神志狀態(tài)的判斷

意識(shí)障礙的判斷與

植物狀態(tài)的診療湖南省兒童醫(yī)院急救中心胥志躍神志狀態(tài)的判斷意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，包括意識(shí)內(nèi)容和覺(jué)醒狀態(tài)兩個(gè)方面正常清醒意識(shí)狀態(tài)的維持有賴于腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)、丘腦中繼整合、皮層功能的正常運(yùn)行關(guān)于意識(shí)的基本概念神志狀態(tài)的判斷認(rèn)知功能喪失認(rèn)知功能喪失是指對(duì)自身或外界刺激（如視、聽(tīng)、觸、痛等）缺乏有意識(shí)的情感和行為反應(yīng)丘腦下部及腦干功能指心跳、呼吸、血壓、腦干反射（包括瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、頭-眼、前庭-眼、咳嗽、作嘔反射）神志狀態(tài)的判斷發(fā)病原因顱內(nèi)感染性疾病各種顱內(nèi)感染顱內(nèi)非感染性疾病彌漫性腦水腫，癲癇持續(xù)狀態(tài)，顱內(nèi)腫瘤、產(chǎn)傷、顱內(nèi)創(chuàng)傷出血、腦栓塞、腦血栓形成局限性顱外因素全身性感染：如敗血癥、中毒性菌痢顱外非感染性疾?。盒菘?、心肺驟停、心腦綜合征等循環(huán)因素，溺水、窒息、一氧化碳中毒等缺氧性因素，毒鼠藥、農(nóng)藥、藥物、酒精中毒等，肺性腦病、水鹽代謝紊亂、酸中毒、代謝性腦病等，日射病，高血壓腦病神志狀態(tài)的判斷基本病理改變血管源性腦水腫感染、中毒、創(chuàng)傷、腫瘤、缺血、缺氧、代謝障礙等導(dǎo)致腦內(nèi)毛細(xì)血管痙攣，內(nèi)皮細(xì)胞損害，內(nèi)皮細(xì)胞間緊接點(diǎn)開(kāi)放，毛細(xì)血管通透性增加，發(fā)生細(xì)胞外間質(zhì)性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫缺氧、中毒、低血糖、水中毒等可使腦細(xì)胞膜和溶酶體的超微結(jié)構(gòu)和代謝功能發(fā)生改變，膜通透性增加因ATP生成減少，鈉泵功能下降，致腦細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留，產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)水腫或腦腫脹，以彌漫性灰質(zhì)損害為主神志狀態(tài)的判斷基本病理改變充血和水腫腦缺氧腦缺氧可致腦水腫，顱內(nèi)靜脈回流受阻，進(jìn)一步加劇腦的缺血缺氧二氧化碳、乳酸等代謝產(chǎn)物使腦血管擴(kuò)張能量代謝障礙或神經(jīng)元膜通透性障礙神志狀態(tài)的判斷腦缺氧腦缺血、缺氧后腦內(nèi)ATP可于10分鐘內(nèi)耗盡正常體溫下中樞神經(jīng)各部最大缺血耐受時(shí)間：大腦皮質(zhì)3-4分鐘(動(dòng)脈交界邊緣區(qū)、海馬、視皮質(zhì)耐受期最短)基底節(jié)和中腦5-10分鐘小腦10-15分鐘(浦肯野細(xì)胞、齒狀核耐受期最短)橋腦、延腦(尤其橄欖核)20-30分鐘脊髓45分鐘神志狀態(tài)的判斷發(fā)病機(jī)制大腦皮質(zhì)病損時(shí)，意識(shí)障礙主要表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容的改變，一側(cè)大腦半球損害常不致造成昏迷，當(dāng)大腦雙側(cè)彌漫性損害或多灶性損害時(shí)出現(xiàn)昏迷，包括譫妄和醒狀昏迷兩種情況腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦病損時(shí)，意識(shí)障礙表現(xiàn)為覺(jué)醒狀態(tài)的異常，包括嗜睡、昏睡和昏迷三種情況神志狀態(tài)的判斷分

類(lèi)性

質(zhì)清

醒

昏

迷

植物狀態(tài)

最低意識(shí)狀態(tài)

閉鎖綜合征朦朧狀態(tài)譫妄狀態(tài)正常意識(shí)狀態(tài)

急性意識(shí)障礙

特殊意識(shí)狀態(tài)慢性意識(shí)障礙

臨界意識(shí)狀態(tài)

