癌痛治療與阿片類藥物教材課件

內(nèi)容簡介疼痛相關(guān)知識簡述疼痛治療不完善呈普遍現(xiàn)象阿片類藥物用于癌痛治療指南和世界衛(wèi)生組織(WHO)倡導(dǎo)的三階梯治療阿片類藥物在疼痛治療中的應(yīng)用奧施康定?

簡介阿片類藥物相關(guān)副作用的處理2004年“疼痛在日本”調(diào)查顯示估計全日本13.4%的人口受到慢性疼痛的困擾（1700萬人）慢性疼痛患者中有58％的人一直備受疼痛折磨。50％的慢性疼痛患者對自己的疼痛并不了解。大多數(shù)患者都由全科醫(yī)生治療其疼痛，而非疼痛專家疼痛本身并未充分地得以控制（77％）。在日本非甾體抗炎藥是治療疼痛最常用的藥物。在歐洲，弱阿片類藥物也用于慢性疼痛的治療，但在日本卻不是。2004年“疼痛在日本”調(diào)查結(jié)論

結(jié)果顯示：估計全日本有1700萬人有慢性痛，只有23％的人對疼痛的緩解滿意。全國上下對疼痛都缺乏一個醫(yī)學(xué)上的一致意見:疼痛是可治的。醫(yī)生中也缺乏一致意見:疼痛必須得到治療得到足夠鎮(zhèn)痛治療的病人

所有癌癥病人中以原發(fā)病分類Cleelandetal,1994可以達(dá)到的目標(biāo)58%80-90%n=597n=88

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1021891365CleelandetalNEJM1994;Protenoy&Lesage,Lancet,1999.AIDS和癌癥病人中疼痛治療足夠與否的調(diào)查研究16%84%58%42%AIDS病人(N=226)癌癥病人(N=597)得到足夠的疼痛治療(PMI>0)未得到足夠的疼痛治療(PMI<0)PMI=疼痛治療指數(shù)AdaptedfromBreitbartetal,1996Cleelandetal,1994兒童癌癥病人終末期的疼痛103名死于癌癥的兒童中21%死于治療相關(guān)的并發(fā)癥79%死于疾病進(jìn)展43%死于醫(yī)院76%伴有疼痛只有27%接受過緩解疼痛的治療措施 WolfeetalNEJM2000癌性疼痛對日常生活質(zhì)量的影響(N=176)79%癌癥伴有疼痛最大疼痛強度與對日常生活的干擾程度存在強相關(guān)性大多數(shù)病人可得到足夠的鎮(zhèn)痛藥物46%的病人仍存在最嚴(yán)重的疼痛與局限性的癌癥病人相比，伴有轉(zhuǎn)移的病人主訴疼痛強度更高，對日常生活的影響更嚴(yán)重癌癥伴轉(zhuǎn)移的病人更容易得到足夠的鎮(zhèn)痛藥物WellsN.OncolNursForum.2000;27:985-991.BPI-SF=BriefPainInventory-ShortForm;PMI=PainManagementIndex老年患者的血漿藥物水平要高15％Cleelandetal,1994形成脫水的、體積大的糞便哌甲酯5-10mg上午和中午泡疹后神經(jīng)痛（PHN）骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（OA/RA）有些病人對其他疼痛治療藥物或方案反應(yīng)更好“NotAtAll”關(guān)于疼痛的評估，缺乏神經(jīng)學(xué)、生理學(xué)或化學(xué)方面的檢測方法與嗎啡相比，在等作用強度時，造成的搔癢要輕得多對于病人/醫(yī)務(wù)人員來說，應(yīng)用便利醫(yī)生中也缺乏一致意見:疼痛必須得到治療JAmGeriatrSoc.DrugEffectMeanPlasmaConcentrations(ng/ml)MeanDrugEffectScore疼痛沒有得到控制，副作用已經(jīng)不能耐受和治療從病人的心理方面具有優(yōu)勢最初3－4周從基線開始進(jìn)行疼痛監(jiān)控，6個月以后進(jìn)行長期監(jiān)控需要短效阿片類藥物以控制突破性疼痛我國癌痛治療現(xiàn)狀我國現(xiàn)有癌癥患者260多萬，發(fā)病180萬/年，死亡140萬/年，癌癥死亡居我這人口死因首位。我國癌痛發(fā)生率51~61.6%。每天忍受癌痛患者>100萬。疼痛問題的關(guān)鍵在于：無論對癥或?qū)σ?，急性或慢性疼痛均尚未得到足夠的重視和治療關(guān)于疼痛的評估，缺乏神經(jīng)學(xué)、生理學(xué)或化學(xué)方面的檢測方法除非有足夠的反對理由，臨床醫(yī)生應(yīng)該對病人的疼痛主訴予以重視5HT-3拮抗劑–臨床資料尚不多關(guān)于疼痛的評估，缺乏神經(jīng)學(xué)、生理學(xué)或化學(xué)方面的檢測方法可選擇非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，尤其對于神經(jīng)病理性疼痛燒傷中心的調(diào)查:10,000例中無一例膽汁、胰腺和腸液分泌減少：消化能力降低整體最大效能/患者耐受率6個月隨訪－可用于神經(jīng)病理性疼痛的治療－可用于神經(jīng)病理性疼痛的治療MeanDrugEffectScore生物利用度高：口服生物利用度高，胃腸液影響小阿片類藥物在疼痛治療中的應(yīng)用MeanPlasmaConcentrations(ng/ml)2000;27:985-991.EuroJPain1998;2:239-249阿片類藥物在疼痛治療中的應(yīng)用疼痛沒有得到控制，副作用已經(jīng)不能耐受和治療全國上下對疼痛都缺乏一個醫(yī)學(xué)上的一致意見:疼痛是可治的。MeanDrugEffectScoreAAPM/APS.ClinJPain.1997;13:6-8.AAPM/APS的倡儀:

