護理診斷與思維標準課件

護理診斷與思維護理診斷與思維內(nèi)容提要一、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別二、護理診斷的定義三、護理診斷的分類四、護理診斷的組成五、護理診斷的陳述六、書寫護理診斷應注意的問題一、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護理診斷醫(yī)療診斷定義護士使用的名詞，用以說明個體或人群對健康問題或疾病的反應做出判斷，包括生理、心理、社會三方面醫(yī)生使用的名詞，用以說明一種疾病或病理狀態(tài)，側重判斷疾病的本質，即對病因、病理解剖和病理生理的診斷，以指導治療。職責在護理職責范圍內(nèi)，用護理措施解決在醫(yī)療的職責范圍內(nèi)，用醫(yī)療手段處理動態(tài)隨著病情的變化而變化與疾病存在的時間相同，不會輕易改變范圍適用于個人、家庭和社區(qū)適用于個體的疾病兩者關系對醫(yī)療診斷的補充為護理診斷的原因1、針對帕金森病人，醫(yī)護側重點有什么不同？醫(yī)生：疾病的進一步治療；護士：患病后的反應，如護理診斷可能為“身體移動障礙”、“身體意象紊亂”、“知識缺乏”等。2、若此病人起床時感覺頭暈，醫(yī)護側重點各為什么？醫(yī)生：尋找引起眩暈的原因，做出相應的醫(yī)療診斷；護士：更關心的是病人因眩暈導致的反應，如“有受傷的危險”等。舉例針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應所做的臨床判斷。

護理程序的第二步，護士運用評判性思維的方式確定對象的健康問題。二、護理診斷的定義（NANDA1990年第9次會議）(nursingdiagnosis)護理程序四部分組成三、護理診斷的組成名稱定義診斷依據(jù)相關因素焦慮有……的危險母乳喂養(yǎng)有效四、護理診斷的分類1.現(xiàn)存性護理診斷根據(jù)名稱，護理診斷分為三類焦慮活動無耐力便秘知識缺乏腹瀉體溫過高/過低2.危險性護理診斷3.健康性護理診斷有誤吸的危險有照顧者角色困難的危險有便秘的危險有高度窒息的危險母乳喂養(yǎng)有效三部分表述兩部分表述一部分表述五、護理診斷的表述護理診斷的表述三部分表述表述：PSE公式。應用：表述“現(xiàn)存性護理診斷”。

P：健康問題。S：癥狀和體征；E：代表病因例如低效性呼吸型態(tài)：紫紺、呼吸短促：與胸部疼痛有關。PSE例：P—體溫過高

E—與肺部感染有關

S—皮膚發(fā)紅，心跳過速

P—氣體交換受損

E—與阻塞性肺氣腫有關

S—發(fā)紺、呼吸困難護理診斷的表述兩部分表述表述：PE公式。應用：表述“危險性護理診斷”。

例如有受傷的危險：與血紅蛋白降低有關。PE例１：P--有受傷的危險；

E--與骨折后活動改變有關。例２：P--有皮膚完整性受損的危險；

E--與長期臥床有關。例3：P--有自理能力缺陷的可能；

E--與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關。護理診斷的表述一部分表述表述：P。應用：表述“健康性護理診斷”。

例如潛在的精神健康增強。P合作性問題含義：是指需要與其他健康保健人員特別是醫(yī)生合作解決的問題。只有護士不能預防和獨立處理的并發(fā)癥才是合作性問題。表述：“潛在并發(fā)癥”（PC）+并發(fā)癥名稱

