基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)體格檢查完整演示文稿

基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)體格檢查完整版演示文稿當(dāng)前第1頁\共有99頁\編于星期日\21點一體格檢查方法二生命體征測量三一般檢查四頭面頸檢查五肺部檢查六心臟檢查七腹部檢查八神經(jīng)檢查主要內(nèi)容當(dāng)前第2頁\共有99頁\編于星期日\21點【一】體檢方法體格檢查：運用感官，借助工具注意事項立于患者右側(cè)，按順序進行，動作輕柔、準確、規(guī)范避免交叉感染，檢查前應(yīng)洗手或消毒液擦手，必要時穿隔離衣、戴口罩和手套有視診、觸診、叩診、聽診、嗅診五種方法按序進行，生命體征→一般檢查→頭頸→胸腹→脊柱→神經(jīng)系統(tǒng)當(dāng)前第3頁\共有99頁\編于星期日\21點【一】體檢方法常用器械當(dāng)前第4頁\共有99頁\編于星期日\21點【一】體檢方法視診用眼睛觀察全身或局部，比如年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、意識、面容、表情、步態(tài)等要有敏銳的觀察能力最好在自然光線下進行當(dāng)前第5頁\共有99頁\編于星期日\21點【一】體檢方法觸診注意事項：手溫暖，手法輕柔，患者仰臥，下肢屈曲，排空膀胱淺部觸診法：適于體表淺在病變，下壓深度約1cm，掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)協(xié)同動作旋轉(zhuǎn)或滑動方式輕壓觸摸深部觸診：適于檢查腹部病變及臟器情況，下壓深度2cm以上當(dāng)前第6頁\共有99頁\編于星期日\21點【一】體檢方法深部觸診深部滑行觸診：適于腹腔深部包塊和胃腸病變檢查，患者腹肌松弛，醫(yī)師右手示中環(huán)三指置于腹壁進行觸摸，應(yīng)與包塊長軸垂直方向進行雙手觸診：適于腹腔內(nèi)臟和腫物檢查，左手置于背后部，配合右手進行觸摸深壓觸診：適于探測腹腔深部病變或確定壓痛點，用一或二并攏手指逐漸深壓腹壁；反跳痛則深壓2-3s后，迅速將手抬起，詢問或觀察病人沖擊觸診：適于大量腹水時腹腔內(nèi)臟的檢查，右手示中環(huán)三指并攏取70°-90°置于腹壁，作數(shù)次急速、較有力的沖擊動作當(dāng)前第7頁\共有99頁\編于星期日\21點【一】體檢方法深部滑行雙手觸診深壓觸診當(dāng)前第8頁\共有99頁\編于星期日\21點【一】體檢方法叩診叩擊被檢查部，振動而產(chǎn)生音響，根據(jù)振動和音響的特點來判斷有無異常主要用于肺、心臟及腹部的檢查直接叩診法：主要用于評估胸部或腹部范圍較大的病變，右手示中環(huán)三指并攏，用其掌面直接拍擊被檢部位間接叩診法：臨床上應(yīng)用最多，左手中指第二指節(jié)緊貼，其余手指微抬，右手指自然彎曲，用中指指端垂直叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)或第二指骨遠端，連續(xù)叩擊2-3下，以腕和掌指關(guān)節(jié)活動為主，避免肘、肩關(guān)節(jié)參與當(dāng)前第9頁\共有99頁\編于星期日\21點【一】體檢方法間接叩診直接叩診當(dāng)前第10頁\共有99頁\編于星期日\21點【一】體檢方法叩診音當(dāng)前第11頁\共有99頁\編于星期日\21點【一】體檢方法聽診用耳或借助于聽診器聽取患者身體各部活動時的聲音，以判斷正常與否直接聽診法：用耳直接貼在病人的體表進行聽診，某些特殊或緊急情況采用間接聽診法：借助聽診器進行聽診，主要用于心、肺、腹部、血管的聽診環(huán)境要安靜，聽診器體件要緊貼聽診部位，避免與皮膚摩擦，忌隔衣聽診鐘型體件適于聽取低調(diào)聲音，膜型體件適于聽取高調(diào)聲音當(dāng)前第12頁\共有99頁\編于星期日\21點【一】體檢方法嗅診通過嗅覺判斷患者（皮膚、呼氣、嘔吐物、排泄物、分泌物等）異常氣味與疾病關(guān)系呼氣異味：刺激性蒜味提示有機磷農(nóng)藥中毒，爛蘋果味多見于糖尿病酮癥，氨味見于尿毒癥，肝臭味見于肝性腦病等汗液異味：酸味見于長期服用阿司匹林、水楊酸等藥物，狐臭味見于腋臭痰液或膿液異味：惡臭味提示有厭氧菌感染嘔吐物異味：酸腐味見于幽門梗阻，糞臭味可見于低位腸梗阻尿液異味：濃烈氨味見于膀胱炎及尿潴糞便異味：腐臭味多為消化不良，腥臭味見于細菌性痢疾等當(dāng)前第13頁\共有99頁\編于星期日\21點體溫(T)脈搏(P)呼吸(R)血壓(BP)標(biāo)志生命活動存