氣壓止血帶在四肢手術(shù)中應(yīng)用的專家共識(2021版)

氣壓止血帶在四肢手術(shù)中應(yīng)用的專家共識（2021版）副標題前言氣壓止血帶（pneumatictourniquet，以下簡稱止血帶）是外科手術(shù)常用的止血裝備，尤以骨科四肢手術(shù)應(yīng)用居多，可阻斷血液流向遠端肢體，創(chuàng)造“無血”的清晰手術(shù)視野，減少圍手術(shù)期失血量。但常因使用不當，引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，目前國內(nèi)缺乏相應(yīng)指南，為規(guī)范臨床管理，結(jié)合國內(nèi)外最新文獻、我國實際情況及臨床實踐經(jīng)驗制訂本指南，以期在圍手術(shù)期對我國止血帶臨床應(yīng)用的規(guī)范化開展起到更好的指導(dǎo)及促進作用。概述止血帶常用于四肢手術(shù)，其優(yōu)點是維持清晰的手術(shù)視野，為手術(shù)創(chuàng)造便利條件，利于操作、縮短手術(shù)時間，節(jié)約用血。但是，目前對于部分四肢手術(shù)是否使用止血帶仍存在爭議：例如在一些膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的研究認為，術(shù)中使用止血帶不能減少術(shù)后出血，肺栓塞發(fā)生率和總的住院時間也無差異，甚至延遲了關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[1-2]。使用止血帶獲得收益的同時，也可能造成以下并發(fā)癥及不良反應(yīng)：概述1.即使限定壓力和時長，仍可能導(dǎo)致術(shù)后肌肉腫脹、肌力下降和肌肉萎縮，可能影響術(shù)后肢體、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3]。2.皮膚、血管、神經(jīng)損傷[4]。3.增加下肢靜脈血栓風(fēng)險及心、腦、肺栓塞的可能[1,5]。4.肢體的缺血及再灌注損傷，甚至導(dǎo)致遠處器官——腎臟、肝臟、肺臟等受損[5]。5.增加術(shù)后疼痛程度[6]。6.內(nèi)環(huán)境變化，如乳酸酸中毒、高鉀血癥等。概述因此手術(shù)團隊成員包括外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、巡回護士在內(nèi)，由外科醫(yī)師主導(dǎo)制定手術(shù)計劃時，應(yīng)綜合考慮患者的病史、身體狀況及實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果等因素，決定手術(shù)過程中是否使用止血帶。在使用止血帶過程中如出現(xiàn)并發(fā)癥，麻醉科醫(yī)師和巡回護士應(yīng)積極協(xié)助外科醫(yī)師進行治療。止血帶分類及基本結(jié)構(gòu)常見止血帶類型：矩形止血帶、輪廓止血帶（錐形）、雙囊止血帶（圖1）。止血帶分類及基本結(jié)構(gòu)止血帶的基本結(jié)構(gòu)包括：①氣囊袖帶：由塑料、織物或新型的材料覆蓋物及其內(nèi)可充氣的橡膠囊組成，氣囊袖帶分一次性和非一次性袖帶。②連接管：將氣囊袖帶與壓力裝置相連接的管路。③壓力裝置：常見設(shè)備由空氣壓縮機、壓力設(shè)置按鈕、壓力設(shè)置數(shù)顯和定時器組成，該加壓裝置是由電力驅(qū)動的，因此，該裝置由交流電源供電，有些設(shè)備也包含一個蓄電池，可以在停電期間供設(shè)備短時間運行。氣壓止血帶在四肢手術(shù)中使用的適應(yīng)癥及禁忌癥外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、巡回護士必須了解患者的手術(shù)計劃是否涉及使用止血帶。對必須或可能應(yīng)用到止血帶的情況，應(yīng)將手術(shù)過程中使用止血帶的優(yōu)點、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及預(yù)防治療措施提前告知患者或其代理人（圖2）。氣壓止血帶在四肢手術(shù)中使用的適應(yīng)癥及禁忌癥(一)適應(yīng)證四肢矯形、切開復(fù)位固定手術(shù)；組織間包塊切除；清創(chuàng)、肌腱縫合；截肢手術(shù)；四肢開放傷止血；膝、踝、肘、腕等關(guān)節(jié)融合、成形或置換手術(shù)。氣壓止血帶在四肢手術(shù)中使用的適應(yīng)癥及禁忌癥(二)