護理重點：監(jiān)測病情變化，以便及時發(fā)現(xiàn)并盡早與醫(yī)生共同處理。舉例如產(chǎn)后出血，護理措施無法預防其發(fā)生，護士的主要護理作用是嚴密觀察是否有出血發(fā)生，一旦發(fā)生應及時與醫(yī)生合作共同解決。因此應提出：潛在并發(fā)癥：出血。潛在并發(fā)癥：感染或PC：感染六、護理診斷的組成名稱定義診斷依據(jù)相關因素對護理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護理診斷相區(qū)別。例如家庭應對無效：無能性。（無為）家庭應對無效：妥協(xié)性。（不足、無效、妥協(xié)性的）護士通過身體評估發(fā)現(xiàn)病人血壓為170/96mmHg，這樣就找到了引起異常的原因，病人就有“有受傷的危險”。營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量護理重點：監(jiān)測病情變化，以便及時發(fā)現(xiàn)并盡早與醫(yī)生共同處理。在護理職責范圍內(nèi)，用護理措施解決護理診斷中的評判性思維1、針對帕金森病人，醫(yī)護側重點有什么不同？與疾病存在的時間相同，不會輕易改變在護理職責范圍內(nèi)，用護理措施解決明確診斷的相關因素對有針對性地制定解決問題的措施是十分必要的。只有護士不能預防和獨立處理的并發(fā)癥才是合作性問題。中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但也能導致身體不健康或情緒變化的問題。護士使用的名詞，用以說明個體或人群對健康問題或疾病的反應做出判斷，包括生理、心理、社會三方面必要依據(jù)主要依據(jù)次要依據(jù)（1）馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序：生理問題優(yōu)先解決，在低層次需要滿足后再考慮高層次的需要。PSE（NANDA1990年第9次會議）（NANDA1990年第9次會議）情境方面（角色、環(huán)境、習慣等）護理診斷中的評判性思維或PC：感染護理診斷的組成名稱定義診斷依據(jù)相關因素必要依據(jù)主要依據(jù)次要依據(jù)例如營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量。體重超過正常的2%。

主要依據(jù)護理診斷的組成名稱定義診斷依據(jù)相關因素明確診斷的相關因素對有針對性地制定解決問題的措施是十分必要的。疾病方面與治療有關：藥物副作用等；心理方面情境方面（角色、環(huán)境、習慣等）舉例病人主訴“最近我總感覺到頭暈，不知為什么”？

護士通過身體評估發(fā)現(xiàn)病人血壓為170/96mmHg，這樣就找到了引起異常的原因，病人就有“有受傷的危險”。找出相關因素和危險因素可指導護士準確制定護理措施。六、護理診斷時的注意事項1.使用統(tǒng)一的護理診斷名稱2.明確找出每一個護理診斷的相關因素3.“知識缺乏”這一護理診斷的陳述：知識缺乏：缺乏……方面的知識。4.貫徹整體護理觀念5.護理診斷的排序：按首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)問題的順序排列

首優(yōu)問題：對生命有威脅，需要立即采取行動解決的問題。氣道、呼吸、心臟或循環(huán)、生命體征等的問題。中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但也能導致身體不健康或情緒變化的問題。次優(yōu)問題：人們在應對發(fā)展和生活中變化時所產(chǎn)生的問題。護理診斷時的注意事項氣體交換受損體液不足尿潴留活動無耐力身體移動障礙皮膚完整性受損有感染的危險

營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量父母不稱職5.護理診斷的排序：遵循原則（1）馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序：生理問題優(yōu)先解決，在低層次需要滿足后再考慮高層次的需要。護理診斷時的注意事項2.在與醫(yī)療原則無沖突的情況下，病人認為最重要的問題可以優(yōu)先解決。3.現(xiàn)存性問題優(yōu)先解決，同時不要忽略危險性問題和健康性問題。護理診斷的排序我國常用20個

