醫(yī)學(xué)專題-泌尿系統(tǒng)損傷PPT

泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)損傷中南大學(xué)湘雅醫(yī)院泌尿外科齊琳第一頁，共五十七頁。編輯ppt

泌尿系統(tǒng)損傷發(fā)生部位多見于男性尿道，在發(fā)達(dá)地區(qū)或戰(zhàn)時(shí)(zhànshí)則以腎損傷為多見。1、泌尿系統(tǒng)各臟器解剖位置隱蔽，不易受傷。當(dāng)胸、腹、腰、或骨盆受到嚴(yán)重暴力打擊時(shí)應(yīng)注意有無泌尿系統(tǒng)損傷。應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查和理化檢查，以確定診斷。2、泌尿系統(tǒng)損傷的主要病理表現(xiàn)是出血和尿外滲。出血可引起休克；血塊可阻塞尿道影響腎功能出血和尿外滲可繼發(fā)感染，晚期可發(fā)生尿瘺或尿道狹窄。第二頁，共五十七頁。編輯ppt腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷泌尿系損傷約占全部急癥損傷的10%。

隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢(shì)，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。

損傷的部位(bùwèi)多見于男性尿道。在發(fā)達(dá)地區(qū)或戰(zhàn)時(shí)，以腎臟損傷多見。第三頁，共五十七頁。編輯ppt泌尿系損傷(sǔnshāng)特點(diǎn)

多合并有其他臟器損傷(sǔnshāng)腎臟：腎周組織、肋骨保護(hù)暴力有關(guān)輸尿管：位置深最少見多為醫(yī)源性膀胱：盆腔內(nèi)充盈時(shí)易損傷尿道：骨盆骨折時(shí)最多見泌尿系損傷主要表現(xiàn)：出血及尿外滲第四頁，共五十七頁。編輯ppt第一節(jié)腎損傷(sǔnshāng)第五頁，共五十七頁。編輯ppt前言

腎臟位置較深，受到腰肌、椎體、肋骨和前面臟器保護(hù)，不易受到損傷。但腎實(shí)質(zhì)(shízhì)脆弱，包膜薄，受到暴力打擊時(shí)會(huì)發(fā)生破裂；腎在脂肪囊內(nèi)有一定活動(dòng)度，被暴力推移時(shí)會(huì)牽拉腎蒂，造成損傷。腎損傷多見于男性。腎損傷(sǔnshāng)第六頁，共五十七頁。編輯ppt病因(bìngyīn)與病理腎損傷開放性損傷(sǔnshāng)閉合性損傷(sǔnshāng)輕度腎損傷：實(shí)質(zhì)挫傷和表淺皮質(zhì)裂傷重度腎損傷：實(shí)質(zhì)深度裂傷、橫斷或碎裂、腎盂撕裂腎血管損傷：腎蒂或腎段血管損傷腎損傷醫(yī)源性損傷直接暴力：車禍、外力撞擊，最常見間接暴力：減速、墜跌、爆震波沖擊肌肉收縮：負(fù)重、劇烈運(yùn)動(dòng)第七頁，共五十七頁。編輯ppt第八頁，共五十七頁。編輯ppt1、休克多發(fā)生于嚴(yán)重(yánzhòng)腎裂傷、腎蒂損傷2、血尿與損傷程度不一致3、疼痛腹痛腹膜刺激癥腎絞痛4、腰腹部腫塊出血多尿外滲5、發(fā)熱損傷8小時(shí)以上繼發(fā)感染臨床表現(xiàn)(與損傷程度(chéngdù)有關(guān))腎損傷(sǔnshāng)第九頁，共五十七頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)1、病史與體格檢查2、化學(xué)檢查—尿液檢查（RBC、乳酸(rǔsuān)脫氫酶）3、物理檢查B超檢查大劑量排泄性尿路造影（IVU）動(dòng)脈造影（DSA）CT:精確了解傷情腎損傷(sǔnshāng)第十頁，共五十七頁。編輯ppt治療(zhìliáo)腎損傷(sǔnshāng)1、緊急處理伴嚴(yán)重休克的腎損傷患者(huànzhě)需迅速進(jìn)行復(fù)蘇、輸血，并確定是否合并其他臟器損傷。即使血壓正常也應(yīng)密切觀察病情變化，預(yù)防休克發(fā)生，并盡快定性、定位檢查，明確傷情，為下一步?jīng)Q策做準(zhǔn)備。第十一頁，共五十七頁。編輯ppt腎損傷(sǔnshāng)2、保守治療(zhìliáo)（1）絕對(duì)臥床2~4周，病情穩(wěn)定，尿檢正常后方可離床。恢復(fù)后2~3個(gè)月不參加體力勞動(dòng)。（2）密切觀察，注意生命體征變化；注意腫塊大小有無變化；注意尿中血濃度變化；定期復(fù)查血常規(guī)（3）補(bǔ)充血容量和熱量，維持水、電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量。（4）早期使用抗生素預(yù)防感染（5）對(duì)癥治療治療(zhìliáo)第十二頁，共五十七頁。編輯ppt腎損傷(sǔnshāng)治療(zhìliáo)3、手術(shù)治療（1）開放性腎損傷開放性腎損傷的治療一般原則是立即手術(shù)探查。尤其是不能確定損傷程度或是否有合并其它臟器(zānɡqì)損傷時(shí)，更應(yīng)積極手術(shù)探查。第十三頁，共五十七頁。編輯ppt（2）閉合性腎損傷嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需早期手術(shù)治療。閉合性腎損傷保守(bǎoshǒu)治療過程中出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)手術(shù)治療經(jīng)積極抗休克治療癥狀未有好轉(zhuǎn)血尿逐漸加重，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降腰、腹部腫塊逐漸增大，局部癥狀明顯疑有腹腔內(nèi)臟器損傷腎損傷(sǔnshāng)治療(zhìliáo)第十四頁，共五十七頁。編輯ppt