禁忌證1.絕對禁忌證（1）皮膚移植。使用止血帶可能造成移植皮膚的缺血壞死，以及缺血再灌注損傷[11]。（2）三級高血壓。使用止血帶過程中驅(qū)血、止血帶充氣以及止血帶疼痛都會導(dǎo)致患者血壓明顯上升[7]。（3）顱內(nèi)高壓。使用止血帶導(dǎo)致的PaCO2和血壓增高會使腦血流增加，加重顱內(nèi)高壓[12]。氣壓止血帶在四肢手術(shù)中使用的適應(yīng)癥及禁忌癥（4）四肢有透析通道。（5）既往肢體血運重建。使用止血帶可能導(dǎo)致肢體血運重建失敗。（6）創(chuàng)傷后多個手指腳趾重建術(shù)[13]。（7）綁扎止血帶部位的皮膚有破潰、水腫者。氣壓止血帶在四肢手術(shù)中使用的適應(yīng)癥及禁忌癥2.相對禁忌證對存在以下情況者應(yīng)給予高度的關(guān)注并謹慎使用：（1）嚴重的周圍動脈阻塞性疾病。周圍血管疾病患者使用止血帶可能造成皮膚壞死[7]。（2）鐮刀型紅血球疾病。使用止血帶引起的酸中毒、循環(huán)停滯、低氧血癥可能誘發(fā)鐮刀形紅細胞貧血[7]。氣壓止血帶在四肢手術(shù)中使用的適應(yīng)癥及禁忌癥（3）嚴重擠壓傷。骨骼肌對缺血的耐受性最差，損傷較其他組織更快，復(fù)合再灌注損傷，還會出現(xiàn)神經(jīng)脫髓鞘和水腫[8]。（4）糖尿病神經(jīng)病變患者屬高危人群，易導(dǎo)致神經(jīng)損傷

[9]。（5）有深靜脈血栓、癌癥和肺栓塞病史的患者[10]。（6）酸中毒。止血帶使用會加重患者的酸中毒癥狀[7]。氣壓止血帶在四肢手術(shù)中使用的適應(yīng)癥及禁忌癥圖2止血帶適應(yīng)癥選擇流程圖使用止血帶的原則及方法1.

止血帶使用前評估在使用止血帶之前應(yīng)評估患者的總體健康狀況和皮膚情況，準確把握適應(yīng)證和禁忌證，測試止血帶系統(tǒng)是否漏氣或故障，選擇適合的氣囊袖帶型號、放置位置、壓力和持續(xù)時長等，老年人、肥胖患者、小兒及周圍血管疾病患者更應(yīng)著重關(guān)注。若綁扎止血帶部位離手術(shù)切口較近時，選擇可滅菌處理的袖帶，在完成切口周圍皮膚消毒后進行綁扎，以免污染手術(shù)切口。預(yù)防性使用抗生素需在止血帶充氣前30分鐘滴注完畢。使用止血帶的原則及方法2.