阿片類藥物治療持續(xù)性疼痛持續(xù)性疼痛常常未得到足夠的治療阿片類藥物用于持續(xù)性疼痛治療是一種合法的醫(yī)療行為出于對成癮、呼吸抑制和其他副作用、藥物耐受、不當(dāng)用藥以及規(guī)范化行為方面的顧慮，導(dǎo)致阿片類藥物未能得到充分利用合理用藥應(yīng)該受到良好的醫(yī)療行為規(guī)范所引導(dǎo)副作用通常是可以治療的，停藥后通常會消失AAPM=AmericanAcademyofPainMedicine;APS=AmericanPainSocietyAGSPanelonPersistentPaininOlderPersons.JAmGeriatrSoc.2002;50:S205-S224.美國老年病協(xié)會：老年人的持續(xù)性疼痛治療NSAIDs非甾體類抗炎藥非選擇性NSAIDs應(yīng)慎用避免長期每天應(yīng)用伴有器官疾病的危重病人應(yīng)避免應(yīng)用有可能引起危及生命的胃腸道出血

美國老年病協(xié)會：老年人的持續(xù)性疼痛治療阿片類鎮(zhèn)痛藥物適用于中重度疼痛，尤其是傷害性疼痛按需給予阿片類藥物以控制陣發(fā)性疼痛應(yīng)用長效或緩釋的制劑治療持續(xù)疼痛從小劑量開始，逐漸增加劑量可選擇非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，尤其對于神經(jīng)病理性疼痛AGSPanelonPersistentPaininOlderPersons.JAmGeriatrSoc.2002;50:S205-S224.美國醫(yī)療委員會提出的指南認(rèn)識到阿片類藥物在疼痛治療中的整體作用疼痛治療作為理想醫(yī)療服務(wù)的一部分作為義務(wù)，增加醫(yī)生對疼痛治療知識的了解在合理評估和記錄的基礎(chǔ)上給予阿片類藥物處方時，醫(yī)生無需害怕觸犯規(guī)律條文

JoransonJPSM2002■按階梯給藥，即根據(jù)疼痛分級，選擇不同治療藥物■口服給藥，強調(diào)病人長期用藥的方便性■按時給藥，而不是按需給藥■個體化給藥，即藥量因人而異，以疼痛消失為劑量標(biāo)準(zhǔn)■注意具體細(xì)節(jié)WHO三階梯止痛方案的基本原則是：

