第十四節(jié)上消化道出血1課件

第十四節(jié)上消化道出血優(yōu)選第十四節(jié)上消化道出血上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道大出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。部位與范圍上消化道出血常見的病因:消化性潰瘍（最常見）食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜損害胃癌

胃潰瘍并出血上消化道大出血病因35%潰瘍病31%食管胃底靜脈曲張26.9%其他5.1%賁門黏膜撕裂癥2%食管、胃腫瘤食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律；迅速建立靜脈通道，立即配血。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。②置管護(hù)理：1、觀察出血是否停止，并記錄引流液的顏色、量。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查（1）藥物止血：①抑制胃酸分泌的藥物：適用消化性潰瘍或急性胃粘膜損害等引起的出血。3、血紅蛋白持續(xù)降低或者在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。肝,膽疾患病史塊及排便異常二、失血性周圍循環(huán)衰竭②置管護(hù)理：1、觀察出血是否停止，并記錄引流液的顏色、量。體液不足與上消化道出血有關(guān)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。教會(huì)病人和家屬早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診?？焖傺a(bǔ)充血容量，輸液速度開始是宜快，定時(shí)觀察輸液、輸血的速度，避免出現(xiàn)肺水腫。（二）器械止血三腔二囊管、內(nèi)鏡下止血食管潰瘍食管癌胃動(dòng)脈出血臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血和血相變化四、氮質(zhì)血癥五、發(fā)熱返回授課內(nèi)容臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血和血相變化四、氮質(zhì)血癥五、發(fā)熱1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血和血相變化四、氮質(zhì)血癥五、發(fā)熱1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、開始表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等4、表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時(shí)尿量減少。二、早期識(shí)別上消出血，及時(shí)進(jìn)行直腸指診。(50~70mmHg)成形,無血塊.上消化道大出血后，均有急性失血性貧血。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。②置管護(hù)理：1、觀察出血是否停止，并記錄引流液的顏色、量。消化性潰瘍及其他病因?qū)е鲁鲅Q于出血部位、量及速度3、觀察導(dǎo)管留置期間，壓迫12～24h，放氣15～30min，并放松牽引?；顒?dòng)無耐力與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。3、血紅蛋白持續(xù)降低或者在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦??；3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。3、血紅蛋白持續(xù)降低或者在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。（4）手術(shù)治療：當(dāng)大量出血經(jīng)上述方法無效時(shí)只有進(jìn)行外科手術(shù)止血，如門靜脈斷流術(shù)或分流術(shù)等。取決于出血部位、量及速度（3）內(nèi)鏡治療：是目前重要的治療手段。4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病；（3）手術(shù)治療手術(shù)目的是控制出血，根據(jù)病情對(duì)病變部位作徹底的手術(shù)治療。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血和血相變化四、氮質(zhì)血癥五、發(fā)熱上消化道大出血后，均有急性失血性貧血。貧血程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡因素等影響。出血后24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)即開始升高，出血停止后，逐漸恢復(fù)正常，若出血不止，則會(huì)持續(xù)升高。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血和血相變化四、氮質(zhì)血癥五、發(fā)熱1、腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血尿素氮暫時(shí)增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血細(xì)胞比容，肝、腎功能，糞便隱血試驗(yàn)等，估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。胃鏡檢查首選多在出血后24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療。X線鋇餐造影檢查在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對(duì)明確病因亦有價(jià)值。診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?診斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血:大量咯血時(shí),可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查3、排除進(jìn)食引起黑便:如動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識(shí)別上消出血，及時(shí)進(jìn)行直腸指診。診斷的確立病人及家屬應(yīng)該學(xué)會(huì)早識(shí)別出血的征象及應(yīng)急措施。并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等出血后24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)即開始升高，出血停止后，逐漸恢復(fù)正常，若出血不止，則會(huì)持續(xù)升高。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。（1）藥物止血：①抑制胃酸分泌的藥物：適用消化性潰瘍或急性胃粘膜損害等引起的出血。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護(hù)理。出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；休克未改善時(shí)尿量減少。二、失血性周圍循環(huán)衰竭病人及家屬應(yīng)該學(xué)會(huì)早識(shí)別出血的征象及應(yīng)急措施。出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；快速補(bǔ)充血容量，輸液速度開始是宜快，定時(shí)觀察輸液、輸血的速度，避免出現(xiàn)肺水腫。二、失血性周圍循環(huán)衰竭肝硬化病史8年，晨起無明顯誘因嘔吐咖啡色液體3次，量約1200ml，伴頭暈、乏力、冷汗、口渴，查體體溫36.（3）內(nèi)鏡治療：是目前重要的治療手段。3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。休克未改善時(shí)尿量減少。2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。A．食道、胃底靜脈曲張破裂 B．消化性潰瘍經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異常或有嘔血史。病史或便血史。出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀多不成形成形,無血塊.大量出血時(shí)可有血塊失血量估計(jì)失血量估計(jì)治療