根據(jù)程度：嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷

去大腦強(qiáng)直、去皮層狀態(tài)、醒狀昏迷（無(wú)動(dòng)性緘默）

考慮意識(shí)水平只有高低之分,因此采用最低意識(shí)狀，處于清醒狀態(tài)，水平下降同時(shí)范圍縮小，水平下降同時(shí)內(nèi)容混亂神志狀態(tài)的判斷昏迷昏迷是上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦)發(fā)生嚴(yán)重彌漫性損害或功能抑制導(dǎo)致的嚴(yán)重意識(shí)障礙根據(jù)程度分為嗜睡、昏睡及昏迷常用Glasgow評(píng)分法評(píng)定昏迷的深淺程度7-8分為輕度昏迷5-6分為中度昏迷低于5分為為重度昏迷全腦功能不可逆性喪失是腦死亡，腦死亡后最終心跳也將停止神志狀態(tài)的判斷植物狀態(tài)系腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)部分破壞所致，大腦及傳出通路正常植物狀態(tài)(睜眼昏迷)：對(duì)自身和外界認(rèn)知功能完全喪失能睜眼、有睡眠-覺(jué)醒周期，丘腦下部、腦干功能基本保存植物狀態(tài)持續(xù)一個(gè)月以上，即可稱為持續(xù)植物狀態(tài)神志狀態(tài)的判斷腦干功能障礙腦干結(jié)構(gòu)精細(xì)、功能廣泛大腦或腦干彌漫性病變及顱內(nèi)高壓極期，易發(fā)生生命體征改變和交叉綜合征腦干缺氧和顱內(nèi)高壓時(shí)，先興奮生命中樞，出現(xiàn)呼吸深快，血壓上升，脈搏增快，之后變慢晚期出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，心律失常，血壓下降臨床應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察呼吸和瞳孔的變化神志狀態(tài)的判斷植物狀態(tài)的病理改變大腦皮質(zhì)彌漫性病變，選擇性丘腦壞死，皮質(zhì)下白質(zhì)病變，混合性病變大腦皮質(zhì)彌漫性病變的典型病理改變是神經(jīng)元的喪失，最常見(jiàn)的部位是基底節(jié)、丘腦、小腦、海馬皮質(zhì)下白質(zhì)病變常繼發(fā)于彌漫性軸索損傷，軸索損傷可以使臨近的其他突觸死亡，從而使神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯進(jìn)一步加重神志狀態(tài)的判斷植物狀態(tài)的輔助檢查腦電圖：多數(shù)認(rèn)為其對(duì)預(yù)后沒(méi)有幫助多數(shù)患者為廣泛彌漫性多形性δ或θ活動(dòng)隨著臨床改善表現(xiàn)為慢活動(dòng)頻率增快，波幅降低，α波復(fù)現(xiàn)誘發(fā)電位：主要指腦干聽(tīng)誘發(fā)電位(BAEP)和體感誘發(fā)電位(SEP)SEP是診斷植物狀態(tài)最敏感和可靠的指標(biāo),主要表現(xiàn)為N14、N20的中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)和N20波幅降低SEP波形正?；颊叩囊庾R(shí)可望恢復(fù)腦血流圖：患者的腦血流量降低,TCD發(fā)現(xiàn)腦干的血液供應(yīng)較大腦半球好腦代謝：植物狀態(tài)患者的腦代謝明顯降低，腦代謝率降低最明顯的部位是頂、枕、額葉神經(jīng)影像學(xué)：早期可發(fā)現(xiàn)全腦彌漫性水腫,灰、白質(zhì)交界不清，腦溝消失，腦室體積縮小如果存活期超過(guò)1個(gè)月,水腫消失,灰、白質(zhì)分界明顯，腦組織萎陷，腦溝變深,腦室開(kāi)始擴(kuò)大患者額頂葉皮質(zhì)損害是關(guān)鍵神志狀態(tài)的判斷植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼有睡眠-醒覺(jué)周期可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)不能理解和表達(dá)語(yǔ)言保持自主呼吸和血壓丘腦下部及腦干功能基本保存神志狀態(tài)的判斷永久性植物狀態(tài)美國(guó)PVS專題研究組根據(jù)大量資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果：外傷性PVS持續(xù)12個(gè)月以上恢復(fù)的可能性極小,可以基本肯定為不可逆性非外傷性PVS持續(xù)3個(gè)月以上恢復(fù)的可能性極小神志狀態(tài)的判斷持續(xù)性植物狀態(tài)(PVS)評(píng)分量表評(píng)分肢體運(yùn)動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)進(jìn)食情感反應(yīng)EEGSEP0無(wú)無(wú)胃管營(yíng)養(yǎng)無(wú)平直波N20雙側(cè)消失1無(wú)目的性運(yùn)動(dòng)眼球跟蹤能吞咽輕度反應(yīng)δ或θ節(jié)律N20潛伏期延長(zhǎng)2有隨意運(yùn)動(dòng)有意注視自動(dòng)進(jìn)食正常反應(yīng)α或β節(jié)律N20潛伏期正常神志狀態(tài)的判斷最低意識(shí)狀態(tài)嚴(yán)重的意識(shí)狀態(tài)的改變有明確的意識(shí)行為（執(zhí)行簡(jiǎn)單指令、視覺(jué)追蹤）但不持續(xù)最低程度但肯定地表現(xiàn)出對(duì)自身或外界環(huán)境的認(rèn)知有自發(fā)睜眼及睡眠-覺(jué)醒周期神志狀態(tài)的判斷去皮質(zhì)綜合征大腦皮質(zhì)廣泛損害，皮質(zhì)下功能未受損或相對(duì)恢復(fù)病人能無(wú)意識(shí)的睜眼，眼球能轉(zhuǎn)運(yùn)，有醒睡周期，瞳孔光反射、角膜反射恢復(fù)，四肢張力高，可有吸吮、咀嚼動(dòng)作及有回縮動(dòng)作和防御動(dòng)作患者無(wú)自發(fā)動(dòng)作，對(duì)外界刺激不能產(chǎn)生有意識(shí)的反應(yīng)，無(wú)語(yǔ)言行為去皮質(zhì)強(qiáng)直：身體姿勢(shì)為上肢屈曲，下肢伸性強(qiáng)直去腦強(qiáng)直：即四肢均強(qiáng)直神志狀態(tài)的判斷閉鎖綜合征皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損所致患者幾乎喪失全部運(yùn)動(dòng)功能，僅能睜、閉眼或稍稍活動(dòng)眼球，但感覺(jué)和認(rèn)知完全正常臨床上患者可以睜、閉眼來(lái)對(duì)指令作出正確的應(yīng)答醫(yī)師必須細(xì)致檢查才能作出鑒別神志狀態(tài)的判斷兒童腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)試用草案持續(xù)深昏迷，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)無(wú)自主呼吸，呼吸暫停試驗(yàn)陰性心率固定，阿托品試驗(yàn)心率改變≤5次/分瞳孔散大固定，角膜反射等腦干反射消失排除原發(fā)低體溫、代謝和內(nèi)分泌紊亂等因素的影響，持續(xù)觀察24小時(shí)以上神志狀態(tài)的判斷各類(lèi)意識(shí)障礙的鑒別分

