力：PIP、平臺壓(Plateaupressure)、平均氣道壓(Pmean)、PEEP、Auto-PEEP，聲音及文字報警。定報警上限：高于PIP10-20cmH2O;造成氣道壓突然升高的原因：①肺外因素：呼吸機管道梗阻(扭折、擠壓)，氣管內(nèi)插管扭曲、管道內(nèi)分泌物梗阻、導管套囊嵌頓阻塞導管開口。②肺內(nèi)原因：氣管、支氣管痙攣，分泌物阻塞，張力性氣胸，“人—機對抗”。定報警下限：PEEP以上5cmH2O；造成氣道壓突然下降的原因：①各種管道連接松脫,整個通氣系統(tǒng)內(nèi)有漏氣現(xiàn)象；②人工氣道氣囊松氣；③呼吸機本身出現(xiàn)故障。容量監(jiān)測吸氣VT、呼氣VT、每分鐘通氣量；報警限定在每分鐘通氣量上下20%。呼吸頻率(RR)檢測

自主呼吸病人應監(jiān)測RR，無特殊原因長時間RR>35次/min，會導致呼吸衰竭。報警上下限一般定在正常范圍。自主呼吸模式(IPS、CPAP)下應監(jiān)測呼吸停止(APNEA)時間；病人呼吸停止>15秒，呼吸機報警，并在15—60秒內(nèi)開始自動轉(zhuǎn)入控制呼吸模式。吸入氧濃度(FiO2)及吸入氣體溫度檢測吸入氧濃度(FiO2)：可由操作者設(shè)定報警上下限，也可由呼吸機自動報警，其范圍為所設(shè)定FiO2的±4-6%。吸入氣體溫度：先進呼吸機設(shè)有持續(xù)監(jiān)測吸入氣體溫度的裝置，當溫度接近40攝氏度時會自動報警。其他檢測先進呼吸機可監(jiān)測病人肺的順應性(C)及氣道阻力(R)。呼吸機機械故障及斷電報警。通氣參數(shù)設(shè)置的一般原則維持有效的肺泡通氣改善V/Q及氧合盡量減少副作用通氣參數(shù)調(diào)節(jié)的重要依據(jù)是臨床情況（包括基礎(chǔ)疾病、病人情況、個體狀況、初始通氣后的反應及其并發(fā)癥）和動脈血氣等檢查結(jié)果。進行機械通氣的步驟建立人工氣道(氣管內(nèi)插管或氣管切開置管)定通氣各項參數(shù)１.通氣模式2.觸發(fā)系統(tǒng)3.PEEP4.吸氣流量(FLOW)5.FiO26.定各項監(jiān)測內(nèi)容的上下報警限7.濕化器調(diào)好上述各項指標，檢查呼吸機工作正常，將呼吸機同病人連接，開始進行機械通氣。30分鐘后進行動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果作必要的指標調(diào)整：根據(jù)PaCO2結(jié)果調(diào)整VT、RR；根據(jù)PaO2調(diào)整FiO2、PEEP值。1、潮氣量（VT）和每分通氣量（VE）定容型潮氣量為5～15ml/kg，每分通氣量在6～10L/min靜態(tài)和動態(tài)死腔有效潮氣量與有效每分通氣量疾病差異避免肺泡過度膨脹Ppeak<40cmH2O，Pplat<35cmH2O(Pplat＝平臺壓)2、呼吸頻率12~20次/分不同通氣方式不同病因與VT相匹配對吸、呼氣時間的影響3、吸、呼時間比I：E=1：1.5~1：2Ti：0.8~1.2s吸氣暫停時間I：E=（吸氣時間+吸氣暫停時間）：呼氣時間4、吸氣壓力定壓型：可調(diào),設(shè)定壓力在5-8cmH2O定容型：取決于VT設(shè)置最高壓力報警5、吸氣流速及其波形40~100L/ml重視生理效應