止血帶型號選擇及固定方法手術(shù)室應(yīng)備存常規(guī)尺寸為20、25、45、60和85cm的矩形、雙囊和輪廓止血帶，根據(jù)患者肢體的周長及形狀選擇合適的止血帶。止血帶與皮膚之間應(yīng)覆蓋一層保護襯墊，氣囊袖帶與保護襯墊都應(yīng)保持平整，因為起皺褶或折疊會使施加的壓力不均勻從而引發(fā)皮膚組織損傷。氣囊袖帶應(yīng)放置在肢體的最大圓周點，以提供最大程度的保護，防止神經(jīng)和組織受損。使用止血帶的原則及方法上臂袖帶應(yīng)放置在肩和肘之間上1/3；應(yīng)用于下肢時，袖帶放置在大腿近端1/3處。袖帶不應(yīng)直接放在骨頭突出處，避免對神經(jīng)造成不適當?shù)膲浩?。使用綁扎帶沿相反方向?qū)饽倚鋷Ч潭ㄔ谥w上，必要時在袖帶外部再纏裹一層繃帶防止止血帶崩開，也可減少對袖帶的污染。避免氣囊袖帶與襯墊被消毒劑、水或血液等液體浸濕，以防會對皮膚造成損傷。使用止血帶的原則及方法3.

壓力和時間設(shè)定原則及方法目前對止血帶壓力的設(shè)定沒有統(tǒng)一的國家標準，設(shè)定止血帶壓力值的方法主要有2種：其一、基于收縮壓(systolicbloodpressure，SBP)設(shè)定，上肢充氣壓力為SBP+50mmHg，使用時長為60min；下肢充氣壓力為SBP+100mmHg，使用時長為90min，上、下肢再次使用止血帶中間間隔時長均為15min[14]。使用止血帶的原則及方法其二、基于肢體閉塞壓力(limbocclusionpressure，LOP)設(shè)定。LOP是最近在骨科學(xué)及麻醉學(xué)等領(lǐng)域提出的一個新概念，是指在特定的時間肢體的特定部位使用特定的止血帶，通過氣囊阻斷動脈血流入肢體末端的最小壓力值，有兩種設(shè)定方法。使用止血帶的原則及方法（1）借助超聲監(jiān)測下設(shè)定LOP，止血帶充氣前，在下肢手術(shù)患者腘窩處垂直股骨掃描獲得該處最佳超聲圖像，找到腘動脈搏動，緩慢向止血帶氣囊充氣，當超聲圖像中不能顯示腘動脈搏動時并且在彩色多普勒模式下無血流顯像時停止充氣，記錄此刻的止血帶氣壓值即是LOP。使用止血帶的原則及方法（2）借助脈搏氧飽和度監(jiān)測設(shè)定LOP，將多功能監(jiān)護儀的血氧飽和度探頭夾于將要手術(shù)肢體的手指或腳趾上，止血帶氣囊開始充氣，觀察監(jiān)護儀血氧飽和度的動脈波形，當動脈波形變成一條直線后停止充氣，記錄此刻的止血帶氣壓值即是LOP。使用止血帶的原則及方法當LOP≤130mmHg時，止血帶充氣壓力為LOP+40mmHg；當131mmHg<LOP≤190mmHg時，充氣壓力為LOP+60mmHg；當LOP>190mmHg時，充氣壓力為LOP+80mmHg；兒童均為LOP+50mmHg。止血帶上肢使用時長為60min，下肢使用時長為90min，再次使用中間間隔時長均為15min[15]。使用止血帶的原則及方法國外有專家推薦初次使用止血帶時長可到120min，但再次使用中間間隔時長，國內(nèi)外的專家都推薦為10~15min[16-17]。為減少并發(fā)癥，建議在LOP基礎(chǔ)上設(shè)定止血帶壓力，上肢使用60min，下肢使用90min，如需再次使用，中間間隔15min，并縮短再次使用時間（Ⅰa）。使用止血帶的原則及方法4.

