麻醉藥理鎮(zhèn)靜安眠藥第二章

麻醉藥理鎮(zhèn)靜安眠藥第二章第一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二睡眠失眠第二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二國(guó)際精神衛(wèi)生和神經(jīng)科學(xué)基金會(huì)于2001年發(fā)起一項(xiàng)全球睡眠和健康計(jì)劃，并將每年3月21日定為“世界睡眠日”。第三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二覺(jué)醒------網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)(ascendingreticularactivatingsystem)睡眠------上行抑制系統(tǒng)(ascendinginhibitorysystem)非快動(dòng)眼睡眠（non－rapid－eye－movementsleep，NREMS）,分1，2，3，4期，3-4期稱(chēng)慢波睡眠（slowwavesleep，SWS）——夜驚、夜游癥，NREMS——促生長(zhǎng)，恢復(fù)體力?？靹?dòng)眼睡眠（rapid－eye－movementsleep，快波睡眠）：與夢(mèng)有關(guān)，維持正常精神和智力。

NREMS————REMS（80-120min）(20-30min)第四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二第五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二睡眠的時(shí)段劃分按睡眠的深度來(lái)劃分，可分為四期：1.入睡期2.淺睡期3.中等深度睡眠期4.深度睡眠期。1、2期易被喚醒，3.、4期處于熟睡狀態(tài)，較難喚醒。第六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二失眠的分類(lèi)：

(1)按病程的長(zhǎng)短分:①暫時(shí)性失眠②短期失眠③慢性失眠

(2)按病因分:

原發(fā)性失眠癥繼發(fā)性失眠癥第七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二鎮(zhèn)靜治療的目的及意義消除或減輕病人的疼痛或身體不適保持或保證病人對(duì)治療的合作或耐受改善病人睡眠減少病人無(wú)意識(shí)行為對(duì)治療的干擾與影響降低病人代謝率，減少氧耗誘導(dǎo)遺忘，消除病人對(duì)治療的恐怖及病痛的記憶第八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二理想的鎮(zhèn)靜藥特點(diǎn)起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測(cè)半衰期短，無(wú)蓄積對(duì)呼吸循環(huán)抑制最小代謝方式不依賴(lài)肝腎功能抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)停藥后能迅速恢復(fù)價(jià)格低廉等第九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二臨床應(yīng)用：麻醉前給藥；靜脈復(fù)合麻醉；局部麻醉的輔助用藥；第十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二藥物分類(lèi):

1.

苯二氮卓類(lèi)：地西泮（diazipam，安定）

2.

巴比妥類(lèi)：苯巴比妥3.

其它：水合氯醛

隨用藥劑量增加，依次產(chǎn)生：鎮(zhèn)靜→催眠→抗驚厥→（巴比妥類(lèi)可產(chǎn)生麻醉作用）苯二氮卓類(lèi)（benzodiazepines，BZ）抗焦慮、肌松作用第十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二藥物分類(lèi)

長(zhǎng)效類(lèi)：diazepamt1/230~60h

弗西泮t1/250-100h

中效類(lèi)：氯氮卓、奧沙西泮t1/25~15h

短效類(lèi)：三唑侖（triazolam）t1/22~4h第一節(jié)苯二氮卓類(lèi)benzodiazepines基本化學(xué)結(jié)構(gòu)：1,4-苯并二氮卓的衍生物.第十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二[藥理作用]

1.

抗焦慮：低于鎮(zhèn)靜劑量效果良好。明顯改善恐慌、緊張、憂慮、心悸、震顫、出汗等癥狀

2．鎮(zhèn)靜：較小劑量，緩解緊張、煩躁情緒。

催眠：作用溫和，縮短誘導(dǎo)睡眠時(shí)間，提高覺(jué)醒閾，延長(zhǎng)睡

眠持續(xù)時(shí)間，安全范圍寬，反跳輕（REMS影響?。?/p>

取代巴比妥類(lèi)。

3.抗驚厥、抗癲癇：diazepam和triazolam抗驚厥作用強(qiáng)

抗癲癇持續(xù)狀態(tài)

4中樞性肌松作用：抑制脊髓多突觸反射，使肌力↓，不影響

正?；顒?dòng)。苯二氮卓類(lèi)第十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二[臨床應(yīng)用]1.各種原因引起的焦慮癥的治療2.麻醉前給藥：減少恐懼情緒電擊復(fù)律、內(nèi)窺鏡操作：鎮(zhèn)靜，記憶暫時(shí)缺失失眠的治療抗驚厥：用于破傷風(fēng)、子癇、小兒高熱、藥物中毒驚厥?？拱d癇：diazepam治療癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥之一，對(duì)大發(fā)作、小發(fā)作均有效。6.治療腦血管意外、中樞性疾病的肌僵直、肌緊張。