氣體肺內(nèi)分布、CO2排出、VD/VT和QS/QT、Ppeak和Ti與其他參數(shù)相匹配與肺部病變的力學特性的改變有關(guān)6、吸氧濃度原則：維持PaO2在8.0kPa以上，盡量減少吸氧濃度。為避免危重病人可能發(fā)生低氧血癥，開始可將FiO2定為90%，再根據(jù)血氣結(jié)果迅速將FiO2降至≤50%。7、觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)-0.5~-2cmH2O（PEEP以上）流量觸發(fā)1~3L/min8、PEEPPEEP

調(diào)節(jié)：從低值開始，每次增加0.196~0.49kPa，（2.0～5.0cmH2O）每次調(diào)整要間隔1小時，直到獲得最佳PEEP。

撤除：每次遞減0.245～0.49kPa（2.5～5.0cmH2O），每次間隔1～6小時。10、濕化器

使病人氣道開口處吸入氣溫度達31-35℃，應提供至少30mg/L水蒸氣，濕化量約每日500ml。11、報警界線的設(shè)置

VE的報警的上、下界線為預置VE的上下20%～30%左右。氣道壓力報警上限為病人實際氣道壓力加上1～1.5kPa為宜。吸氧濃度上、下界線為預置濃度上、下10%～20%左右。溫度報警上限為37℃，下限為30℃。

機械通氣的副作用機械通氣對肺的損傷對循環(huán)的影響對腎功能的影響顱內(nèi)壓(ICP)改變對肝臟影響機械通氣對肺的損傷(Ventilator-InducedLungInjury,VILI)

容量傷(Volutrauma):過高的容量(VT)使肺泡過度充盈，其上皮細胞，相鄰的間質(zhì)及肺毛細血管內(nèi)皮細胞受到機械性損傷，可造成漏出性肺水腫。此外，這種損傷可誘發(fā)炎癥反應，產(chǎn)生各種炎性介質(zhì)(MEDIATORS)，如腫瘤壞死因子(TNF)等，進一步損害肺組織。為減少機械通氣對肺組織，特別對已發(fā)生急性肺損傷(AcuteLungInjury,ALI)的肺組織損害，可采用一些自動化模式(AUTOMODE)PRVC、APV、ASV，VS進行機械通氣；這些模式通過監(jiān)測病人肺的順應性及阻力，以最低的氣道壓力完成每一次通氣。對存在ALI的病人采用小潮氣量(VT=4—6ml/kg)通氣，并在一定范圍內(nèi)(PH>7.20)接受高碳酸血癥(“permissivehypercapnea”)。此外，根據(jù)病人情況還可進行反比通氣(IRV)。壓力傷:氣道壓過高可造成肺泡破裂，氣胸、縱膈氣腫。對循環(huán)的影響由于正壓通氣時吸氣及呼氣(PEEP)期胸腔內(nèi)產(chǎn)生正壓妨礙腔靜脈的回流→降低心臟的前負荷→降低心臟每搏輸出(SV)及心輸出(CO)；對容量不足的病人可造成血壓下降而影響全身各器官組織的灌流。此時應盡快擴容，必要時短期給予提升血壓的藥物(Dopamine,正腎等)。對于出現(xiàn)急性心源性肺水腫的病人，機械通氣降低前負荷的效應，可能對病人有利。對腎功能的影響

可能造成水、鈉儲留，尿量減少，原因：CO及血壓下降影響腎臟的灌流內(nèi)分泌改變：①、心鈉素減少；②、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活，醛固酮增加；③、抗利尿激素(ADH)增加。顱內(nèi)壓(ICP)改變