291.一般搶救措施2.積極補(bǔ)充血容量3.止血措施食管胃底靜脈破裂止血消化性潰瘍及其他病因?qū)е鲁鲅委熤委熞弧⒀a(bǔ)充血容量二、止血措施（一）藥物止血（二）器械止血三腔二囊管、內(nèi)鏡下止血（一）補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病；（二）止血措施1．消化性潰瘍及其他所致的出血的止血措施

（1）藥物止血：①抑制胃酸分泌的藥物：適用消化性潰瘍或急性胃粘膜損害等引起的出血。（2）內(nèi)鏡治療：在內(nèi)鏡直視下對(duì)出血灶噴灑去甲腎上腺素、凝血酶等止血藥。（3）手術(shù)治療手術(shù)目的是控制出血，根據(jù)病情對(duì)病變部位作徹底的手術(shù)治療。（4）介入治療（二）止血措施2．食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施（1）藥物止血垂體后葉素、生長抑素等。1）垂體后葉素（血管加壓素）有冠心病者禁忌使用，作用機(jī)制為通過對(duì)內(nèi)臟血管的收縮作用達(dá)到降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力的目的。2）生長抑素近年來用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血病人。目前臨床上常用14肽天然生長抑素。（2）三（四）腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡治療：是目前重要的治療手段。在內(nèi)鏡直視下注射硬化劑至曲張的食管靜脈，或用皮圈套扎曲張的靜脈，達(dá)到止血及防止再出血等效果。（4）手術(shù)治療：當(dāng)大量出血經(jīng)上述方法無效時(shí)只有進(jìn)行外科手術(shù)止血，如門靜脈斷流術(shù)或分流術(shù)等。（2）三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施三腔二囊管的應(yīng)用三腔二囊管的應(yīng)用三腔二囊管的應(yīng)用（3）內(nèi)鏡治療：硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定套扎治療

套扎治療硬化治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者介入治療

經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管，沿肝內(nèi)門靜脈右支、門靜脈干到達(dá)胃冠狀靜脈，然后應(yīng)用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。

