足月兒缺氧缺血性腦病及亞低溫治療課件

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足月兒缺氧缺血性腦病

及亞低溫治療

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1、HIE發(fā)病機理

2、HIE一般治療

3、HIE亞低溫治療

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1、HIE發(fā)病機理

2、HIE一般治療

3、HIE亞低溫治療ATP缺失

原發(fā)能量衰竭原發(fā)性神經(jīng)元死亡(壞死)ATP耗竭繼發(fā)能量衰竭

引起損傷因素：氧自由基興奮性神經(jīng)遞質(zhì)凋亡細胞水腫繼發(fā)性神經(jīng)元死亡HIE原發(fā)和繼發(fā)神經(jīng)元死亡HIE損傷

再灌注氧合恢復近期神經(jīng)功能障礙和遠期神經(jīng)后遺癥圍產(chǎn)期窒息缺氧神經(jīng)結構功能改變回復正常死亡異源性疾病

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1、HIE發(fā)病機理

2、HIE一般治療

3、HIE亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）治療圍產(chǎn)期獲得性病變（和基因遺傳沒關系？）可以完全或部分逆轉早期的識別判定（時間）積極充分正確的復蘇對癥治療基礎上的亞低溫治療亞低溫聯(lián)合其他治療9新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）治療支持對癥治療：

改善通氣氧合、腦血流灌注、血糖、

限制入液量、控制驚厥等特殊神經(jīng)保護劑治療：

亞低溫、高圧氧、氧自由基清除劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子、細胞療法、腦代謝藥物等新生兒HIE治療現(xiàn)狀國外：對癥支持為主體輔以亞低溫治療國內(nèi)：不同醫(yī)院間差異極大作用機制國內(nèi)國外支持療法維持適當?shù)耐饩S持適當?shù)墓嘧⒕S持適當?shù)难撬健獭獭獭獭獭虒ΠY療法控制驚厥控制腦水腫控制腦干體征（鈉洛酮）√√√√√神經(jīng)保護療法亞低溫高壓氧干細胞移植神經(jīng)營養(yǎng)因子腦代謝激活劑神經(jīng)節(jié)苷脂中藥√√√√√√√√國內(nèi)外治療現(xiàn)狀11

幾點說明鑒于國內(nèi)的關于新生兒HIE治療的臨床研究質(zhì)量不高，無法進行薈萃分析。對于某些神經(jīng)保護措施，現(xiàn)在不推薦并非持完全否定態(tài)度不推薦應用于臨床基本準則：基于研究現(xiàn)狀和倫理，兼顧醫(yī)療成本和家屬意愿，在無確切安全和有效性證據(jù)（即利＞弊）之前對象：針對胎齡≥36周近足月及足月中重度HIE12對癥支持治療必須認識到HIE后不斷演變的動態(tài)復雜病理生理過程，其中再灌注損傷是決定患兒最終腦損傷程度的關鍵對癥治療的目的是阻斷缺氧缺血原發(fā)事件和避免或減輕繼發(fā)性腦損傷，為HIE的非特異性基礎治療措施這些治療措施也并非只有HIE時才適用，其他原因導致的圍產(chǎn)期腦損傷同樣適用HIE后鏈式管理模式窒息缺氧－腦結構和功能改變－后遺癥發(fā)生三級預防或鏈式管理的重要性I級：早期識別窒息缺氧，怎樣識別？(宮內(nèi)復蘇的重要性)II級：早期正確復蘇（黃金60秒），NRP2010每個人都掌握了嗎？III級：早期救治2010年之前：三支持＋三對癥2010年之后：三支持＋三對癥＋亞低溫，2015，2020，2100年之后呢？IV級：隨訪，早期干預和康復，非常重要，太晚了？發(fā)達國家挽救HIE的鏈條

選擇性剖宮產(chǎn)（非我們的選擇性剖宮產(chǎn)）降低胎糞吸入綜合癥發(fā)生率和窒息發(fā)生率（I級預防，產(chǎn)科）新生兒復蘇項目的正確完美實施（強制實施）（II級預防，產(chǎn)科新生兒科）早期亞低溫治療HIE（III級預防，新生兒科）