第十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二[作用機(jī)制]增強(qiáng)γ–氨基丁酸作用，抑制中樞。苯二氮卓受體分布：皮層（最多）→邊緣系統(tǒng)、中腦（次之）→腦干、脊髓（最少）分布相似γ–氨基丁酸（GABA，中樞抑制性遞質(zhì)）的GABAA受體。第十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二5個(gè)亞單位、、、、組成的氯離子通道

受體α亞單位：有苯二氮卓位點(diǎn)（受體）

結(jié)構(gòu)β亞單位：存在GABA受點(diǎn)，構(gòu)成Cl-通道。

苯二氮卓藥物+受體（α亞單位）→促使GABA與受點(diǎn)結(jié)合（β亞單位），Cl-通道開(kāi)放次數(shù)↑→Cl-內(nèi)流↑→細(xì)胞超極化

→抑制效應(yīng)。

GABAA受體結(jié)構(gòu)第十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二藥物作用于：

邊緣系統(tǒng)的受體——

抗焦慮

中腦（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）——

鎮(zhèn)靜、催眠

大腦皮層受體——

抗癲癇

脊髓受體——

肌松作用第十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二[體內(nèi)過(guò)程]1、口服吸收良好,diazepam急救時(shí)用i.v。2、蛋白結(jié)合率高，diazepam99%，有再分布。3、脂溶性高—通過(guò)生物膜屏障。4、肝中代謝：肝功能。5、大多代謝產(chǎn)物，具母體相似活性。第十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二[不良反應(yīng)]

1.

常見(jiàn)：治療量抑制中樞（頭昏、嗜睡、乏力）。2.

過(guò)量：共濟(jì)失調(diào)、語(yǔ)言不清，手震顫、昏迷、呼吸抑制。

i.v——心血管抑制（PO則無(wú)）3.長(zhǎng)期用藥產(chǎn)生耐受性：需加大藥量。4.依賴(lài)性和成癮：停藥困難，突然停藥戒斷癥狀（失眠、焦慮、激動(dòng)、震顫）。

氟馬西尼（安易醒）：中毒對(duì)抗藥作用：特異性拮抗苯二氮卓藥物與GABA的結(jié)合應(yīng)用：鑒別診斷及解救中毒（對(duì)其它安眠藥無(wú)效）第二十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二咪唑安定

（Midazolam）

（咪達(dá)唑侖，商品名：力月西）

8-氮-6-（2-氟苯）-1-甲基-4H-咪座（1.5-a）(1,4)苯丙二氮卓第二十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二咪唑安定

是最新一代的苯二氮卓類(lèi)藥物

1973年合成

1982年用于臨床

1986年引入國(guó)內(nèi)臨床麻醉

目前被廣泛的應(yīng)用于臨床麻醉

術(shù)前用藥、ICU鎮(zhèn)靜門(mén)診鎮(zhèn)靜麻醉下手術(shù)口服催眠等第二十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二咪唑安定之作用機(jī)制通過(guò)影響γ-氨基丁酸（GABA）與中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABAA受體的親和力，加強(qiáng)抑制性遞質(zhì)GABA的中樞抑制作用，達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠的作用第二十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二咪唑安定之主要特征

消除半衰期短水溶性強(qiáng)鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)順行性遺忘作用強(qiáng)易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用第二十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二半衰期短

——

1.5~2.5小時(shí)，適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜第二十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二水溶性強(qiáng)

——

局部注射無(wú)疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎咪唑安定

是苯二氮卓類(lèi)中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。

第二十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)

——藥效為安定的3倍，30~90s起效第二十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二順行性遺忘作用強(qiáng)

——

解除患者痛苦記憶，小劑量即可產(chǎn)生第二十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用

——

增加麻醉協(xié)同作用，效果更好，顯著降低費(fèi)用第二十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二其它特點(diǎn)

血漿清除率高有其相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑第三十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二血漿清除率高血漿清除率高于安定和氯羥安定，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，對(duì)于于急性躁動(dòng)病人更適合。第三十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二有其相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑苯二氮卓類(lèi)藥物有其相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑—氟馬西尼(flumazenil)競(jìng)爭(zhēng)性抑制咪唑安定與受體結(jié)合單次靜注氟馬西尼0.2~1mg36秒自動(dòng)睜眼65秒完全清醒拮抗效應(yīng)持續(xù)90~120min