胸腔壓力升高→妨礙顱內(nèi)靜脈回流→ICP升高。對肝臟影響

由于CO，血壓的下降，加上肝靜脈回流受阻(回流到下腔)，肝及內(nèi)臟器官灌流減少。同人工氣道有關(guān)的并發(fā)癥導管套囊壓力過高，長時間壓迫氣管造成局部缺血、粘膜糜爛潰瘍、出血、氣管軟骨軟化等，拔管后形成疤痕狹窄，嚴重者形成氣管食道瘺。預防：①選用低壓高容套囊導管②每日用壓力計測定套囊內(nèi)壓，保持壓力不超過25mmHg。(氣管粘膜毛細血管靜水壓=25mmHg)氣管內(nèi)導管插入過深，進入右支氣管，造成左肺不張，形成肺內(nèi)分流，低氧血癥。預防：插管后聽雙肺呼吸音，固定好導管，拍X線胸片，再根據(jù)導管的位置調(diào)整其深度。長時間經(jīng)口插管的病人，可合并口腔壓迫性潰瘍。預防：每日清潔口腔，并改變導管在口腔內(nèi)位置。經(jīng)鼻腔插管應預防上頜竇炎。撤離呼吸機

肺功能正常，機械通氣時間短的病人如麻醉恢復期，撤機過程可迅速完成；而肺急性損傷、敗血癥合并多器官功能衰竭，神經(jīng)-肌肉疾患等需長期機械通氣的病人撤機過程需逐步進行，有時需數(shù)天才能完成整個撤機過程。撤機標準循環(huán)穩(wěn)定神智清楚，合作造成呼吸衰竭的原發(fā)病已基本控制營養(yǎng)情況良好，呼吸肌有力血氣分析(ABG)結(jié)果：FiO2≤0.5,PaO2≥60mmHg,PaO2/FiO2>150mmHg,PaCO2≤45mmHg(不存在COPD)、PH>7.35(不存在代謝性酸堿平衡紊亂)RR<35次/minVT>5ml/kg體重肺活量(VC)>10-15ml/kg體重最大吸氣壓力(MIF)≤-25cmH2O(保證拔管后病人排痰有力)

撤機步驟

將FiO2逐漸降到≤0.5將PEEP降至5cmH2O將壓力支持(IPS)值降至≤10cmH2O將I：E 恢復至1：2選病人可自主呼吸的通氣模式：SIMV、ASV(適應性支持通氣)、BIPAP，這些模式可同時加IPS或VS(容量支持)。逐步減少機械通氣頻率(每次減少2-4次/分)，讓病人過度到完全自主呼吸的模式：CPAP+IPS、CPAP+VS；也可讓病人完全脫機，經(jīng)T-型管自主呼吸。病人達到停機各項指標后，停機、拔出氣管內(nèi)插管；氣管切開的病人可保留氣管切開內(nèi)導管，僅脫機。拔管后給病人吸濕化的氧氣，30分鐘后測定ABG同時監(jiān)測病人的血流動力學及呼吸RR。整個撤機過程應在血流動力學及ABG的監(jiān)測下進行。

病人不能耐受撤機的表現(xiàn)RR升高、VT降低、胸-腹反常呼吸、分泌物滯留、煩燥，心率、血壓升高。出現(xiàn)上述表現(xiàn)應停止撤機過程，不要等ABG結(jié)果，因ABG惡化往往為病人不能耐受撤機較晚期的表現(xiàn)。將機械通氣各項指標恢復到撤機前水平，同時尋找病人不能耐受撤機的原因。呼吸機出現(xiàn)機械故障或使用不當對病人造成的損害操作人員應熟悉呼吸機各項功能，避免因操作不當對病人造成損害。當呼吸機出現(xiàn)機械故障，或突然斷電，應先用簡易呼吸器接100%O2手動通氣，再更換呼吸機或修復電源。呼吸機是重癥醫(yī)學最有用的也是最致命的沒有最好的通氣模式但有最好的醫(yī)生

謝謝！教師專業(yè)發(fā)展評鑑

推動策略姚素蓮一、學校擁有發(fā)展課程的決定權(quán)：我們?nèi)绾螞Q定？課程決定的信心多大？課程決定規(guī)準是主觀？客觀？專業(yè)？隨意？檢視課程理論與學?，F(xiàn)場二、教師自主決定：１.課程設(shè)計２.教學實施３.學生輔導４.教學評量５.班級經(jīng)營教師的專業(yè)知能如何？