隨訪和早期干預（IV級預防，多學科）支持治療：維持適當?shù)耐夂脱鹾暇S持適當?shù)耐夂脱鹾希ê粑δ艿木S持和管理）最根本的治療和最重要的治療（其他治療的基礎）對因治療如何治療：維持正常的氧分壓和二氧化碳分壓或最小的波動范圍（監(jiān)測和監(jiān)護的重要性）切記：低氧，低二氧化碳對大腦有損傷作用高氧，高二氧化碳同樣有損傷作用劇烈波動會造成更嚴重的損傷缺氧時血液動力學變化不完全窒息第一次血液重新分布外周臟器血管收縮腦血管擴張

出血缺氧持續(xù)腦血流第二次血液重新分布前腦循環(huán)血管收縮（大腦半球）

后腦循環(huán)血管擴張（丘腦、腦干、小腦）HIE后壓力被動性腦循環(huán)的存在，任何輕度的血壓波動都會加重腦損傷HIE后，血管內(nèi)皮細胞功能失常導致其調(diào)節(jié)活性喪失（首當其中）血管內(nèi)皮細胞兒茶酚胺能受體密度和活性減弱或喪失，失去對藥物的敏感性血壓低，加重缺氧缺血血壓高，加重出血，出血后缺血支持治療：維持適當?shù)哪X血流灌注支持治療：維持適當血糖水平高血糖、低血糖對HIE都是有害的缺氧缺血容易導致低血糖和高血糖的發(fā)生消耗增加－低血糖應激動員增加或輸注過快過多－高血糖同時存在導致低血糖的其他原始因素，低血糖對HIE的協(xié)同或疊加致病作用（1＋1>2的致病作用）小樣兒，糖尿病母親嬰兒或溶血，感染等單獨的缺氧缺血很重時才導致腦損傷同時存在低血糖和缺氧缺血時，輕度的缺氧缺血加低血糖就能導致同樣的腦損傷適量限制入液量和控制腦水腫

供給過多的液體可增加腦中水的含量而加重腦損傷，但不能以犧牲正常血壓和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為代價低血壓是窒息后腦灌注壓降低最常見原因，新生兒腦灌注壓降低應首先關注血壓只有在檢測到顱內(nèi)壓明顯升高導致腦灌注壓嚴重下降時才考慮使用甘露醇，雖能減輕腦水腫，但不能減輕最終腦損傷程度缺氧缺血性腦病時的腦水腫主要為細胞毒水腫，不推薦使用激素減輕腦水腫控制驚厥發(fā)生驚厥本省可以加重腦損傷程度（協(xié)同作用或惡性循環(huán)）國內(nèi)外的薈萃分析均顯示預防性應用苯巴比妥并不能降低圍產(chǎn)期窒息新生兒的病死率和神經(jīng)發(fā)育傷殘率，目前證據(jù)不推薦預防使用苯巴比妥

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1、HIE發(fā)病機理

2、HIE一般治療

3、HIE亞低溫治療深度體溫中度體溫輕度體溫亞低溫17oC-27oC28oC-32oC33oC-35oC17oC-27oC體溫與代謝率的關系體溫與代謝率關系體溫oC代謝率%正常36.8100降低5oC31.875-8030.060-70降低10oC26.85020.025降低20oC16.8206.86CompanyLOGO重型和特重型顱腦損傷病人難以控制的顱內(nèi)高壓亞低溫治療的適應癥

心肺復蘇術后廣泛性腦挫裂傷、腦水腫原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷中樞性高熱HIE26亞低溫治療“時間窗”及療程缺氧缺血/窒息營救性治療的機會原發(fā)性神經(jīng)原死亡遲發(fā)性神經(jīng)原死亡細胞毒機制細胞死亡事件1hour6hours3days