有再次鎮(zhèn)靜可能第三十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二與安定比較安定2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用安定是長(zhǎng)效的苯二氮卓類(lèi)藥物，半衰期20-36h其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類(lèi)似安定的藥理活性，且半衰期為96小時(shí)，長(zhǎng)于藥物本身外周靜脈注射時(shí)通常會(huì)有疼痛和血栓性靜脈炎第三十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二咪唑安定用法咪唑安定規(guī)格：10mg/2ml個(gè)體化原則：據(jù)需要、病人生理狀況、年齡、配伍用藥情況快速、短期鎮(zhèn)靜：0.03-0.3mg/kg（負(fù)荷劑量）

持續(xù)鎮(zhèn)靜：予負(fù)荷劑量后予維持量靜脈維持0.04-0.2mg/kg/h.或間斷予負(fù)荷劑量維持所需鎮(zhèn)靜深度。第三十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二咪唑安定副作用與應(yīng)用限制（一）年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可使血壓下降，脈搏增加，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人

藥物的作用存在較大的個(gè)體差異，老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，須按個(gè)體化原則調(diào)整推注過(guò)快可致呼吸心跳驟停第三十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二咪唑安定副作用與應(yīng)用限制（二）長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng)，在腎衰病人尤為明顯（蘇醒時(shí)間無(wú)法預(yù)測(cè)）部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象連續(xù)使用超過(guò)48—72小時(shí)，會(huì)發(fā)生不可預(yù)知的清醒。反常清醒(反常激越，反常的精神作用）第三十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二建議以下情況應(yīng)謹(jǐn)慎使用老年人（>60歲）血容量不足，低血壓患者急性心肌梗死醉酒煩躁患者肥胖者有睡眠呼吸暫停病人衰弱患者慢性肺病、呼吸功能不全應(yīng)有氣道開(kāi)放手段保證第三十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二勞拉西泮（lorazepam)

別名：氯羥安定、氯羥二氮卓、氯羥去甲安定、洛拉酮、羅拉

苯二氮卓類(lèi)中樞神經(jīng)抑制藥

第三十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二勞拉西泮優(yōu)點(diǎn)：對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用。指南推薦：ICU病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物缺點(diǎn)：易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢，其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死，代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)第三十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二丙泊酚的特點(diǎn)起效快超短時(shí)作用撤藥后迅速清醒鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴(lài)性遺忘作用和抗驚厥作用對(duì)腦外傷患者有腦保護(hù)作用抗惡心嘔吐作用第四十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二起效快臨床鎮(zhèn)靜效果一般在給藥30-40秒鐘內(nèi)出現(xiàn)原因：高度脂溶性，藥物能迅速穿透血腦屏障

第四十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二超短時(shí)作用血－腦平衡時(shí)間大約1-3分鐘。作用短暫（10-15分鐘），在6分鐘內(nèi)開(kāi)始下降。鎮(zhèn)靜的持續(xù)時(shí)間取決于最初給藥的時(shí)間、劑量以及重復(fù)的劑量。用于鎮(zhèn)靜需要持續(xù)靜脈注射，長(zhǎng)時(shí)間的注射可引起脂類(lèi)積聚，半衰期延長(zhǎng)至300-700分鐘

第四十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二撤藥后迅速清醒藥物的清除率大于1.5—2.0L/min，超過(guò)了肝臟血流，提示存在肝外代謝。這些特點(diǎn)導(dǎo)致了血漿中藥物的迅速攝取和消除，只有少量積聚，因此很少發(fā)生蘇醒延遲。肝腎功能有障礙的患者其藥代動(dòng)力學(xué)也沒(méi)有改變。與咪唑安定相比，無(wú)論短期還是長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜，停藥后蘇醒時(shí)間都顯著縮短第四十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴(lài)性是一種鎮(zhèn)靜催眠藥物，有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等作用丙丙酚對(duì)感覺(jué)系統(tǒng)的影響呈劑量相關(guān)性，從輕度鎮(zhèn)靜到全身麻醉控制鎮(zhèn)靜深度更方便鎮(zhèn)靜的質(zhì)量沒(méi)有差異第四十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二遺忘作用和抗驚厥作用可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用抑制癲癇、肌松等作用

第四十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二對(duì)腦外傷患者有腦保護(hù)作用減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦代謝率(CMRO2)的作用半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估第四十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二抗惡心嘔吐作用可能與其鎮(zhèn)靜作用有關(guān)但在鎮(zhèn)靜恢復(fù)期間少數(shù)患者可能發(fā)生惡心嘔吐第四十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二丙泊酚的用法方法一：（鎮(zhèn)靜指南推薦方法）負(fù)荷量1-3mg/kg，維持量0.5-4mg/kg/hr.方法二：每10秒靜推40mg,直至達(dá)到所需鎮(zhèn)靜狀態(tài)。方法三：靜推40mg，以40mg/h維持（據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)調(diào)整）。第四十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二Barbiturates是巴比妥酸的衍生物脲和丙二酸縮合——巴比妥酸[藥理作用]鎮(zhèn)靜、催眠→抗驚厥→麻醉。[機(jī)制]增強(qiáng)GABA中介的Cl-內(nèi)流→Cl-通道開(kāi)放時(shí)間↑→超級(jí)化。

第二節(jié)巴比妥類(lèi)barbiturates第四十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二第五十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二

[用途]

1.