三、教師專業(yè)表現(xiàn)１.建構(gòu)學校課程、教材２.靈活有效啟發(fā)學生３.培養(yǎng)學生帶著走的能力四、教師專業(yè)自主的省思１.教師自主VS.專業(yè)提升２.自主衝突VS.專業(yè)判斷３.判斷標準VS.衝突、和諧４.職場現(xiàn)象VS.專業(yè)知識五、評鑑為溝通與協(xié)商的歷程推動策略宣導→溝通→實作

↑↓培訓檢討評鑑回饋←結(jié)果運用←人員

實用正當可行具體壹、宣導一、對象：行政人員、教師、家長二、教師專業(yè)發(fā)展需求日殷三、評鑑的本質(zhì)與目的是為教師專業(yè)發(fā)展四、試辦是找可行性和發(fā)現(xiàn)執(zhí)行問題五、學校對教師專業(yè)發(fā)展評鑑提供支持六、試辦的選擇權(quán)在學校和教師七、並非為解決不適任教師八、試辦期程自９５年～９８年有補助經(jīng)費，加速學校本位發(fā)展貳、溝通一、澄清疑慮１.與不適任教師、考績..等脫鉤２.是教師專業(yè)形象的重塑二、透過對話建立互信三、評鑑計劃回歸學校本位四、實施計畫、配套措施、支持系統(tǒng)同步規(guī)劃實施計畫含：（一）評鑑內(nèi)容：１.課程設(shè)計與教學２.班級經(jīng)營與輔導３.研究發(fā)展與進修４.敬業(yè)精神與態(tài)度（二）評鑑人員（三）評鑑方式（四）評鑑時程（五）評鑑結(jié)果的運用五、引領(lǐng)教師了解評鑑指標意涵＊評鑑指標可自訂，亦可參考已研發(fā)之規(guī)準評鑑人員在評鑑時，以所列規(guī)準和項目為依據(jù)。工具若有錯誤，結(jié)果必打折。好的工具應符合：1.教育現(xiàn)場需求2.有效評量出所要達到的目標。參、實作一、掌握回歸教學現(xiàn)場，化評鑑於無形的原則二、輔導建置教學檔案三、擬訂實用可行的評鑑方式四、開發(fā)簡易具體的評鑑工具一、掌握回歸教學現(xiàn)場，化評鑑於無形的原則1.全面宣導。自願參與鼓勵參與全面參與。2.成立評鑑推動委員會，討論評鑑計劃。3.透過工作坊(讀書會)方式詮釋評鑑規(guī)準、內(nèi)涵、示例..等。4.經(jīng)由討論決定評鑑模式、工具..等二、輔導建置教學檔案教育專業(yè)被挑戰(zhàn)！專業(yè)的尊嚴－是贏來的，而非爭來的.

專業(yè)的權(quán)威－是來自別人的肯定，而非自我的認定.建置教學檔案是展現(xiàn)教師專業(yè)能力簡易、具體的措施教學檔案的定義一、教師是教學檔案的主體二、教學檔案的要項是有系統(tǒng)的、有結(jié)構(gòu)的三、教學檔案的內(nèi)容是反省與對話的歷程四、教學檔案的目的是促進教學專業(yè)發(fā)展教學檔案含一、教學目標與教學理念之陳述二、檔案計畫與組織三、課程的計畫四、作業(yè)的樣本（含對作業(yè)的解說與標題）五、師生的互動情形六、學習成就記錄七、個人的成長及反省八、他人的回饋及建議九、自我專業(yè)成長的記錄十、對檔案的評述三、實用可行的評鑑方式:(一).對話(二).審閱教學檔案(三).教室觀察(四).教學計畫(五).作業(yè)調(diào)閱對話訪談模式有:1.非正式訪談2.導引式訪談3.標準化開放式訪談4.封閉式訪談(一).對話說明目的→使參與者感到輕鬆→促使人際互動1.要有議題.2.對話內(nèi)容要有準備.3.論述要有辯証,勿淪於各抒己見.訪談要領(lǐng)1.確認錄音(錄影)正常運作2.一次只問一個問題3.過程保持中立4.鼓勵多發(fā)表意見5.紀錄時不忘注意受訪者表情6.順利移轉(zhuǎn)主題訪談方法與發(fā)問技巧