潛伏期亞低溫治療的特點非特異性（多途徑多靶點）成年人腦中風、腦外傷和心臟驟停后的常規(guī)治療措施歷史上將窒息患兒進行低溫刺激復蘇過去半個世紀新生兒（包括早產(chǎn)和足月兒）都強調(diào)保暖現(xiàn)在和將來：亞低溫象成年人一樣成為中重度HIE的常規(guī)治療自然的物理的治療方法（BacktoNature,自然的就是最好的）治療性低溫/常溫/醫(yī)源性低溫比較治療性低溫醫(yī)源性低溫性質(zhì)主動被動降溫范圍預設，低于常溫不定，低于常溫過程降溫－低溫－復溫無固定模式副作用少或無多（寒冷損傷）治療作用有無治療性常溫（降溫）主動降至正常無固定模式有少或無亞低溫治療HIE的入選條件生后6h內(nèi)胎齡≥36周，體重≥2500g臍動脈血氣分析pH<7.0，或剩余堿（BE－）≤-16mmol/L，或生后1分鐘Apgar評分≤3分并持續(xù)到5分鐘仍然≤5分生后6h內(nèi)出現(xiàn)腦病臨床表現(xiàn)：驚厥、昏迷、肌張力異常、反射異常和呼吸不規(guī)律等或EEG明顯異常

亞低溫治療HIE的排除條件嚴重先天性疾病并發(fā)感染其他原因導致顱內(nèi)損傷嚴重貧血（Hb<12g/L）亞低溫治療過程（階段性）降溫維持低溫復溫低溫儀分類按部位體部低溫頭部低溫按儀器高技術含量：各種低溫儀低技術含量：自然降溫，冷水袋，電扇，冰塊等各種簡易降溫方法比較SeminarsinFetal&NeonatalMedicine15(2010)276e286選擇性頭部亞低溫動脈置管和血壓檢測低溫（衣）毯aEEG檢測SPO2檢測皮膚溫度探頭肛溫探頭神經(jīng)監(jiān)護和亞低溫治療單元工作中的低溫儀aEEG連續(xù)檢測血壓、HRSPO2，中心溫度連續(xù)檢測關閉暖箱電源

低溫對各臟器功能影響心血管：延遲心內(nèi)傳導、竇性心動過緩、QT間期延長、室性心律失常，降低心輸出量和低血壓肺功能：減少肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，增加肺血管阻力、引起肺動脈高壓、肺出血血液系統(tǒng)：體溫下降1℃，血粘滯度上升2％，引起凝血病、血栓形成血小板減少、貧血和DIC胃腸道：胃腸道動力障礙、NEC免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌：敗血癥腎功能損害、肝功能損害、代謝性酸中毒、低鉀、低血糖

并發(fā)癥（安全性）心排指數(shù)下降心律失常肺炎/敗血癥凝血功能障礙局部寒冷損傷復溫時高溫損傷以上并發(fā)癥均非常少見亞低溫療效的決定因素HIE程度重度和輕度效果差，中度效果好“亞低溫治療窗”

常溫情況下HIE程度越重，時間窗越短延遲亞低溫實施（亞低溫實施時間>6h）效果差亞溫度的程度低溫程度越低，腦保護作用越明顯，但副作用也明顯采用的溫度應綜合考慮腦保護作用和低體溫不良反應產(chǎn)房內(nèi)識別高?；純翰⑥D院盡早實施亞低溫TIME&TEMPERATUREAREBRAINCELLS（時間和溫度就是腦細胞）時間：窒息后6h內(nèi)，越早越好（爭時奪分）溫度：33－34度（核心溫度）

立即復蘇HIE后生命鏈條開始亞低溫治療的時間評

估存在問題及進一步研究收入標準：時間窗？宮內(nèi)缺氧？治療條件：溫度：34oC，32oC？持續(xù)時間：24、48、72、96小時？溫度監(jiān)測：腦溫檢測？聯(lián)合治療：藥物？基層適宜技術的推廣衛(wèi)生經(jīng)濟條件落后缺乏設備和技術人員