在與質(zhì)量的重要征象【二】生命體征當(dāng)前第14頁\共有99頁\編于星期日\21點【體溫】【二】生命體征當(dāng)前第15頁\共有99頁\編于星期日\21點【體溫】【二】生命體征玻璃體溫計口表和腋表的球部較細長，有助于測溫時擴大接觸面；肛表的球部較粗短，可防止插入肛門時折斷或損傷粘膜口表和腋表要比肛門表細且長，而肛門表端口的水銀柱則要明顯比口腔表粗當(dāng)前第16頁\共有99頁\編于星期日\21點【體溫】【二】生命體征耳式體溫計，測量的是耳內(nèi)鼓膜的溫度，將測溫探頭放入耳道內(nèi)對準耳膜，按“測量”鍵，大約1秒左右聽到“滴”聲后放開電子體溫計，把感溫頭放置到測溫的位置，60秒鐘左右感溫頭的溫度穩(wěn)定后，顯示屏的℃符號便停止閃爍，測約15秒后，可聽到嗶聲響，表示測溫完成當(dāng)前第17頁\共有99頁\編于星期日\21點【體溫】【二】生命體征口測法消毒后的口表水銀端放于舌下熱窩處，囑病人閉口，勿用牙咬體溫表，5分鐘后讀數(shù)正常36.3-37.2℃測前10min內(nèi)禁飲熱水和冰水不能用于嬰幼兒和神志不清者當(dāng)前第18頁\共有99頁\編于星期日\21點【體溫】【二】生命體征腋測法用紗布擦干一側(cè)腋下，將體溫表水銀端放于腋窩深處，緊貼皮膚囑患者曲臂過胸，夾緊體溫計，10min后讀數(shù)正常36-37℃當(dāng)前第19頁\共有99頁\編于星期日\21點【體溫】【二】生命體征肛測法側(cè)臥體位，體溫計頭端涂潤滑劑插入長度體溫計長度一半為止，成人3.5cm，兒童2.5cm，嬰幼兒1.5cm5min后擦拭、讀數(shù)，正常為36.5-37.7℃多用于嬰幼兒及神志不清者當(dāng)前第20頁\共有99頁\編于星期日\21點【體溫】【二】生命體征發(fā)熱分度低熱37.3～38℃中等度熱38.1～39℃高熱39.1～41℃超高熱>41℃當(dāng)前第21頁\共有99頁\編于星期日\21點【脈搏】【二】生命體征方法將食指、中指、無名指的指端按在橈動脈的表面一般病人測30秒，將測得的脈率乘以2，并兩側(cè)對比當(dāng)前第22頁\共有99頁\編于星期日\21點【脈搏】【二】生命體征正常、安靜、清醒，60-100次/分，＜3歲兒童多在100次/分以上速脈，＞100次/分，如發(fā)熱、甲亢等緩脈，＜60次/分，如顱內(nèi)高壓，心律失常等當(dāng)前第23頁\共有99頁\編于星期日\21點【呼吸】【二】生命體征觀察患者胸部或腹部起伏，一呼一吸為一次計數(shù)半分鐘，將測得的呼吸次數(shù)乘以2，呼吸不規(guī)則及嬰兒要數(shù)一分鐘正常、靜息，12-20次/分，呼吸脈搏比為1:4，新生兒約44次/分當(dāng)前第24頁\共有99頁\編于星期日\21點【呼吸】【二】生命體征當(dāng)前第25頁\共有99頁\編于星期日\21點測量的步驟要點1、安靜休息5min后、坐位/臥位2、未用藥2次或以上非同日多次血壓平均值3、采用標(biāo)準袖帶（袖帶過小結(jié)果偏高，過大結(jié)果偏低）4、袖帶下緣肘橫紋上2.5cm、聽診器不能塞在袖帶下【血壓】【二】生命體征當(dāng)前第26頁\共有99頁\編于星期日\21點【血壓】【二】生命體征高血壓：在安靜、清醒的條件下用標(biāo)準測量方法，至少3次非同日血壓的收縮壓達到或超過140mmHg和(或)舒張壓達到或超過90mmHg為高血壓；如果僅收縮壓達到標(biāo)準則稱為收縮期高血壓低血壓：血壓低于90/60mmHg者，多見于休克、急性心肌梗死、極度衰弱等當(dāng)前第27頁\共有99頁\編于星期日\21點【血壓】【二】生命體征血壓不對稱：兩上肢血壓相差大于10mmHg，見于血管閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動脈炎、先天性動脈畸形等上下肢血壓差縮小：正常時下肢血壓高于上肢血壓20～40mmHg，當(dāng)下肢血壓等于或低于上肢血壓時稱上下肢血壓差縮小。常見于主動脈縮窄、胸腹主動脈型大動脈炎等當(dāng)前第28頁\共有99頁\編于星期日\21點【血壓】【二】生命體征脈壓增大：正常成人脈壓為30～40mmHg，超過40mmHg稱為脈壓增大，見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進癥、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺、嚴重貧血等脈壓減?。好}壓低于30mmHg，常見于主動脈瓣狹窄、心包積液、縮窄性心包炎、嚴重心力衰竭病人當(dāng)前第29頁\共有99頁\編于星期日\21點【血壓】【二】生命體征類別