1.選取符合主題需要人員.2.先談事實的問題,再談爭論性問題.3.先討論現(xiàn)況,再討論過去或未來的事4.讓受訪者自由發(fā)揮感覺.對話(訪談)1.以開放性問題引起討論問題.如:您以為目前的教學環(huán)境如何?2.激發(fā)與會者提出不同想法.如:我不認為有那麼糟,您以為呢?3.達到初步共識後:引入更深入討論.如:我們可以怎麼做?4.討論離題時,需回到主題.5.盡量不要過度贊同與會者意見.6.盡量不發(fā)表個人意見.7.錄音或即時紀錄要點.(二).審閱教學檔案評量要項一.檔案目錄二.個人專業(yè)背景三.課程教學設(shè)計與省思四.學習成果評量五.班級經(jīng)營與輔導六.個人專業(yè)成長*注意事項1.不論是教師成長或?qū)W生作品樣本均須同一教學單元,其因為:a.能真正深入教學整體的各細部,有效協(xié)助教師反思與專業(yè)成長.b.一次一個單元不會造成過度負擔較易引導教師分析反省自己.2.簡要解釋每一個作品內(nèi)容的標題和註解3.對教學及作品反省思考.4.檔案內(nèi)容要逐年更改.屬直接觀察教學行為、察看環(huán)境與設(shè)備,以了解實際行為、環(huán)境現(xiàn)況的方法.含:1.教學環(huán)境佈置.2.學習形式組織.3.師生互動.4.靜態(tài)文件資料.如:教師檔案、學習檔案、作業(yè)、會議記錄.(三).教室觀察:教室觀察方法:1.準備紀錄單／檢核表.2.觀察並紀錄每一項的行為或存在事實.3.可同時紀錄次數(shù)、人數(shù),以符合程度、量化依據(jù).4.留意紀錄單未載之行為或情形.5.簡單紀錄行為發(fā)生或事物存在之現(xiàn)場環(huán)境.6.觀察次數(shù)要足夠,避免斷章取義.教室觀察注意事項:一.要蒐集具有代表性的事實資料,不必蒐集全部資料二.掌握新發(fā)現(xiàn)問題,並進一步蒐集相關(guān)資料以為驗證三.有效運用時間:1.觀察教師教學與學生學習2.與學生晤談

3.觀察對象要廣泛,觀察要完整a.觀察課外活動情形b.查閱評鑑與績效管理情形c.分析學生近期表現(xiàn)資料d.分析特殊學生學習紀錄4.把重點擺在影響學生表現(xiàn)的原因(四).教學計畫一.教學目標1.掌握教材內(nèi)容~能連結(jié)舊經(jīng)驗與新概念.2.設(shè)計教學方案~依據(jù)教學目標設(shè)計教學活動並提供切合教學目標的補充教材.3.系統(tǒng)呈現(xiàn)教材二.活用教學策略~善用不同教學方法；善於發(fā)問.三.善用評量回饋~評估學習表現(xiàn)提供回饋與指導.

(五).作業(yè)調(diào)閱1.作業(yè)內(nèi)容要項分布是否平均?2.學生作業(yè)品質(zhì).3.教師批閱是否適切~批閱的時間、方式進度、評語..等等作業(yè)訂正是否追蹤?四、開發(fā)簡易具體的評鑑工具1.課程計畫編寫自我檢核表2.課程計畫編寫課發(fā)會檢核表3.教學檔案建置指標檢核表4.教學環(huán)境佈置檢核表5.教室觀察表6.班級經(jīng)營表現(xiàn)(檢核表)教室觀察量表1.教室管理技巧2.維持適當?shù)慕淌倚袨?.集中並維持學生的注意力4.提供學生複習與練習的機會5.展現(xiàn)發(fā)問技巧6.呈現(xiàn)多種教學方式7.營造一個積極的教室氣氛8.促進正向的自我概念9.佈置積極教室環(huán)境教學效能教室觀察表一.學科教學能力1.導引學習方向2.清楚呈現(xiàn)教材3.運用多種教學技巧4.提供練習與回饋5.有效利用時間二.班級經(jīng)營能力1.維持班級秩序2.鼓勵正向行為表現(xiàn)3.實施生活教育4.表達清晰5.板書適當6.正向的師生互動教學效能教室觀察表臺北縣○○國小教師教學評鑑—「教室觀察」檢視表

