蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床診療課件

概念病因發(fā)病機制及病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)蛛網(wǎng)膜下腔出血

Subarachnoidhemorrhage（SAH）各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下

腔稱蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性SAH

通常系腦底部動脈瘤或動靜脈畸形破裂,血液直接流人蛛網(wǎng)膜下腔所致.

繼發(fā)性SAH

指腦實質(zhì)或腦室出血、外傷性硬膜下/硬膜外血管破裂血液流人蛛網(wǎng)膜下腔.

外傷性SAH

*SAH約占卒中10-15％,占出血性卒中20％.腦出血【病因

】①先天性動脈瘤：

最常見,占75%,囊狀或漿果狀；②動靜脈畸形：占10％好發(fā)于青年,90％以上在幕上,常見于大腦中動脈分布區(qū)；③梭形動脈瘤：高血壓、動脈粥樣硬化所致.④腦底異常血管網(wǎng)?。赫純和疭AH的20％；⑤其他：霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)腫瘤、垂體卒中、腦血管炎、血液病以及凝血障礙疾病、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓和抗凝治療并發(fā)癥等，約10％⑥原因不明者占10％腦出血【發(fā)病機制】先天性動脈瘤：

可能與遺傳及先天性發(fā)育缺陷有關(guān)約80％的Willis

環(huán)動脈壁的彈力層和中膜發(fā)育異?；蚴軗p,隨年齡↑,由于動脈壁粥樣硬化、血壓↑、渦流沖擊等因素影響,動脈壁彈性↓,管壁薄弱處逐漸向外膨出,形成囊狀動脈瘤.瘤體直徑＜3mm較少出血,10mm以上極易出血.腦動靜脈畸形：

胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團,血管壁薄弱處于破裂臨界狀態(tài),激動或不明顯誘因可導(dǎo)致破裂.其他：腫瘤或轉(zhuǎn)移癌直接破壞血管腦出血【病理】85％-90％先天性動脈瘤位于前循環(huán),是血管壁特別是分叉處發(fā)育薄弱所致,多為單發(fā)；10％-20％為多發(fā)，多位于兩側(cè)相同血管（鏡像動脈瘤）.破裂動脈瘤多不規(guī)則或呈多囊狀.常在穹隆處破裂.動脈瘤破裂幾率：頸內(nèi)A及分叉處40％，大腦前A及前交通A30％，大腦中A及分支20％；椎基底A及分支10％（常見于基底動脈尖和小腦后下動脈）.腦出血腦出血腦出血病理生理血液至蛛網(wǎng)膜痛覺敏感結(jié)構(gòu)顱內(nèi)容積頭痛ICP意識障礙沖擊作用炎性物質(zhì)釋放化學(xué)性腦膜炎腦積水血管活性物質(zhì)血管痙攣腦梗塞下丘腦功能障礙腦出血【臨床表現(xiàn)】一般癥狀1.年齡：動脈瘤破裂:40-60歲,兩性發(fā)病率相近；動靜脈畸形:10-40歲,男:女≈2:12.典型表現(xiàn):

劇烈活動或激動中/后出現(xiàn):

突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液.

輕者可無明顯癥狀體征，重者可突然昏迷短期內(nèi)死亡.

大多數(shù)有腦膜刺激征，以頸強直最明顯.

頭痛的始發(fā)處與動脈瘤破裂部位有關(guān).*動靜脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重..腦出血3.玻璃體膜下片塊狀出血（20％）:

發(fā)病1h內(nèi)即現(xiàn),對診斷有提示意義

眼球活動障礙也可提示動脈瘤所在部位4.精神癥狀：欣快，幻覺等，2-3周消失5.其他癥狀：腦心綜合征，消化道出血，局限性神經(jīng)功能缺失腦出血玻璃體膜下出血腦出血老年不典型蛛血特點起病較慢,頭痛、腦膜刺激征不明顯；意識障礙和腦實質(zhì)損害癥狀較嚴(yán)重,

或以精神癥狀起病；常伴心電圖（ECG）改變,常見肺部感染、

消化道出血、泌尿道和膽道感染等

并發(fā)癥,易漏診或誤診.腦出血動脈瘤的定位癥狀：精神癥狀，單側(cè)或雙側(cè)的下肢癱和意識障礙偏癱失語抽搐動眼神經(jīng)受壓動眼神經(jīng)麻痹，同向偏盲，Weber綜合癥枕部和面部疼痛，面肌痙攣，面癱及腦干受壓癥狀頸內(nèi)動脈海綿狀血管瘤：前額及眼部疼痛，血管雜音，突眼，顱神經(jīng)表現(xiàn)腦出血常見并發(fā)癥①再出血（recurrencehemorrhage）：

病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、癎性發(fā)作、昏迷甚至去腦強直發(fā)作，頸強直及Kernig征加重；復(fù)查CSF為鮮紅色.多為動脈瘤破裂，20％病后2w內(nèi)再發(fā)，使死亡率增加一倍；動靜脈畸形再出血較少見.②腦血管痙攣（cerebrovascularspasm，CVS）：

與蛛網(wǎng)膜下腔出血量相關(guān).出血后5－14d為遲發(fā)性血管痙攣高峰期，是死亡和傷殘的重要原因，TCD/DSA可確診；常見意識障礙和（或）輕偏癱等局灶體征(對載瘤A無定位價值).腦出血③腦積水（hydrocephalus）：急性腦積水（病后1w內(nèi)）；進行性嗜睡、上視受限、外展神經(jīng)麻痹、下肢腱發(fā)射亢進.嚴(yán)重者顱壓升高，腦疝形成亞急性腦積水（發(fā)病數(shù)w后）；癡呆，步態(tài)異常，尿失禁④其他：繼發(fā)腦實質(zhì)損害：破裂動脈瘤血液噴射腦實質(zhì)引起輕偏癱、失語，有時出現(xiàn)小腦天幕疝；腦心或腦肺綜合癥，癎性發(fā)作（5％－10％），低鈉血癥.