介入治療二、失血性周圍循環(huán)衰竭A．食道、胃底靜脈曲張破裂 B．消化性潰瘍肝,膽疾患病史塊及排便異常取決于出血部位、量及速度上消化道出血常見的病因:二、失血性周圍循環(huán)衰竭②置管護(hù)理：1、觀察出血是否停止，并記錄引流液的顏色、量。二、早期識(shí)別上消出血，及時(shí)進(jìn)行直腸指診。3、血紅蛋白持續(xù)降低或者在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。如門靜脈斷流術(shù)或分流術(shù)等。大出血時(shí)絕對(duì)臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。二、失血性周圍循環(huán)衰竭并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)二、失血性周圍循環(huán)衰竭4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦??；②置管護(hù)理：1、觀察出血是否停止，并記錄引流液的顏色、量。3、排除進(jìn)食引起黑便:如動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等持續(xù)出血或反復(fù)出血的主要相關(guān)因素為60y以上的老年人；潛在并發(fā)癥失血性休克。(50~70mmHg)（4）手術(shù)治療外科手術(shù)適應(yīng)癥:內(nèi)科治療無效應(yīng)盡量避免如門靜脈斷流術(shù)或分流術(shù)等。返回授課內(nèi)容護(hù)理診斷及合作性問題體液不足與上消化道出血有關(guān)?；顒?dòng)無耐力與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與氣囊長時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)?？謶峙c嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥失血性休克。47密切觀察病情三腔管護(hù)理（一）病情觀察檢測生命體征，觀察有無失血性休克的先兆。（二）判斷繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn)1、嘔血或黑便的次數(shù)增多，嘔血顏色由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。2、休克表現(xiàn)經(jīng)輸血后未見好轉(zhuǎn)3、血紅蛋白持續(xù)降低或者在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。（三）輸液、輸血護(hù)理迅速建立靜脈通道，立即配血?？焖傺a(bǔ)充血容量，輸液速度開始是宜快，定時(shí)觀察輸液、輸血的速度，避免出現(xiàn)肺水腫。（四）臥床休息

休息與體位大出血時(shí)絕對(duì)臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐者頭偏向一側(cè)。（五）飲食護(hù)理少量出血可適當(dāng)進(jìn)食溫涼流質(zhì)。大量出血者暫時(shí)禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。（六）心理護(hù)理

觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護(hù)理。（七）三（四）腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理①插管前、時(shí)的護(hù)理插管前仔細(xì)檢查，確保食管引流管、胃管通暢，向食管囊、胃囊充氣、確定無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，分別作好標(biāo)記備用。②置管護(hù)理：1、觀察出血是否停止，并記錄引流液的顏色、量。2、定時(shí)沖洗胃腔，以清除積血，減少誘發(fā)肝性腦病。3、觀察導(dǎo)管留置期間，壓迫12～24h，放氣15～30min，并放松牽引。避免食管胃底黏膜受壓過久而致糜爛、壞死。4、當(dāng)充氣不足或破裂時(shí)，食管囊可上移，阻塞喉部可引起窒息，一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)生。5、保持插管側(cè)鼻腔濕潤，每天向鼻腔內(nèi)滴3次液體石蠟，以保護(hù)鼻粘膜。③拔管護(hù)理出血停止24h后，放松牽引，抽出囊內(nèi)氣體，保留管道繼續(xù)觀察24h，無再出血即可撥管。拔管前口服石蠟油20～30ml潤滑黏膜和管囊外壁，注意動(dòng)作緩慢、輕巧，防止造成管壁的損傷。氣囊壓迫一般以34日為限，仍有出血者可適當(dāng)延長。健康指導(dǎo)1.疾病預(yù)防指導(dǎo)注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律；進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化的實(shí)物；避免粗糙、刺激、產(chǎn)氣多的食物和飲料；戒煙戒酒；生活有規(guī)律；在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查解答病人或家屬的提問。避免粗糙、刺激、產(chǎn)氣多的食物和飲料；快速補(bǔ)充血容量，輸液速度開始是宜快，定時(shí)觀察輸液、輸血的速度，避免出現(xiàn)肺水腫。31%食管胃底靜脈曲張不推薦作為首選治療措施時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定(35~45mmHg)適用于準(zhǔn)備肝移植的患者（4）手術(shù)治療：當(dāng)大量出血經(jīng)上述方法無效時(shí)只有進(jìn)行外科手術(shù)止血，如門靜脈斷流術(shù)或分流術(shù)等。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病；三腔管壓迫止血B.目前臨床上常用14肽天然生長抑素?；蛴袊I血史。避免食管胃底黏膜受壓過久而致糜爛、壞死。2）生長抑素近年來用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血病人。出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；健康指導(dǎo)2.疾病知識(shí)指導(dǎo)幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，減少再次出血的危險(xiǎn)；教會(huì)病人和家屬早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。3.病情