(WHO1986,1996)WHO鎮(zhèn)痛治療三階梯疼痛持續(xù)或增強弱阿片類藥物

±非阿片類藥物

±輔助用藥2疼痛持續(xù)或增強非阿片類藥物

±輔助用藥1疼痛WorldHealthOrganization,CancerPainRelief.1996.擺脫疼痛3強阿片類藥物

±非阿片類藥物

±輔助用藥使用阿片類止痛劑治療疼痛的最新趨勢－可從WHO第2階梯開始使用強阿片類藥－可用于慢性非癌痛的治療－可用于神經(jīng)病理性疼痛的治療－阿片輪替WHO鎮(zhèn)痛治療三階梯疼痛持續(xù)或增強弱阿片類藥物奧施康定±非阿片類藥物

±輔助用藥2(中)疼痛持續(xù)或增強非阿片類藥物

±輔助用藥1(輕)疼痛WorldHealthOrganization,CancerPainRelief.1996.擺脫疼痛3(重)強阿片類藥物奧施康定±非阿片類藥物

±輔助用藥輔助藥物和協(xié)同鎮(zhèn)痛藥物抗抑郁藥抗驚厥藥皮質(zhì)激素神經(jīng)安定藥物抗組胺藥興奮劑苯二氮卓類解痙劑肌松劑全身應(yīng)用的局麻藥二磷酸鹽放射性核素阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能

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概述并非所有類型的疼痛對阿片類藥物都同樣有效比較有效軀體痛和內(nèi)臟痛不太有效神經(jīng)病理性疼痛 長期應(yīng)用阿片類治療的病人可能需要額外增加鎮(zhèn)痛藥物用量來控制急病/創(chuàng)傷引起的突發(fā)疼痛有些病人對其他疼痛治療藥物或方案反應(yīng)更好有些病人根本沒有反應(yīng)Goodman&Gilman’s:ThePharmacologicalBasisofTherapeutics.10thed.2001.ScimecaMM,etal.MtSinaiJMed.2000;67:412-22.ClinicalPracticeGuidelineNo.1.AHCPRPublicationNo.92-0032:1992.更換阿片類藥物疼痛沒有得到控制，副作用已經(jīng)不能耐受和治療所有阿片類藥物的毒性均相似，但不同藥物和不同病人之間存在差別個體對任何一種藥物的反應(yīng)都是無法預(yù)測的基于費用、依從性、方便應(yīng)用、吞服能力、療效與劑量調(diào)整之間快速反應(yīng)等方面的考慮阿片類治療方案的調(diào)整–100例接受疼痛治療的病人中所有病人以往均在服用阿片類藥物初次就診時即更換藥物或用藥途徑58例人后來更換藥物或給藥途徑 22例病人

總體需要變更治療的例數(shù) 80例病人總的變更次數(shù) 182Cherny1995阿片類藥物用于持續(xù)性疼痛治療是一種合法的醫(yī)療行為對于病人/醫(yī)務(wù)人員來說，應(yīng)用便利需要短效阿片類藥物以控制突破性疼痛WHO鎮(zhèn)痛治療三階梯Cleelandetal,1994■口服給藥，強調(diào)病人長期用藥的方便性認(rèn)識到阿片類藥物在疼痛治療中的整體作用我國現(xiàn)有癌癥患者260多萬，發(fā)病180萬/年，死亡140萬/年，癌癥死亡居我這人口死因首位。1997;13:6-8.非阿片類藥物

±輔助用藥甲氧氯普安10-20mgPOqid50％的慢性疼痛患者對自己的疼痛并不了解。哌甲酯5-10mg上午和中午弱阿片類藥物

±非阿片類藥物

±輔助用藥癌癥患者墨西哥N=80秘魯N=40阿片類治療方案的調(diào)整–100例接受疼痛治療的病人中補救嗎啡15mg和30mg需要時口服AmericanAcademyofPainMedicine,AmericanPainSociety,