類(lèi)認(rèn)知功能睡眠-覺(jué)醒周期腦干功能腦電圖昏

迷喪失無(wú)穩(wěn)定或變化重度異常植物狀態(tài)喪失有基本完整重度異常最低意識(shí)狀態(tài)有限但肯定存在有基本完整重度異常閉鎖綜合征肯定存在有完整正常腦死亡喪失無(wú)無(wú)絕大多數(shù)腦電靜息神志狀態(tài)的判斷持續(xù)性植物狀態(tài)治療護(hù)理：護(hù)理有時(shí)是決定其預(yù)后的關(guān)鍵因素營(yíng)養(yǎng)保障：營(yíng)養(yǎng)保障是植物狀態(tài)治療的前提一般性藥物治療；包括對(duì)患者全身各種疾病以及引起植物狀態(tài)的原發(fā)疾病的常規(guī)治療、對(duì)癥及支持治療神志狀態(tài)的判斷持續(xù)性植物狀態(tài)的藥物治療腦細(xì)胞代謝促進(jìn)劑；包括通常所說(shuō)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、活化劑、促醒劑、腦保護(hù)劑等，如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯（GM-1）、腦活素、腦蛋白水解物、氯酯醒、乙酰谷酰胺促進(jìn)兒茶酚胺能和膽堿能的藥物，如美多巴、溴隱亭、胞二磷膽堿及抗膽堿酯酶類(lèi)藥物多巴胺受體的數(shù)量及敏感性下降與腦損害有密切關(guān)系，溴隱亭為多巴胺受體激動(dòng)藥，臨床發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用美多巴和溴隱亭對(duì)植物狀態(tài)有明顯促醒作用促甲狀腺激素釋放激素阿片受體拮抗劑以及鈣離子拮抗劑等應(yīng)用納絡(luò)酮可拮抗阿片樣物質(zhì)的影響，某種程度上逆轉(zhuǎn)腦缺血引起的功能障礙，增加缺血區(qū)的血流量，維持腦灌注壓，阻斷繼發(fā)性腦損傷對(duì)于腦活素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等藥物的臨床療效仍有爭(zhēng)議神志狀態(tài)的判斷植物狀態(tài)治療過(guò)程盡量避免的藥物抗膽堿藥兒茶酚胺拮抗劑GABA5-羥色胺能藥物抗癲癇藥解痙藥神志狀態(tài)的判斷高壓氧治療：是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的植物狀態(tài)的必要手段高壓氧治療開(kāi)始越早、療程越長(zhǎng)，效果越好神經(jīng)電刺激治療，深部電刺激爭(zhēng)議措施高頸髓后索電刺激，周?chē)窠?jīng)電刺激神經(jīng)干細(xì)胞移植神志狀態(tài)的判斷康復(fù)措施：早期主要是理療，運(yùn)動(dòng)療法家庭關(guān)懷： 根據(jù)患者愛(ài)好選擇音樂(lè)、玩具、物品等并給予視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)及觸覺(jué)刺激患者熟悉的親人每日陪伴，進(jìn)行強(qiáng)制交流神志狀態(tài)的判斷PVS救治水平的定位外傷性植物狀態(tài)1年后的意識(shí)恢復(fù)者達(dá)50%，