手術(shù)與損傷病理類型腎挫傷不需手術(shù)可自愈腎部分裂(fēnliè)傷一般不需手術(shù)可自愈腎全層裂傷一般需手術(shù)腎蒂損傷迅速確診進(jìn)行手術(shù)治療(zhìliáo)第十五頁，共五十七頁。編輯ppt原則：1.多數(shù)可保守治療，少數(shù)手術(shù)治療2.手術(shù)治療所有開放性腎損傷確診為嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂、腎蒂損傷保守治療期間(qījiān)發(fā)生：抗休克無效血尿加重腰腹腫塊增大有腹腔臟器損傷可能只有在腎嚴(yán)重碎裂或腎血管撕裂(sīliè)，無法修復(fù)，而對(duì)側(cè)腎功能良好時(shí)，才行腎切除治療(zhìliáo)第十六頁，共五十七頁。編輯ppt腎損傷(sǔnshāng)治療(zhìliáo)4、并發(fā)癥的治療(zhìliáo)（1）腹膜后尿囊腫和腎周膿腫需手術(shù)治療（2）惡性腎性高血壓需行血管修復(fù)或腎切除術(shù)（3）腎積水需行成形術(shù)或腎切除術(shù)（4）持久性血尿經(jīng)腎動(dòng)脈造影證實(shí)為局限病變者可行選擇性腎動(dòng)脈拴塞術(shù)第十七頁，共五十七頁。編輯ppt

一.病因:(一)手術(shù)損傷：最常見1.婦科手術(shù)：

輸尿管誤傷(單側(cè)結(jié)扎不易發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)，鉗夾)

于子宮動(dòng)脈根部結(jié)扎，影響其血運(yùn)

過分游離輸尿管，缺血壞死，瘺形成2.直腸手術(shù)：第二節(jié)輸尿管損傷(sǔnshāng)第十八頁，共五十七頁。編輯ppt(二)外傷性損傷：

槍傷或刀傷；車禍或墜跌致鈍性損傷(三)器械損傷：

輸尿管鏡操作，檢查，套石及活檢(四)發(fā)射性損傷：

盆腔腫瘤(zhǒngliú)的放療輸尿管損傷(sǔnshāng)第十九頁，共五十七頁。編輯ppt二.臨床表現(xiàn)漏尿或尿外滲：急性：術(shù)后數(shù)天內(nèi)，傷口、腹腔(fùqiāng)、陰道