AmericanSocietyofAddictionMedicineConsensusDocument.癌性疼痛對日常生活質(zhì)量的影響(N=176)疼痛沒有得到控制，副作用已經(jīng)不能耐受和治療“NotAtAll”長效阿片類藥物不適用于急性疼痛的即時治療需要短效阿片類藥物以控制突破性疼痛一種以上的長效阿片類藥物不能同時應(yīng)用口服用藥的優(yōu)點，不對稱用藥成為可能口服用藥的優(yōu)點對于病人/醫(yī)務(wù)人員來說，應(yīng)用便利用藥方案的依從性好從病人的心理方面具有優(yōu)勢羥考酮的特點更高的口服生物利用度vs例如嗎啡較短的清除半衰期vs例如美沙酮24－36小時達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度純阿片受體激動劑止痛無封頂效應(yīng)持續(xù)給藥時藥物無積累代謝物沒有臨床意義的活性相對藥理學(xué)強度阿片給藥途徑等效止痛劑量（mg）嗎啡口服60羥考酮口服30奧施康定?的特點可預(yù)測的藥代動力學(xué)特性起效快，易滴定兩天內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定的疼痛控制效果若疼痛繼續(xù)進(jìn)展，可增加劑量，因為奧施康定?無劑量封頂效應(yīng)有效性不因年齡，性別，種族或疾病狀態(tài)而有差異對于青年、老年患者，副作用無差異奧施康定?vs即釋羥考酮穩(wěn)定態(tài)血藥濃度血藥濃度－時間作圖與美施康定不同的是：奧施康定?的吸收是雙時相的

兩個獨立的吸收半衰期

T1/2a起始相（第一個）0.6h持續(xù)相（第二個）6.2h■按時給藥，而不是按需給藥AIDS和癌癥病人中疼痛治療足夠與否的調(diào)查研究阿片類藥物用于癌痛治療指南和世界衛(wèi)生組織(WHO)倡導(dǎo)的三階梯治療兩天內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定的疼痛控制效果■按階梯給藥，即根據(jù)疼痛分級，選擇不同治療藥物番瀉葉茶，乳果糖，山梨醇以往有成癮性的人群中，再次成癮的風(fēng)險很高番瀉葉茶，乳果糖，山梨醇平均每日41/48mg用量即可很好地緩解疼痛，無論是作為短期還是長期治療?？偟淖兏螖?shù) 182疼痛本身并未充分地得以控制（77％）。2000;27:985-991.奧施康定?的其它藥理學(xué)特性老年患者的血漿藥物水平要高15％有些病人對其他疼痛治療藥物或方案反應(yīng)更好MeanPlasmaConcentrations(ng/ml)關(guān)于疼痛的評估，缺乏神經(jīng)學(xué)、生理學(xué)或化學(xué)方面的檢測方法AGSPanelonPersistentPaininOlderPersons.－可用于神經(jīng)病理性疼痛的治療強阿片類藥物

±非阿片類藥物

±輔助用藥羥考酮/羥嗎啡酮時間/血漿濃度和有效性HoursMeanPlasmaConcentrations(ng/ml)05101520253035404505101520OxycodoneOxymorphoneDrugEffect“NotAtAll”“AnAwfulLot”(100mmVisualAnalogScale)MeanDrugEffectScore103020(100mm)(0mm)?ClinPharmacolTher,1996;59:52-61ClinPharmacolTher,1996;59:52-61合理用藥應(yīng)該受到良好的醫(yī)療行為規(guī)范所引導(dǎo)阿片類藥物用于持續(xù)性疼痛治療是一種合法的醫(yī)療行為慢性疼痛患者中有58％的人一直備受疼痛折磨。MeanDrugEffectScore■口服給藥，強調(diào)病人長期用藥的方便性環(huán)形肌和縱形肌不協(xié)調(diào)的收縮：推動力減弱兒童癌癥病人終末期的疼痛基于費用、依從性、方便應(yīng)用、吞服能力、療效與劑量調(diào)整之間快速反應(yīng)等方面的考慮阿片類治療方案的調(diào)整–100例接受疼痛治療的病人中兩天內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定的疼痛控制效果阿片類藥物用于癌痛治療指南和世界衛(wèi)生組織(WHO)倡導(dǎo)的三階梯治療兩個獨立的吸收半衰期食物對其生物利用度無影響AAPM=AmericanAcademyofPainMedicine;APS=AmericanPainSociety常常伴有便秘;時間長可耐受阿片類藥物用于癌痛治療指南和世界衛(wèi)生組織(WHO)倡導(dǎo)的三階梯治療除非有足夠的反對理由，臨床醫(yī)生應(yīng)該對病人的疼痛主訴予以重視羥考酮/羥嗎啡酮時間/血漿濃度和有效性疼痛沒有得到控制，副作用已經(jīng)不能耐受和治療奧施康定?的其它藥理學(xué)特性食物對其生物利用度無影響老年患者的血漿藥物水平要高15％副作用無年齡差異與嗎啡相比，幻覺的發(fā)生率要低得多與嗎啡相比，在等作用強度時，造成的搔癢要輕得多奧施康定?的臨床實驗有超過180個關(guān)于奧施康定?的臨床實驗在下列國家進(jìn)行或正在進(jìn)行：美國，加拿大英國，德國，奧地利，瑞典，瑞士，荷蘭日本，中國，韓國澳大利亞阿根廷，墨西哥，秘魯菲律賓奧施康定?的臨床實驗