收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)正常血壓

＜120＜80正常高值120～13980～89高血壓：

1級高血壓（輕度）

140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓

≥140＜90注：當(dāng)病人的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準;單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級當(dāng)前第30頁\共有99頁\編于星期日\21點【異常面容】【三】一般檢查甲亢面容二尖瓣面容肢端肥大癥面容滿月面容急性病容：面潮紅，煩躁不安，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦肝病面容：面晦暗，額、鼻、頰有褐色素沉著腎病面容：面蒼白，眼瞼、顏面水腫，舌色淡，舌緣有齒痕粘液性水腫面容：面蒼黃、水腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，毛發(fā)稀疏，舌色淡肥大當(dāng)前第31頁\共有99頁\編于星期日\21點【營養(yǎng)狀態(tài)】【三】一般檢查最簡單迅速的方法是觀察皮下脂肪充實程度，多檢查前臂屈側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處營養(yǎng)不良：低于標(biāo)準體重的10％或體重指數(shù)（BMI）＜18.5為消瘦，極度消瘦為惡病質(zhì)營養(yǎng)過度：超過標(biāo)準體重的20％或體重指數(shù)（BMI）≥28為肥胖當(dāng)前第32頁\共有99頁\編于星期日\21點【營養(yǎng)狀態(tài)】【三】一般檢查消瘦正常肥胖當(dāng)前第33頁\共有99頁\編于星期日\21點【意識】【三】一般檢查正常人意識清晰意識障礙

嗜睡：程度最輕，病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確作答及作出各種反應(yīng)，刺激停止后又很快入睡，屬病理性倦睡

意識模糊：較嗜睡為深的意識障礙。病人能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物等定向障礙

昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強刺激下雖可被喚醒，但很快入睡，醒時答話含糊或答非所問