基本資料授課教師（）老師學習領(lǐng)域（）學習領(lǐng)域授課班級（）年（）班教材來源□教科書（）版本□其他

教學日期

年月日時分觀察者指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議1瞭解學校課程計畫的內(nèi)涵□持續(xù)參與領(lǐng)域課程計畫□徹底執(zhí)行彈性學習課程□設(shè)計校本課程相關(guān)主題與活動設(shè)計□規(guī)劃補救或銜接教學□自編教材或?qū)W習單□教學札記□□2瞭解學校課程的架構(gòu)□了解學校願景□了解校本課程主題□參與教科書評選□了解重大大議題融入領(lǐng)域教學□□□□□□

指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議3參與學校課程的發(fā)展□參與課程發(fā)展小組的座談、研討□與行政人員、教師意見交流、對話□學校課程地圖充分運用□積極參與學年（班群）、班親會會議□學生課程活動紀錄□教學札記□

4分析可運用的教學資源□思賢公園□文化藝術(shù)中心□新莊運動公園□署立臺北醫(yī)院□大眾廟□慈祐宮□廣福宮□文昌祠□新莊老街□傳統(tǒng)行業(yè)□導護商店□自然公園

5研擬適切的教學計畫□教學計畫設(shè)計週延□活動安排與學校行事曆相結(jié)合□運用家庭聯(lián)絡(luò)簿進行個別輔導□注意學生學習經(jīng)驗□流暢的教學歷程

6編選適切的教學材料□教材與學生身心發(fā)展相合□採用教科書版本經(jīng)過分析、整理□社區(qū)資源融入教材□教學材料與學生生活經(jīng)驗相融合□

指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議7規(guī)劃適切的學習評量□筆試□口試□表演□實作□自我評量□小組討論□實踐□同儕互評□

8編選適當?shù)脑u量工具□文字描述的□圖畫的□量化的測驗□檔案記錄的評量□口語的評量□□□□□

指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議9.營造有利於學習的情境□配合教學單元佈置教室□佈置欄分類呈現(xiàn)□佈置欄內(nèi)物品沒有掉落□掃除用具排列整齊□粉筆槽整理乾淨□黑板只呈現(xiàn)該單元內(nèi)容□學生桌面整潔□學生抽屜不雜亂□教師桌面整齊□桌椅排放整齊□公物維修良好□打開窗戶讓教室光線充足、通風□美化、綠化教室□教室內(nèi)外保持整潔□維護教室內(nèi)設(shè)備如CD收錄音機、電視、錄放影機等清潔?！跎险n秩序良好□□

指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議10.建立有助於學習的常規(guī)□準時上、下課□學生秩序井然有序□學生學習氣氛熱絡(luò)□師生互動頻繁□學生對教師問題樂意回答□學生學習態(tài)度認真□學生對課程有興趣□學生穿著整齊□教師說話語調(diào)自然□教師說話語詞合適、比喻恰當□教師教學態(tài)度自然、舉止適合□教師穿著得體□眼神關(guān)愛全班□表情□以手勢動作輔助表達□身體動作□儀態(tài)大方□模仿動作□幽默、滑稽動作□指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議11.積極落實班級學生輔導.□快樂的學習氣氛□良好的教室常規(guī)□傾聽□讚美□口頭鼓勵□良性的師生互動□活絡(luò)的親師互動□和諧的同儕互動□適才適性的原則□鼓舞團隊士氣□公開獎勵□私下規(guī)勸