鎮(zhèn)靜、催眠：已為安定取代（不安全，停藥多夢(mèng)）。

2.

麻醉：硫噴妥鈉用于小手術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查等

3.抗驚厥：破傷風(fēng)、子癇、小兒高熱驚厥

抗癲癇：苯巴比妥用于持續(xù)狀態(tài)（非首選）。

第五十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二

[不良反應(yīng)]1.

后遺效應(yīng)：次晨頭暈、困倦、精神不振、嗜睡。

2.

耐受性、依賴(lài)性，中毒抑制呼吸中樞可致死。安全性不及苯二氮卓類(lèi)，且較易發(fā)生依賴(lài)性，很少用于鎮(zhèn)靜催眠第五十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二

水合氯醛（10%溶液劑）1.

催眠:PO,15min作用，1h達(dá)高峰，持續(xù)6~8h。不影響RAMS，停藥時(shí)無(wú)代償性REMS延長(zhǎng)2．抗驚厥：口服或灌腸主要不良反應(yīng)對(duì)胃有刺激，久用可致耐受性、依賴(lài)性、成癮性

甲丙氨酯（眠爾通）鎮(zhèn)靜、催眠作用較弱格魯米特用于失眠、焦慮第三節(jié)

其它類(lèi)第五十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二

附：中樞興奮藥提高CNS機(jī)能，解除中樞抑制。

根據(jù)作用部位可分類(lèi)：一、主要興奮大腦皮層藥：咖啡因、茶堿二、興奮呼吸中樞藥：尼可剎米、山梗菜堿等三、改善腦功能藥：腦復(fù)康、氯酯醒等藥物興奮中樞，能解除中樞抑制.興奮藥尤其呼吸興奮藥，劑量大可致驚厥，不及人工呼吸可靠。第五十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二主要興奮延髓呼吸中樞的藥物

尼可剎米（可拉明）

作用溫和，安全，常用。[作用]1.

直接興奮延髓呼吸中樞，提高呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性（主要）

2.

增加頸、主動(dòng)脈體對(duì)CO2的敏感性——反射性

興奮呼吸中樞——呼吸加深，加快，換氣量↑。

3．興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞（較弱）第五十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二

[臨床用途]

各種原因中樞性呼吸抑制：對(duì)嗎啡致呼吸抑制——效果較好對(duì)巴比妥類(lèi)呼吸抑制——效果差二甲弗林（回蘇靈）主要興奮呼吸中樞，強(qiáng)尼可剎米100

倍，復(fù)蘇率90-95%（易驚厥）。2.中樞性呼吸抑制（嗎啡致呼吸抑制不用，易驚厥）。安全范圍小，易驚厥。第五十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二

山梗菜堿（洛貝林）1.刺激頸、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器——反射性興奮呼吸中樞（對(duì)呼吸中樞無(wú)直接作用）。作用快、弱、短暫，安全（不易致驚厥）。2.新生兒窒息、呼吸抑制、CO中毒等。第五十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二

貝美格（美解眠）1.興奮呼吸迅速、短、較弱，大量也驚厥。2.應(yīng)用：中樞性呼吸抑制（對(duì)巴比妥類(lèi)呼吸抑制效果差）第五十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二應(yīng)用注意事項(xiàng)1.用藥過(guò)量，中樞廣泛興奮——煩躁、震顫、驚厥。2.呼吸衰竭應(yīng)采取綜合治療，呼吸興奮藥起輔助作用，不及人工呼吸，對(duì)外周衰竭無(wú)效。3.不同藥物交替使用，間歇使用，避免單一藥物過(guò)量中毒4.過(guò)量中毒可用適量地西泮類(lèi)對(duì)抗。第五十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期二氯丙嗪（chlorpromazine，冬眠靈）作用與用途

1、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用：1）鎮(zhèn)靜催眠:反應(yīng)↓安靜時(shí)入睡，

①特點(diǎn)：可喚醒，無(wú)麻醉②機(jī)理:上行激活系統(tǒng)↓---->大腦皮層的興奮性↓

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感覺(jué)傳導(dǎo)側(cè)支NA能纖維的α-R↓2）抗精神病作用：癥狀消失、理智恢復(fù)，生活自理興奮躁動(dòng)↓抑制條件逃避反應(yīng)(1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn):兇暴動(dòng)物(大鼠激怒)對(duì)抗苯丙胺(DA受體激動(dòng)劑