昏迷：持續(xù)中斷或完全意識喪失，是最嚴重的意識障礙當(dāng)前第34頁\共有99頁\編于星期日\21點【發(fā)育與體型】【三】一般檢查體型體型特點頸肩胸廓腹上角無力型體高肌瘦細長垂扁平<90

正力型介于兩者之間超力型體格粗壯粗短平寬闊>90

成人發(fā)育標(biāo)準的指標(biāo)兩上肢展開的長度≈身高胸圍=1/2身高坐高=下肢長當(dāng)前第35頁\共有99頁\編于星期日\21點【發(fā)育與體型】【三】一般檢查瘦長型矮胖型均稱型當(dāng)前第36頁\共有99頁\編于星期日\21點【體位】【三】一般檢查自主體位：活動自如被動體位：不能自己調(diào)整強迫體位：為減輕痛苦被迫采取強迫仰臥位：如腹膜炎強迫俯臥位：如脊柱疾病強迫側(cè)臥位：如一側(cè)胸水強迫坐位（端坐呼吸）：如心肺衰竭強迫蹲位：如先心病強迫停立位：心絞痛輾轉(zhuǎn)體位：如膽石癥、腎絞痛角弓反張位：如破傷風(fēng)當(dāng)前第37頁\共有99頁\編于星期日\21點【體位】【三】一般檢查當(dāng)前第38頁\共有99頁\編于星期日\21點【步態(tài)】【三】一般檢查蹣跚步態(tài)：左右搖擺似鴨行，如佝僂病、進行性肌營養(yǎng)不良或先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等醉酒步態(tài)：重心不穩(wěn)而紊亂，如小腦疾病、酒精及巴比妥中毒等共濟失調(diào)步態(tài)：起步腳高抬，驟然垂落，雙目向下，步距寬，閉目難立，如脊髓疾病慌張步態(tài)：小步擦地急行，身前傾，難止步，如帕金森跨閾步態(tài)：抬高下肢方能起步，如腓總神經(jīng)麻痹剪刀步態(tài)：下肢伸肌和內(nèi)收肌張力增高，移步時下肢內(nèi)收過度，雙腿交叉呈剪刀，如腦癱，截癱間歇跛行：行走中下肢疼痛被迫停止，休息后繼續(xù)前行，如下肢動脈硬化當(dāng)前第39頁\共有99頁\編于星期日\21點【步態(tài)】【三】一般檢查當(dāng)前第40頁\共有99頁\編于星期日\21點【皮膚】【三】一般檢查蒼白發(fā)紺伴杵狀指黃染蒼白：貧血、末梢血管痙攣或充盈不足發(fā)紺：單位容積血液中還原血紅蛋白增高>50g/L黃疸：總膽紅素STB>34.2umol/L在皮膚粘膜、鞏膜呈黃色當(dāng)前第41頁\共有99頁\編于星期日\21點【皮膚】【三】一般檢查要點黃疸胡蘿卜素增高藥物影響原因血清膽紅素濃度增高，超過34mmol/L血清胡蘿卜素增高，超過2.5g/L長期服用含黃色素的藥物，如阿的平、呋喃類黃染出現(xiàn)部位先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部及軟腭黏膜上，后出現(xiàn)于皮膚手掌、足底、前額及鼻部皮膚皮膚，重者鞏膜黃染特點近角鞏膜緣輕，遠處重?zé)o鞏膜、口腔黏膜黃染近角鞏膜緣重，遠處輕其他有致黃疸原發(fā)病，如肝細胞性黃疸、溶血性黃疸、膽汁淤積性黃疸等停止食用富含胡蘿卜素的蔬菜或果類后，皮膚黃染逐漸消退停藥后皮膚黃染逐漸消退當(dāng)前第42頁\共有99頁\編于星期日\21點【皮膚】【三】一般檢查色素沉著：全身性色素沉著見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥色素脫失：酪胺酸酶缺乏，多巴胺而形成黑色素不足。例如：白化癥（皮膚毛發(fā)色素脫失）、白斑（口腔外陰）、白癜風(fēng)（逐漸進展擴大）當(dāng)前第43頁\共有99頁\編于星期日\21點【皮膚】【三】一般檢查彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間液有關(guān)檢查手背/上臂內(nèi)側(cè)部位，拇指和示指提起皮膚，松手后皺褶迅速平復(fù)為正常當(dāng)前第44頁\共有99頁\編于星期日\21點【皮膚】【三】一般檢查斑疹：不凸出皮面，如斑疹傷寒，丹毒玫瑰疹：鮮紅圓形斑疹，血管擴張所致，壓之消退，見于傷寒丘疹：凸出皮面，如藥物疹，麻疹，濕疹斑丘疹：丘疹周圍皮膚有發(fā)紅底盤，如風(fēng)疹，藥物疹蕁麻疹：稍隆起蒼白或紅色局限水腫，如過敏反應(yīng)皰疹：局限高出皮面的腔性皮損，直徑1cm內(nèi)為小水皰（單純皰疹，水痘），＞1cm為大水皰，含膿者為膿皰當(dāng)前第45頁\共有99頁\編于星期日\21點【皮疹】【三】一般檢查丹毒斑疹傷寒玫瑰疹濕疹丘疹風(fēng)疹斑丘疹蕁麻疹皰疹當(dāng)前第46頁\共有99頁\編于星期日\21點【皮膚】【三】一般檢查皮下出血直徑＜2mm，瘀點直徑3-5mm，紫癜直徑＞5mm，瘀斑片狀出現(xiàn)伴隆起，血腫皮疹壓之褪色，瘀點壓之不褪色當(dāng)前第47頁\共有99頁\編于星期日\21點【皮膚】【三】一般檢查蜘蛛痣與肝掌蜘蛛痣：皮膚小動脈末端分支性擴張而形成血管痣，分布在上腔靜脈引流區(qū)域，用火柴桿壓迫痣中心會褪色肝掌：手掌大、小魚際處發(fā)紅，壓之褪色，與雌激素增高有關(guān)當(dāng)前第48頁\共有99頁\編于星期日\21點【頸部淋巴結(jié)】【三】一般檢查囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。醫(yī)師手指緊貼檢查部位，示中環(huán)三指指腹由淺及深進行滑動觸診，一般順序：耳前→耳后→枕部→頜下→頦下→頸前→頸后→鎖骨上。