充氣放氣注意事項（1）袖帶保持整潔干凈，每次使用前檢查氣囊和連接處是否漏氣，連接是否牢固，使用前先充氣觀察一段時間無漏氣后再使用。（2）在止血帶充氣之前外科醫(yī)師負責(zé)抬高肢體并由遠向近端驅(qū)血，讓血液回流。傷口感染、血栓或腫瘤患者避免驅(qū)血。（3）肥胖患者使用止血帶所需充氣壓力較高，可能與肢體的周徑較寬，收縮壓相對較高有關(guān)[18]。使用止血帶的原則及方法（4）止血帶充氣期間如有報警應(yīng)立即查明原因，及時處理。（5）止血帶需要放氣之前，巡回護士應(yīng)與外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師確認后方可緩慢放氣，過快放氣會使大量血液快速分布到肢體，引起血壓快速下降，甚至發(fā)生低血容量性休克。放氣前麻醉科醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況給予適量血管活性藥物，減輕或避免發(fā)生上述情況。過快放氣也會使患肢缺血組織乳酸等代謝產(chǎn)物快速進入體循環(huán)，引起機體內(nèi)環(huán)境突然變化，也可能產(chǎn)生缺血-再灌注損傷。使用止血帶的原則及方法（6）止血帶放氣后應(yīng)對患者的全身反應(yīng)和失血量進行評估，包括生命體征、皮溫、皮膚、遠端脈搏、手術(shù)傷口部位以及失血量。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)盡快解除止血帶和袖套，長時間留在患者肢體上可能導(dǎo)致靜脈回流受阻而引起靜脈血液瘀滯和血栓形成。使用止血帶的原則及方法5.

止血帶維護清潔注意事項（1）如果氣囊袖帶無法充分清潔，應(yīng)將其丟棄。（2）氣囊袖帶、管路和壓力裝置應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品說明書進行清洗、消毒和干燥，防止交叉污染，同時避免縮短止血帶的壽命。使用止血帶的原則及方法（3）清潔和干燥后，氣囊袖帶和導(dǎo)管都應(yīng)立即連接到止血帶系統(tǒng)，并進行泄漏測試。（4）止血帶組件應(yīng)放置在手術(shù)室無塵清潔區(qū)域內(nèi)，溫度和濕度應(yīng)符合產(chǎn)品保管相關(guān)要求。（5）止血帶應(yīng)由專門的工作人員定期維護與檢測，避免在使用過程中發(fā)生意外。止血帶使用的常見并發(fā)癥及處理原則1.

止血帶疼痛止血帶疼痛是最常見的止血帶并發(fā)癥。據(jù)報道，高達66%的患者在止血帶充氣大約30~60min后出現(xiàn)疼痛[19]，在止血帶放置部位有一種鈍性疼痛的感覺，最常發(fā)生在下肢手術(shù)中[7]，病理生理學(xué)尚未完全了解，有學(xué)者認為是由包括皮膚神經(jīng)機制在內(nèi)的多種因素組合引起[20]。止血帶使用的常見并發(fā)癥及處理原則止血帶疼痛的預(yù)防：手術(shù)允許條件下，使用較寬的袖帶，降低設(shè)置壓力，減少使用時間。已經(jīng)研究了許多技術(shù)包括關(guān)節(jié)內(nèi)注射局部麻醉藥、靜脈注射藥物來試圖降低疼痛的發(fā)生率和/或嚴重程度，但唯一有效的方法是止血帶放氣[21]（Ⅰb）。止血帶使用的常見并發(fā)癥及處理原則2.

皮膚損傷皮膚損傷是使用止血帶較常見的并發(fā)癥之一，在止血帶及袖套部位出現(xiàn)皮膚瘀血、紅腫，甚至水皰形成[22]。應(yīng)用止血帶引起皮膚損傷的外在因素包括壓力、摩擦力、剪切力[23]，在壓力一定的情況下，減少其他兩項壓力，都可以減輕皮膚損傷的發(fā)生。止血帶皮膚損傷的預(yù)防：高分子吸收樹脂保護袖套對減輕皮膚損傷有一定效果[24]（Ⅱb）。應(yīng)用液體敷料或護手霜預(yù)防處理受壓部位皮膚，效果較好[25]（Ⅱb）。止血帶使用的常見并發(fā)癥及處理原則3.