慢性：術(shù)后2－3周，常見輸尿管陰道瘺

感染癥狀：發(fā)熱、腰痛，傷口感染，腹膜炎

無尿：雙側(cè)輸尿管結(jié)扎、斷裂

血尿：可無或持續(xù)存在

梗阻癥狀：炎癥、水腫、粘連致輸尿管狹窄輸尿管損傷(sǔnshāng)第二十頁，共五十七頁。編輯ppt

三.診斷早期(zǎoqī)診斷：一期修復(fù)，恢復(fù)好，并發(fā)癥少1、有可能損傷輸尿管的手術(shù)及操作2、術(shù)野發(fā)現(xiàn)尿液3、術(shù)后引流管液體較多較清而尿量相對(duì)較少2.后期診斷：

IVP檢查：95％可發(fā)現(xiàn)，輸尿管梗阻、 扭曲，造影劑外溢。

逆行造影：IVP有疑問時(shí)

美蘭灌注：鑒別膀胱或輸尿管陰道漏輸尿管損傷(sǔnshāng)第二十一頁，共五十七頁。編輯ppt

四.治療

治療目的：恢復(fù)正常尿路通暢

保護(hù)患側(cè)腎臟功能

治療原則：徹底引流尿外滲

術(shù)中發(fā)現(xiàn)：一期修復(fù)，留置支架(zhījià)管

>24小時(shí)：行腎造瘺，3月后修復(fù)（過去）

輸尿管損傷(sǔnshāng)第二十二頁，共五十七頁。編輯ppt

早期處理原則

盡早修復(fù)，保護(hù)腎功能1)鉗夾傷或小穿孔：雙J管內(nèi)(ɡuǎnnèi)支架留置7-10天2)輸尿管結(jié)扎：局部切除，重新吻合，內(nèi)支架3)輸尿管斷離：再吻合，膀胱瓣，自體腎移植回腸代輸尿管等輸尿管損傷(sǔnshāng)第二十三頁，共五十七頁。編輯ppt

晚期處理原則1)輸尿管狹窄：擴(kuò)張，置管，手術(shù)(shǒushù)整形2)尿瘺：發(fā)生后3個(gè)月，手術(shù)修復(fù)3)輸尿管損傷完全梗阻不能解除，腎造瘺，1-2月后再修復(fù)4)輸尿管損傷引起嚴(yán)重腎功能損害或感染，對(duì)側(cè)腎功能正常，可行腎切除輸尿管損傷(sǔnshāng)第二十四頁，共五十七頁。編輯ppt第三節(jié)膀胱(pángguāng)損傷第二十五頁，共五十七頁。編輯ppt前言