在不同病因造成的疼痛中進(jìn)行的研究都證明了奧施康定?的有效性癌癥骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（OA/RA）背部疼痛泡疹后神經(jīng)痛（PHN）糖尿病神經(jīng)性疼痛（PDN）圍手術(shù)期及手術(shù)后疼痛其它（頭痛，多發(fā)性硬化癥）奧施康定?的臨床實驗

對特殊患者人群兒科老年患者肝腎功能受損者奧施康定?－治療疼痛在拉丁美洲的情況癌癥患者墨西哥N=80秘魯N=40方法：開放標(biāo)識3周觀察補救嗎啡15mg和30mg需要時口服以往有成癮性的人群中，再次成癮的風(fēng)險很高出于對成癮、呼吸抑制和其他副作用、藥物耐受、不當(dāng)用藥以及規(guī)范化行為方面的顧慮，導(dǎo)致阿片類藥物未能得到充分利用骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（OA/RA）2000;27:985-991.番瀉葉茶，乳果糖，山梨醇認(rèn)識到阿片類藥物在疼痛治療中的整體作用我國現(xiàn)有癌癥患者260多萬，發(fā)病180萬/年，死亡140萬/年，癌癥死亡居我這人口死因首位。在合理評估和記錄的基礎(chǔ)上給予阿片類藥物處方時，醫(yī)生無需害怕觸犯規(guī)律條文疼痛沒有得到控制，副作用已經(jīng)不能耐受和治療所有阿片類藥物都可能發(fā)生雙吸收相：快速起效（<1h），作用持久（12h）WHO鎮(zhèn)痛治療三階梯■按時給藥，而不是按需給藥慢性疼痛患者中有58％的人一直備受疼痛折磨。使用阿片類止痛劑治療疼痛的最新趨勢長期應(yīng)用阿片類治療的病人可能需要額外增加鎮(zhèn)痛藥物用量來控制急病/創(chuàng)傷引起的突發(fā)疼痛－可用于神經(jīng)病理性疼痛的治療AIDS和癌癥病人中疼痛治療足夠與否的調(diào)查研究方法：開放標(biāo)識3周觀察每天忍受癌痛患者>100萬。試驗結(jié)果疼痛程度睡眠質(zhì)量夜間覺醒次數(shù)

治療的可接受度奧施康定?治療慢性疼痛

Frank&Radbruch2002研究設(shè)計上市后研究慢性癌痛和非癌痛的成年患者3667/4196名患者參與實驗，評估其最大效能和安全性最初3－4周從基線開始進(jìn)行疼痛監(jiān)控，6個月以后進(jìn)行長期監(jiān)控疼痛的病因（n=3667）背部疼痛1269骨質(zhì)疏松523骨關(guān)節(jié)炎591神經(jīng)病理性疼痛897腫瘤疼痛748外傷/術(shù)后疼痛106其它387平均疼痛強度整體最大效能/患者耐受率6個月隨訪（肌肉－骨骼疼痛）生活質(zhì)量參數(shù)