當(dāng)前第49頁\共有99頁\編于星期日\21點【上肢淋巴結(jié)】【三】一般檢查上肢順序：腋窩（腋尖群→中央群→胸肌群→肩胛下群→外側(cè)群）→滑車上腋窩淋巴結(jié)檢查

被檢查者前臂稍外展，以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩兩側(cè)由淺及深至腋窩頂部當(dāng)前第50頁\共有99頁\編于星期日\21點【下肢淋巴結(jié)】【三】一般檢查腹股溝淋巴結(jié)檢查

檢查者右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動觸診，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結(jié)。左右腹股溝對比檢查。觸及淋巴結(jié)時能表述

部位、大?。ㄕ?.2～0.5cm）、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、瘺管、疤痕、局部皮膚變化等當(dāng)前第51頁\共有99頁\編于星期日\21點【頭顱】【四】頭面頸檢查頭圍測量自眉繞到枕骨粗隆，新生兒約34cm，成人≥53cm異常頭顱小顱：小兒囟門早于12-18月閉合尖顱：矢狀縫和冠狀縫過早閉合，如Apert綜合征方顱：前額左右突出，頭頂平坦，如佝僂病巨顱：額、頂、顳、枕部突出膨大，頸靜脈充盈，有落日現(xiàn)象，如腦積水長顱：顱頂至下頜長度明顯增加，如Manfan綜合征及肢端肥大當(dāng)前第52頁\共有99頁\編于星期日\21點【五官】【四】頭面頸檢查患側(cè)垂、小、陷、閉當(dāng)前第53頁\共有99頁\編于星期日\21點【五官】【四】頭面頸檢查眨眼減少上瞼不下垂會聚不能上視無額紋當(dāng)前第54頁\共有99頁\編于星期日\21點【頸部血管】【四】頭面頸檢查頸靜脈怒張正常平臥頸靜脈充盈在鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)坐位或半坐位，頸靜脈明顯充盈、怒張為異常提示靜脈壓增高（右心衰、心包積液等）