神經(jīng)損傷止血帶引起的神經(jīng)損傷多發(fā)生于袖帶邊緣剪切力最大的地方，上肢神經(jīng)較下肢神經(jīng)更易受損，上肢最易受損神經(jīng)為橈神經(jīng)，尺神經(jīng)、正中神經(jīng)次之[26]。神經(jīng)損傷共分為五型[27]：A神經(jīng)失用；B軸突連續(xù)性喪失而不破壞神經(jīng)纖維內(nèi)神經(jīng)鞘；C神經(jīng)纖維連續(xù)性喪失；D神經(jīng)膜和神經(jīng)束受累；E神經(jīng)干連續(xù)性喪失。止血帶引起的神經(jīng)損傷最常見于A和B型二種情況。止血帶使用的常見并發(fā)癥及處理原則神經(jīng)損傷的預(yù)防：一般情況下止血帶性神經(jīng)損傷均可自行恢復(fù)，個別患者較為嚴重，要及時判斷及處理，行肌電圖檢查并需要相關(guān)?？茣\和治療（Ⅲb）。每個患者恢復(fù)的時間從幾個小時到幾個月不等，因此，止血帶應(yīng)綁扎在肢體肌肉豐富的部位，以減輕神經(jīng)受壓程度，同時掌握個體化止血帶的壓力設(shè)定。止血帶使用的常見并發(fā)癥及處理原則根據(jù)年齡、應(yīng)用部位、肢體周徑等選用合適規(guī)格的止血帶并固定好。在周圍神經(jīng)損傷的早期治療中，應(yīng)首先考慮疼痛的控制,疼痛是典型的神經(jīng)性疼痛，以灼熱和感覺障礙為特征，需要針對性應(yīng)用神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療（Ⅱb）。止血帶使用的常見并發(fā)癥及處理原則4.

血流動力學(xué)影響使用止血帶會影響心血管系統(tǒng)，從止血帶驅(qū)血開始到放氣，ASA評級越低的患者受血流動力學(xué)改變的影響越小，心功能不全的患者可能有較大影響。在止血帶驅(qū)血后會引起中心靜脈壓升高[28]，特別是止血帶充氣30~60min后，舒張壓、收縮壓和心率增加，并持續(xù)到止血帶放氣[7]。止血帶使用的常見并發(fā)癥及處理原則止血帶放氣期間監(jiān)測患者生命體征至關(guān)重要，放氣會導(dǎo)致中心靜脈壓和動脈壓迅速下降[7，19]，短期低血壓甚至可能會導(dǎo)致心肌抑制和心臟驟停[29]，原因是由于血液容量分流到四肢，以及四肢中積聚的代謝產(chǎn)物迅速進入體循環(huán)所致。對于老年患者術(shù)中血壓的劇烈變化有可能會導(dǎo)致心腦組織局部缺血，繼發(fā)于低血壓的腦灌注不足可以導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)術(shù)后認知功能障礙，甚至卒中等嚴重后果[30-31]。止血帶使用的常見并發(fā)癥及處理原則止血帶對循環(huán)影響的預(yù)防處理：松止血帶前及時告知外科醫(yī)師及麻醉科醫(yī)師，此時應(yīng)抬高肢體，緩慢降至零，嚴禁在沒有放氣時直接拆除止血帶[32]。盡量縮短止血帶的使用時間，若需再次使用止血帶，應(yīng)間隔15min后再充氣。雙側(cè)肢體使用止血帶，應(yīng)先一側(cè)放氣，10~15min后再另一側(cè)放氣。松止血帶前若收縮壓在90mmHg以下，應(yīng)快速補充血容量后再松止血帶，必要時給予血管活性藥物，以維持循環(huán)穩(wěn)定[33]，若血壓正常，也可預(yù)防使用適量血管活性藥物（Ⅱb）。止血帶使用的常見并發(fā)癥及處理原則5.