副作用（N＝4196）

Frank&Radbruth2002基線治療下副作用的發(fā)生率N%N%惡心2074．91513．6嘔吐621．5731．7便秘962．31192．8眩暈982．3741．8鎮(zhèn)靜591．4631．5奧施康定?治療慢性疼痛

Frank&Radbruch2002

結(jié)論：平均每日41/48mg用量即可很好地緩解疼痛，無論是作為短期還是長期治療。疼痛的緩解伴隨著生活質(zhì)量參數(shù)的顯著提高口服奧施康定?對于慢性疼痛的治療不但有效，而且耐受良好奧施康定?在癌痛治療中的平均日用量0501001502002503003503279293117491619121836151814OxyContin?MSContin?

每項研究的患者數(shù)量平均日劑量(mg)癌痛患者接受不同日劑量控釋羥考酮治療12周末患者分布百分?jǐn)?shù)（N=86）疼痛本身并未充分地得以控制（77％）。WorldHealthOrganization,CancerPainRelief.以往有成癮性的人群中，再次成癮的風(fēng)險很高環(huán)形肌和縱形肌不協(xié)調(diào)的收縮：推動力減弱疼痛沒有得到控制，副作用已經(jīng)不能耐受和治療－可用于神經(jīng)病理性疼痛的治療癌癥患者墨西哥N=80秘魯N=40MeanPlasmaConcentrations(ng/ml)癌癥患者墨西哥N=80秘魯N=40與嗎啡相比，在等作用強度時，造成的搔癢要輕得多■口服給藥，強調(diào)病人長期用藥的方便性番瀉葉茶，乳果糖，山梨醇一種以上的長效阿片類藥物不能同時應(yīng)用補救嗎啡15mg和30mg需要時口服疼痛沒有得到控制，副作用已經(jīng)不能耐受和治療阿片給藥途徑等效止痛劑量（mg）病人的個體化反應(yīng)難以預(yù)測50％的慢性疼痛患者對自己的疼痛并不了解。MeanDrugEffectScore弱阿片類藥物

±非阿片類藥物

±輔助用藥

使用更安全-幻覺少見與其它阿片類藥物，尤其是嗎啡相比較，羥考酮引起幻覺的不良反應(yīng)少見幻覺發(fā)生更低

奧施康定?

美施康定? (48Patients)(52Patients)幻覺0of48 2of52EuropeanJPain1998;2:239-49使用更安全-搔癢少見0246810121416奧施康定?美施康定?奧施康定?美施康定?VisualAnalogScale(mm)N,37N,40N,37N,40(P,0.044)“Scratching”(P,0.011)“Itching”100EuroJPain1998;2:239-249奧施康定?總結(jié)生物利用度高：口服生物利用度高，胃腸液影響小雙吸收相：快速起效（<1h），作用持久（12h）強效鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛作用2倍于嗎啡安全用藥：代謝物/年齡/腎功影響小，幻覺/瘙癢少阿片類藥物的副反應(yīng)便秘體位性低血壓眩暈鎮(zhèn)靜皮膚瘙癢

意識混亂

惡心

嘔吐

出汗

口干

任何mu受體激動劑都可能發(fā)生這些副反應(yīng)病人的個體化反應(yīng)難以預(yù)測如果毒性難以控制則更換藥物成癮性成癮成癮是一種原發(fā)的慢性神經(jīng)生物學(xué)疾病，其發(fā)生和表現(xiàn)受到遺傳因素、心理社會因素以及環(huán)境因素所影響。成癮包括下面一種或一種以上的特異行為：用藥方面的控制力失常，強迫用藥,明知有害仍然持續(xù)應(yīng)用，對藥物的渴求