頸動脈搏動正常頸動脈在劇烈運動后有微弱搏動安靜狀態(tài)頸動脈搏動明顯為異常多見于主閉、高血壓、甲亢等當(dāng)前第55頁\共有99頁\編于星期日\21點【甲狀腺】【四】頭面頸檢查峽部觸診用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時請受檢者作吞咽動作，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊。

當(dāng)前第56頁\共有99頁\編于星期日\21點【甲狀腺】【四】頭面頸檢查側(cè)葉觸診前面：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨將氣管推向?qū)?cè)，另手示中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸，配合吞咽后面：一手示中指施壓一側(cè)甲狀軟骨將氣管推向?qū)?cè)，另手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推，示中指在前緣觸當(dāng)前第57頁\共有99頁\編于星期日\21點【氣管】【四】頭面頸檢查檢查時讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。當(dāng)前第58頁\共有99頁\編于星期日\21點【視診】【五】肺部檢查胸部體表主要骨骼標(biāo)志四角：劍突腹上角、胸骨角、肩胛下角、第七頸椎脊突七線：鎖骨中線、腋前線、肩胛線主要垂直標(biāo)志線四窩：鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩、腋窩三區(qū)：肩胛上區(qū)、下區(qū)、間區(qū)胸廓形狀

桶狀胸、扁平胸、肋間隙是否飽滿、乳房是否對稱、脊柱形態(tài)等

呼吸運動當(dāng)前第59頁\共有99頁\編于星期日\21點【觸診】【五】肺部檢查胸部（廓）擴張度

前胸廓擴張度的測定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁。

當(dāng)前第60頁\共有99頁\編于星期日\21點【觸診】【五】肺部檢查語音震顫

將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強度重復(fù)輕發(fā)“yi”長音。

自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強或減弱。

胸膜摩擦感

操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部，當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時均可觸及當(dāng)前第61頁\共有99頁\編于星期日\21點【叩診】【五】肺部檢查間接叩診

以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動叩擊左手中指第二指骨的前端或第一、第二之間的指關(guān)節(jié)

叩診原則:從上到下,由外向內(nèi),左右對比,逐個肋間叩診當(dāng)前第62頁\共有99頁\編于星期日\21點【叩診】【五】肺部檢查直接叩診檢查者用中指掌側(cè)或?qū)⑹种覆n以其指尖對被檢查者胸壁進行叩擊當(dāng)前第63頁\共有99頁\編于星期日\21點【叩診】【五】肺部檢查肺上界：

Kronig峽，4～6cm肺前界：相當(dāng)于心臟的絕對濁音界肺下界：正常平靜呼吸時肺下界鎖骨中線、腋中線和肩胛線達6、8、10肋間當(dāng)前第64頁\共有99頁\編于星期日\21點【叩診】【五】肺部檢查肺下界移動度（6-8cm）

平靜呼吸→肩胛線叩出肺下界的位置→被檢查者作深吸氣后并屏氣同時→沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r→即為肩胛線上肺下界的最低點

平靜呼吸時→囑作深呼氣并屏氣→由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋簟礊榧珉尉€上肺下界的最高點當(dāng)前第65頁\共有99頁\編于星期日\21點【聽診】【五】肺部檢查聽診方法

聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下檢查前胸→側(cè)胸→背部，而且要在上下、左右對稱部位進行對比當(dāng)前第66頁\共有99頁\編于星期日\21點【聽診】【五】肺部檢查支氣管呼吸音：特點:“ha-ha”部位:喉、胸骨上窩、背部C6、7，T1、2支氣管肺泡呼吸音部位：胸骨角附近，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平肺泡呼吸音特點:“fu-fu”部位:大部分肺野當(dāng)前第67頁\共有99頁\編于星期日\21點【聽診】【五】肺部檢查干啰音機理：由于氣管或支氣管狹窄或部分阻塞，氣流吸入或呼出時發(fā)生湍流而產(chǎn)生的音響。分類：鼾音(音調(diào)低而短，發(fā)生于氣管或較大支氣管)；哨笛音(音調(diào)高而尖，發(fā)生于較細的支氣管)；哮鳴音(高調(diào)而尖，呼氣時間明顯延長，布滿兩肺野)特點：呼氣時更明顯，強度、性質(zhì)、部位易變當(dāng)前第68頁\共有99頁\編于星期日\21點【聽診】【五】肺部檢查濕啰音機理：吸氣時氣體通過氣道內(nèi)液體形成水泡破裂之音分類：粗濕啰音（氣管、主支氣管或空洞，多為痰液）；中濕啰音（中等大小氣道）；細濕啰音（小支氣管）；捻發(fā)音（細而均勻一致，為陷閉細支氣管和肺泡充氣爆裂）特點：吸氣明顯，部位較恒定，性質(zhì)不易變，咳嗽可消失當(dāng)前第69頁\共有99頁\編于星期日\21點【聽診】【五】肺部檢查胸膜摩擦音特點：一般于吸氣末或呼氣初明顯，屏氣時消失部位：前下側(cè)胸壁當(dāng)前第70頁\共有99頁\編于星期日\21點【視診】【六】心臟檢查視診方法被檢查者仰臥位，暴露胸，檢查者在其右側(cè)開始時檢查者視線與被檢查者胸廓同高，觀察心前區(qū)有無隆起及異常搏動然后，視線逐步高于胸廓，全面觀察心前區(qū)觀察內(nèi)容

心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動、心前區(qū)異常搏動

當(dāng)前第71頁\共有99頁\編于星期日\21點【觸診】【六】心臟檢查觸診手法

心前區(qū)：右手全手掌→手掌尺側(cè)（小魚際）→示中環(huán)指并攏→示指指腹心尖搏動區(qū)：正常心尖搏動范圍直徑2-2.5cm震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有無微細的震動感心包摩擦感：胸骨左緣第4肋間，坐位前傾或呼氣末最明顯當(dāng)前第72頁\共有99頁\編于星期日\21點【叩診】【六】心臟檢查叩診手法

坐位→板指與肋間垂直；平臥→板指與肋間平行叩診順序：左界→右界，下→上，外→內(nèi)

左界：在心尖搏動外2～3cm處開始，直至第2肋間

右界：先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間當(dāng)前第73頁\共有99頁\編于星期日\21點【聽診】【六】心臟檢查聽診順序

逆時針方向：二尖瓣區(qū)→肺動脈區(qū)→主動脈區(qū)→主動脈第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)聽診內(nèi)容

心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩擦音等

當(dāng)前第74頁\共有99頁\編于星期日\21點【聽診】【六】心臟檢查心音分類

按其出現(xiàn)的先后依次命名為S1、S2、S3、和S4。通常只能聽到S1和S2，兒童和青少年期也可聽到S3,S4一般不易聽到,如聽到多數(shù)為病理性。心音產(chǎn)生機制聽診特點S1心室收縮時，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉引起震動音調(diào)低鈍，強度較響，歷時0.1s，心尖部最響S2主要來自主動脈瓣、肺動脈瓣關(guān)閉時血流減速、瓣膜震動音調(diào)高脆，強度較弱，歷時0.08s，心底部最響當(dāng)前第75頁\共有99頁\編于星期日\21點【聽診】【六】心臟檢查心音強度改變：取決于心肌收縮力和瓣膜位置高低S1↑：二狹、高熱、甲亢S1↓：二閉、心肌炎、心肌病、心梗、心衰P2↑：肺動脈壓力增高A2↑：主動脈壓力增高心音性質(zhì)改變：大面積心梗和重癥心肌炎等，表現(xiàn)為鐘擺律或胎心律心音分裂：兩個房室瓣或動脈瓣關(guān)閉時間差增大時額外心音：舒張早期奔馬律最常見，出現(xiàn)在S2之后，提示心衰等致心室舒張期負荷過重當(dāng)前第76頁\共有99頁\編于星期日\21點【聽診】【六】心臟檢查心臟雜音