護理診斷/問題介紹舉例（一）護理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關江某，男，50歲，行腰椎切開復位內(nèi)固定術后8小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。護理診斷是？舉例（二）：醫(yī)生：疾病的進一步治療；必要依據(jù)主要依據(jù)次要依據(jù)必要依據(jù)主要依據(jù)次要依據(jù)病人主訴“最近我總感覺到頭暈，不知為什么”？江某，男，50歲，行腰椎切開復位內(nèi)固定術后8小時未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。護士使用的名詞，用以說明個體或人群對健康問題或疾病的反應做出判斷，包括生理、心理、社會三方面（1）馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序：生理問題優(yōu)先解決，在低層次需要滿足后再考慮高層次的需要。有照顧者角色困難的危險醫(yī)生：疾病的進一步治療；1、針對帕金森病人，醫(yī)護側重點有什么不同？護理重點：監(jiān)測病情變化，以便及時發(fā)現(xiàn)并盡早與醫(yī)生共同處理。（NANDA1990年第9次會議）護士使用的名詞，用以說明個體或人群對健康問題或疾病的反應做出判斷，包括生理、心理、社會三方面“知識缺乏”這一護理診斷的陳述：知識缺乏：缺乏……方面的知識。護理重點：監(jiān)測病情變化，以便及時發(fā)現(xiàn)并盡早與醫(yī)生共同處理。在醫(yī)療的職責范圍內(nèi)，用醫(yī)療手段處理營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量。與疾病存在的時間相同，不會輕易改變例3：P--有自理能力缺陷的可能；只有護士不能預防和獨立處理的并發(fā)癥才是合作性問題。應用：表述“危險性護理診斷”。情境方面（角色、環(huán)境、習慣等）情境方面（角色、環(huán)境、習慣等）護理診斷中的評判性思維（1）馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序：生理問題優(yōu)先解決，在低層次需要滿足后再考慮高層次的需要。在護理職責范圍內(nèi)，用護理措施解決情境方面（角色、環(huán)境、習慣等）表述：“潛在并發(fā)癥”（PC）+并發(fā)癥名稱護理重點：監(jiān)測病情變化，以便及時發(fā)現(xiàn)并盡早與醫(yī)生共同處理。六、書寫護理診斷應注意的問題E—與阻塞性肺氣腫有關明確診斷的相關因素對有針對性地制定解決問題的措施是十分必要的。氣道、呼吸、心臟或循環(huán)、生命體征等的問題。對護理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護理診斷相區(qū)別。只有護士不能預防和獨立處理的并發(fā)癥才是合作性問題。（1）馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序：生理問題優(yōu)先解決，在低層次需要滿足后再考慮高層次的需要。“知識缺乏”這一護理診斷的陳述：知識缺乏：缺乏……方面的知識。根據(jù)名稱，護理診斷分為三類針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應所做的臨床判斷。在醫(yī)療的職責范圍內(nèi)，用醫(yī)療手段處理例3：P--有自理能力缺陷的可能；含義：是指需要與其他健康保健人員特別是醫(yī)生合作解決的問題。護理診斷中的評判性思維在護理職責范圍內(nèi)，用護理措施解決（1）馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序：生理問題優(yōu)先解決，在低層次需要滿足后再考慮高層次的需要。針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應所做的臨床判斷。明確診斷的相關因素對有針對性地制定解決問題的措施是十分必要的。在醫(yī)療的職責范圍內(nèi)，用醫(yī)療手段處理能針對性地有效解決問題的一種思維方式。營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量。明確診斷的相關因素對有針對性地制定解決問題的措施是十分必要的。1、針對帕金森病人，醫(yī)護側重點有什么不同？營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量表述：“潛在并發(fā)癥”（PC）+并發(fā)癥名稱對護理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護理診斷相區(qū)別。護理診斷中的評判性思維（NANDA1990年第9次會議）護士：患病后的反應，如護理診斷可能為“身體移動障礙”、“身體意象紊亂”、“知識缺乏”等。在護理職責范圍內(nèi)，用護理措施解決與治療有關：藥物副作用等；營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量。S—皮膚發(fā)紅，心跳過速對護理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護理診斷相區(qū)別。護理重點：監(jiān)測病情變化，以便及時發(fā)現(xiàn)并盡早與醫(yī)生共同處理。對護理診斷的一種清晰、精確的描述，并以此與其他護理診斷相區(qū)別。例3：P--有自理能力缺陷的可能；針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應所做的臨床判斷。能針對性地有效解決問題的一種思維方式。針對個體、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應所做的臨床判斷。與治療有關：藥物副作用等；含義：是指需要與其他健康保健人員特別是醫(yī)生合作解決的問題。E--與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關。應用：表述“危險性護理診斷”。明確診斷的相關因素對有針對性地制定解決問題的措施是十分必要的。例：P—體溫過高氣道、呼吸、心臟或循環(huán)、生命體征等的問題。在護理職責范圍內(nèi)，用護理措施解決（1）馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序：生理問題優(yōu)先解決，在低層次需要滿足后再考慮高層次的需要。護士：更關心的是病人因眩暈導致的反應，如“有受傷的危險”等。護理重點：監(jiān)測病情變化，以便及時發(fā)現(xiàn)并盡早與醫(yī)生共同處理。例２：P--有皮膚完整性受損的危險；護士：更關心的是病人因眩暈導致的反應，如“有受傷的危險”等。例3：P--有自理能力缺陷的可能；護理重點：監(jiān)測病情變化，以便及時發(fā)現(xiàn)并盡早與醫(yī)生共同處理。是一種思考過程；“知識缺乏”這一護理診斷的陳述：知識缺乏：缺乏……方面的知識。病人主訴“最近我總感覺到頭暈，不知為什么”？病人主訴“最近我總感覺到頭暈，不知為什么”？護理重點：監(jiān)測病情變化，以便及時發(fā)現(xiàn)并盡早與醫(yī)生共同處理。P醫(yī)生：疾病的進一步治療；情境方面（角色、環(huán)境、習慣等）皮膚完整