AmericanAcademyofPainMedicine,AmericanPainSociety,

AmericanSocietyofAddictionMedicineConsensusDocument.2001.現(xiàn)有的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)源性的成癮風(fēng)險非常低Boston聯(lián)合藥物調(diào)查計劃中:11,882病人中只有4例燒傷中心的調(diào)查:10,000例中無一例頭痛中心的調(diào)查:2,369例病人中僅有3例癌癥人群中成癮的發(fā)生很少見以往有成癮性的人群中，再次成癮的風(fēng)險很高PorterandJick,1980;PerryandHeldrich,1982;MedineandDiamond,1977)DunbarSAandKatzNP.JPainSymptomManage1996;11(3):163-171AmericanAcademyofPainMedicine,AmericanPainSociety,

AmericanSocietyofAddictionMedicineConsensusDocument.2001.軀體依賴,藥物耐受軀體依賴是一種適應(yīng)狀態(tài)，對于特異一類藥物的突然停藥、快速減少藥量、血藥濃度降低和/或給予拮抗劑時會表現(xiàn)出相應(yīng)的撤藥綜合征藥物耐受是一種適應(yīng)狀態(tài)，即一種藥物的應(yīng)用會導(dǎo)致藥物的療效隨時間而減退。阿片類藥物所致的便秘糞便形成的時間延長水和電解質(zhì)的吸收增加形成脫水的、體積大的糞便膽汁、胰腺和腸液分泌減少：消化能力降低與胃腸道平滑肌上的阿片類受體結(jié)合環(huán)形肌和縱形肌不協(xié)調(diào)的收縮：推動力減弱肛門括約肌張力增加所有阿片類藥物都可能發(fā)生通常無法發(fā)生耐受阿片類相關(guān)的便秘治療預(yù)防番瀉葉片2片PObid或更多聚乙二醇17g加液體少許滑腸液或片劑，栓劑番瀉葉茶，乳果糖，山梨醇一旦發(fā)生了便秘，應(yīng)用納曲酮或甲基納曲酮阿片類藥物導(dǎo)致的惡心嘔吐大約15-30%的病人會發(fā)生惡心嘔吐發(fā)病機制:對化學(xué)受體觸發(fā)區(qū)域的刺激對胃腸道的直接作用導(dǎo)致胃排空延遲前庭敏感性增加常常伴有便秘;時間長可耐受預(yù)防性和積極治療若無法控制則換藥雙吸收相：快速起效（<1h），作用持久（12h）全國上下對疼痛都缺乏一個醫(yī)學(xué)上的一致意見:疼痛是可治的。疼痛的病因（n=3667）50％的慢性疼痛患者對自己的疼痛并不了解。與嗎啡相比，在等作用強度時，造成的搔癢要輕得多不適用于急性疼痛的即時治療ScimecaMM,etal.Cleelandetal,1994EuroJPain1998;2:239-249■口服給藥，強調(diào)病人長期用藥的方便性ClinJPain.按需給予阿片類藥物以控制陣發(fā)性疼痛在合理評估和記錄的基礎(chǔ)上給予阿片類藥物處方時，醫(yī)生無需害怕觸犯規(guī)律條文上市后研究慢性癌痛和非癌痛的成年患者3667/4196名患者參與實驗，評估其最大效能和安全性一種以上的長效阿片類藥物不能同時應(yīng)用疼痛治療作為理想醫(yī)療服務(wù)的一部分哌甲酯5-10mg上午和中午非選擇性NSAIDs應(yīng)慎用阿片類所致惡心的治療緩解便秘給予抗嘔吐藥即時應(yīng)用（PRN）:氟哌啶醇0.5-1mgPOq6-8h丙氯拉嗪10-25mgPOq6-8h如果不存在胃出口的梗阻,則換成或添加:甲氧氯普安10-20mgPOqid如有眩暈，給予經(jīng)皮東莨菪堿/抗眩暈藥5HT-3拮抗劑–臨床資料尚不多阿片類藥物的副作用

CNS副作用–鎮(zhèn)靜或意識混亂治療起效時突然發(fā)作，通常幾天后消失停藥或減量后通?？赡孓D(zhuǎn)由于治療前病人通常睡眠差，經(jīng)常在用藥后發(fā)生睡眠連續(xù)的狀態(tài)，并非阿片類的副反應(yīng)考慮應(yīng)用CNS興奮劑哌甲酯5-10mg上午和中午劑量從小量滴定添加不同阿片類藥物的CNS癥狀各有不同阿片類所