深靜脈血栓風(fēng)險在使用止血帶期間，外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師應(yīng)關(guān)注深靜脈血栓、肺栓塞和外周動脈疾病等。據(jù)報道，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率為40%~84%，致死性肺栓塞的發(fā)生率<1%[34]。栓子的發(fā)生與止血帶充氣時長之間存在重要的相關(guān)性[35]?；颊咴谛g(shù)中出現(xiàn)血流動力學(xué)波動可能引起深靜脈血栓，從而導(dǎo)致肺動脈栓塞的可能[36]。止血帶使用的常見并發(fā)癥及處理原則卵圓孔未閉的患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，栓子可經(jīng)心房通過卵圓孔最終進入顱內(nèi)，導(dǎo)致嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[37]。盡管發(fā)生深靜脈血栓的幾率很小，然而栓子的發(fā)生與止血帶充氣的時長之間存在重要的相關(guān)性，因此應(yīng)盡可能縮短止血帶使用時間，一旦患者在術(shù)中出現(xiàn)肺動脈栓塞時，應(yīng)及時進行搶救。止血帶使用的常見并發(fā)癥及處理原則6.

缺血再灌注對腎臟損傷及內(nèi)環(huán)境的影響臨床和動物實驗中均發(fā)現(xiàn)使用止血帶后導(dǎo)致腎臟損傷的報道[38]。肢體的擠壓和缺血會引起代謝變化，包括乳酸積累、PaCO2和血鉀增加，PaO2和pH值下降[7]。止血帶放氣后，無氧代謝產(chǎn)物會引起“肌腎病代謝綜合征”，也可引起高鉀血癥、低血壓、代謝性酸中毒、肌紅蛋白尿、肌紅蛋白血癥和腎衰竭[39]。止血帶使用的常見并發(fā)癥及處理原則“肌腎病代謝綜合征”的嚴重程度取決于患者的年齡和身體狀況、止血帶使用時長及肢體的周徑[19]。雙側(cè)同時應(yīng)用止血帶時，代謝產(chǎn)物增加更為明顯[7]。通常在止血帶放氣后的30min內(nèi)，代謝變化因機體自我調(diào)節(jié)或代償而逐漸逆轉(zhuǎn)至正常[19]。止血帶使用的常見并發(fā)癥及處理原則腎臟損傷和內(nèi)環(huán)境紊亂的處理：高鉀血癥、代謝性酸中毒持續(xù)存在提示預(yù)后不良，應(yīng)給予利尿、靜脈輸注堿性藥物,糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,加速肌紅蛋白從尿中排出,減少急性腎功能衰竭的發(fā)生。持續(xù)血液濾過能有效祛除肌紅蛋白,可以預(yù)防伴有肌紅蛋白血尿的腎功能衰竭，擁有血液濾過條件的單位應(yīng)優(yōu)先考慮使用該方法[40]（Ⅰa）。止血帶使用的常見并發(fā)癥及處理原則預(yù)防的重點是根據(jù)規(guī)范要求使用止血帶，對年老體弱患者和小兒患者要注意生命體征的變化，注意患者有無躁動不安、出汗等情況，必要時應(yīng)檢查動脈血氣以進一步判定。止血帶使用的常見并發(fā)癥及處理原則7.

缺血再灌注對呼吸系統(tǒng)的影響肺臟作為高灌注器官，是機體與外界接觸面積最大的內(nèi)臟器官，又是血液回流入左心的通路，也是肢體缺血再灌注后最常受累的臟器之一，其換氣功能常因此受損，嚴重者臨床可表現(xiàn)為急性呼吸窘迫。血丙二醛、IL-6、IL-8升高，肺換氣功能障礙常提示發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征和肺損傷[41]。止血帶使用的常見并發(fā)癥及處理原則止血帶放氣后，酸性代謝產(chǎn)物、氧自由基及炎癥因子等會迅速進入血液循環(huán)，發(fā)生過氧化反應(yīng)，同時過氧化物系統(tǒng)性釋放破壞肺血管內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致肺泡毛細血管膜完整性損失、肺表面活性物質(zhì)減少并功能受損，最終導(dǎo)致肺泡塌陷與氣體交換受損[42]。止血帶使用的常見并發(fā)癥及處理原則止血帶放氣后，呼氣末