腦出血一位38歲男性，蛛網(wǎng)膜下腔出血第8天，嚴(yán)重的腦血管痙攣，這是頭顱CT檢查的影象。腦出血【輔助檢查】1

頭顱CT

首選CT:安全、敏感,出血當(dāng)天診斷率＞90%.

可顯示大腦側(cè)裂池、前縱裂、鞍上池、橋小腦角池、環(huán)池和后縱裂池高密度出血征象.并可確定腦內(nèi)或腦室出血，伴腦積水或腦梗死，對病情進行動態(tài)觀察.

CT血管造影（CTA）：

可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)動靜脈畸形和大動脈瘤.

非動脈瘤性蛛血（nA-SAH）:

約15％僅中腦環(huán)池少量出血腦出血2核磁共振（MRI）

急性期不采用MRI，可誘發(fā)再出血！亞急性期,T1像上蛛網(wǎng)膜下腔呈高信號,其在證實發(fā)病1周以上的蛛血有重要價值.MRA對血管畸形很有幫助,可檢出腦干小動靜脈畸形;對φ3-15mm動脈瘤的檢出率可達84％-100％,但因其空間分辨率較差，不能清晰顯示瘤頸和載瘤動脈.腦出血

3．腰穿檢查

腦脊液（CSF）：

均勻血性,壓力明顯↑注意：腰穿有誘發(fā)腦疝的危險！臨床高度懷疑蛛血,CT不能確定,病情又許可時可進行.

損傷性血性腦脊液與蛛血的鑒別：“三管”試驗;皺縮紅細(xì)胞;迅速凝固;離心后上清液顏色;隱血試驗細(xì)胞學(xué)檢查:巨噬細(xì)胞內(nèi)吞有紅細(xì)胞及其碎片（損傷則無）

腦出血4數(shù)字減影血管造影(DSA)

明確SAH診斷后需行全腦血管造影，

DSA可確定動脈瘤的位置，數(shù)目，血管行程、側(cè)支循環(huán)和血管痙攣情況；還可發(fā)現(xiàn)SAH的其他病因,如AVM、煙霧病、血管性腫瘤等.DSA對于病因的確定、手術(shù)方案的選擇具有重要價值.約5％首次DSA（－）者l－2w后復(fù)查可發(fā)現(xiàn)A瘤；陰性者應(yīng)考慮nA-SAH、顱內(nèi)夾層A瘤、硬膜AVM、出血疾病或頸髓出血等.5經(jīng)顱多普勒（TCD）可無創(chuàng)性監(jiān)測SAH后腦血管痙攣.ECG可顯示T波、U波、PR間期異常.血常規(guī)、凝血功能及肝功能等檢查有助尋找其他出血原因.腦出血腦出血腦出血腦出血【診斷

】臨床擬診：

無論任何年齡,突然出現(xiàn)異常劇烈頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征陽性,無明顯局灶性神經(jīng)功能缺損體征,應(yīng)高度懷疑蛛血.如CT證實腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象,或腰穿壓力↑和均勻血性CSF

即可臨床確診.腦出血SAH與腦出血的鑒別要點

蛛網(wǎng)膜下腔血高血壓性腦出血發(fā)病年齡動脈瘤：40－60yo多見；AVM:10－40yo多見50－65yo多見常見病因粟粒樣動脈瘤、動靜脈畸形高血壓、腦動脈粥樣硬化起病速度急驟，癥狀數(shù)分鐘達高峰數(shù)十分鐘～數(shù)小時達高峰血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷重癥一過性昏迷重癥持續(xù)性昏迷神經(jīng)體征頸強，Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏麻及失語等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片狀出血眼底動脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度征腦實質(zhì)內(nèi)高密度灶腦脊液均勻血性洗肉水樣腦出血

【治療】治療目的：防治再出血，降低顱內(nèi)壓，防治繼發(fā)性血管痙攣，減少并發(fā)癥，尋找出血原因，治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)內(nèi)科治療一般處理：保持安靜,絕對臥床（4－6w),頭稍抬高15－20度,注意心律,避免便秘、尿憋、咳嗽、噴嚏和激動等.輕度鎮(zhèn)靜、慎降血壓（至

160/100mmHg）.降顱壓治療：適量應(yīng)用脫水劑,藥效不佳又有腦疝傾向時,可行顳肌下去骨瓣減壓和腦室引流.腦出血防治再出血：1).絕對臥床（4－6w),2).調(diào)控血壓：收縮壓<160mmHg3).抗纖溶藥（PAMBA0.4g緩慢靜注q12h）腦出血防治遲發(fā)性血管痙攣：鈣通道拮抗劑可減輕血管痙攣，盡早應(yīng)用尼膜地平10－20mg／d（1mg/h）緩慢靜滴.腦積水的處理：腦脊液分流術(shù)腦脊液置換療法：密切觀察下，慢放10－20ml，2次/周；注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血.腦出血

救治關(guān)鍵是盡早將蛛血患者送往有條件治療的醫(yī)院.手術(shù)治療

是根治病因、防止復(fù)發(fā)的有效方法.動脈瘤：傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動脈瘤；一般Hunt和Hess

Ⅲ級以下多主張早期手術(shù).Ⅳ、Ⅴ級經(jīng)內(nèi)科治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（10-14天）.動靜脈畸形：可反復(fù)出血，在年輕病人、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除.血管內(nèi)介入治療近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤治療顱內(nèi)動靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者，也可以采用介入治療閉塞病變動脈腦出血【預(yù)后】預(yù)后與