除心音和額外心音以外,在心臟收縮和舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動所產(chǎn)生的異常聲音

當(dāng)前第77頁\共有99頁\編于星期日\21點【聽診】【六】心臟檢查心臟雜音特點最響部位：雜音的最響部位就是病變部位。時期：收縮期雜音；舒張期雜音；連續(xù)性雜音。性質(zhì)：雜音的性質(zhì)常以吹風(fēng)樣、隆隆樣、等來形容。強度：一般來說狹窄越重、血流速度越快、狹窄口兩側(cè)壓力階差越大，雜音越強。傳導(dǎo)：沿著產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)。當(dāng)前第78頁\共有99頁\編于星期日\21點【聽診】【六】心臟檢查瓣膜病變最響部位時期性質(zhì)二狹心尖部舒張期隆隆樣二閉心尖部收縮期吹風(fēng)樣主狹主動脈瓣區(qū)收縮期噴射樣主閉主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣當(dāng)前第79頁\共有99頁\編于星期日\21點【視診】【七】腹部檢查體表標(biāo)志肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣，髂前上棘、腹股溝、臍）及分區(qū)（4區(qū)法、9區(qū)法）

當(dāng)前第80頁\共有99頁\編于星期日\21點【視診】【七】腹部檢查視診方法

平仰臥，充分暴露全腹，雙腿屈曲，囑被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)，視線與腹平面同水平，再提高視線自上而下視診全腹視診內(nèi)容

腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈、呼吸運動、胃腸型和蠕動波當(dāng)前第81頁\共有99頁\編于星期日\21點【視診】【七】腹部檢查腹水：蛙腹氣腹：球腹腹膜炎或腫瘤：尖腹當(dāng)前第82頁\共有99頁\編于星期日\21點【視診】【七】腹部檢查門脈高壓：以臍為中心四周伸展下腔靜脈梗阻：臍下靜脈也轉(zhuǎn)流向上當(dāng)前第83頁\共有99頁\編于星期日\21點【聽診】【七】腹部檢查聽診方法順序正確：左至右，下至上注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽診內(nèi)容包括腸鳴音、血管雜音、摩擦音等腸鳴音：右下腹正常腸鳴音：每分鐘4-5次腸鳴音亢進：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢腸鳴音消失：3-5分鐘聽不到腸鳴音血管雜音動脈性雜音聽診部位正確：常在腹中部或腹部一側(cè)靜脈性雜音聽診部位正確：常在臍周或上腹部當(dāng)前第84頁\共有99頁\編于星期日\21點【觸診】【七】腹部檢查淺部觸診法立于被檢查者的右側(cè)，前臂應(yīng)在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診從左下腹開始，逆時針方向進行觸診，觸診時手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動當(dāng)前第85頁\共有99頁\編于星期日\21點【觸診】【七】腹部檢查異常包塊觸診

位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動度液波震顫（腹水3000-4000以上）平臥，雙腿屈曲→檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁→另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。

為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上壓痛及反跳痛：

檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重當(dāng)前第86頁\共有99頁\編于星期日\21點【觸診】【七】腹部檢查肝臟觸診單手觸診：右手四肢并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣平行放置于右上腹估計肝下緣的下方→呼氣時下壓→吸氣時緩慢上抬迎觸肝緣（示指前外側(cè)敏感，吸氣時手指上抬要落后于腹壁抬起，呼氣時提前下壓，腹水者三指垂直沖擊觸診）雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上托推當(dāng)前第87頁\共有99頁\編于星期日\21點【觸診】【七】腹部檢查脾臟觸診檢查者左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋處，從后向前托，右手掌平放于上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁當(dāng)平臥位觸診不到時，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，用雙手觸診法臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm，為輕度腫大；超過2cm至臍平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾當(dāng)前第88頁\共有99頁