膀胱排空時(shí)深藏在骨盆內(nèi)，除非骨盆骨折，一般不易受傷。膀胱充盈時(shí)可伸展至下腹部，這時(shí)膀胱壁薄，易受傷害。另外還有醫(yī)源性損傷，常見于膀胱鏡檢查和腔內(nèi)手術(shù)(shǒushù)操作時(shí)發(fā)生，由于臨床醫(yī)療技術(shù)不斷提高，目前醫(yī)源性損傷很少見。膀胱(pángguāng)損傷第二十六頁，共五十七頁。編輯ppt膀胱(pángguāng)損傷病因(bìngyīn)與病理膀胱損傷開放性損傷(sǔnshāng)閉合性損傷腹膜外型腹膜內(nèi)型第二十七頁，共五十七頁。編輯ppt膀胱(pángguāng)損傷1、休克(xiūkè)2、血尿、排尿困難3、腹痛4、尿瘺臨床表現(xiàn)第二十八頁，共五十七頁。編輯ppt膀胱(pángguāng)損傷診斷(zhěnduàn)1、下腹部、臀部或會(huì)陰部外傷史2、血尿和排尿障礙(zhàngài)3、導(dǎo)尿試驗(yàn)：膀胱注水試驗(yàn)4、X線檢查：膀胱造影第二十九頁，共五十七頁。編輯ppt膀胱(pángguāng)損傷第三十頁，共五十七頁。編輯ppt休克處理輕度膀胱挫傷：留置導(dǎo)尿，抗感染膀胱破裂：閉合性—留置導(dǎo)尿觀察(guānchá)；出血尿外滲嚴(yán)重則手術(shù)治療開放性—手術(shù)手術(shù)目的：引流尿液、控制出血、裂口修補(bǔ)尿外滲引流治療(zhìliáo)膀胱(pángguāng)損傷第三十一頁，共五十七頁。編輯ppt第四節(jié)尿道(niàodào)損傷第三十二頁，共五十七頁。編輯ppt陰莖(yīnjīng)部尿道前尿道(niàodào)球部尿道(niàodào)前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韌帶）為界，分為前、后尿道。盆腔以外部分為前尿道，由尿道球部及陰莖部組成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道組成，位于盆腔內(nèi)。尿生殖膈由兩層筋膜組成，其間含有會(huì)陰深橫肌，該肌部分纖維形成括約肌，尿生殖膈附在骨盆上。各部均可發(fā)生損傷，尤以球、膜部多見。前言第三十三頁，共五十七頁。編輯ppt前、后尿道損傷(sǔnshāng)的比較

致傷方式和受傷部位

后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷第三十四頁，共五十七頁。編輯ppt尿道(niàodào)損傷前尿道(niàodào)損傷第三十五頁，共五十七頁。編輯ppt尿道(niàodào)損傷前尿道損傷病因(bìngyīn)與病理前尿道損傷多發(fā)生于尿道球部。多為“騎跨傷”。發(fā)生“騎跨傷”時(shí)，將尿道擠向恥骨聯(lián)合引起尿道挫傷、裂傷或完全斷裂。尿道球部損傷時(shí)，血液及尿液滲入會(huì)陰淺筋膜(jīnmó)包繞的會(huì)陰淺袋。會(huì)陰淺筋膜遠(yuǎn)斷附著于腹股溝部，近端與腹壁淺筋膜相連，后方附著于會(huì)陰三角韌帶。尿道陰莖部破裂時(shí)，若陰莖筋膜完整，尿外滲和血腫局限于陰莖筋膜內(nèi)，若陰莖筋膜破裂尿外滲和血腫范圍與球部損傷相同。第三十六頁，共五十七頁。編輯ppt尿道(niàodào)損傷前尿道損傷第三十七頁，共五十七頁。編輯ppt尿道(niàodào)損傷前尿道損傷臨床表現(xiàn)前尿道損傷臨床表現(xiàn)：

1.尿道口滴血2.排尿困難(kùnnɑn)

3.局部血腫4.疼痛，排尿時(shí)加劇5.尿外滲第三十八頁，共五十七頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)尿道(niàodào)損傷前尿道損傷前尿道損傷診斷要點(diǎn)：

1.騎跨傷病史2.典型的血腫(xuèzhǒng)和尿外滲分布3.試插導(dǎo)尿管4.尿道造影第三十九頁，共五十七頁。編輯ppt治療總原則：包括后尿道損傷(sǔnshāng)

恢復(fù)尿道的延續(xù)性

引流膀胱尿液

徹底引流尿外滲治療(zhìliáo)尿道(niàodào)損傷前尿道損傷第四十頁，共五十七頁。編輯ppt前尿道損傷治療原則(yuánzé)：1.抗休克2.抗感染3.導(dǎo)尿成功則留置2-3周4.尿道完全斷裂插管失敗則端端吻合術(shù)或膀胱恥骨上造瘺術(shù)5.處理并發(fā)癥：尿外滲引流、尿道擴(kuò)張治療(zhìliáo)尿道(niàodào)損傷前尿道損傷第四十一頁，共五十七頁。編輯ppt尿道(niàodào)損傷前尿道損傷治療(zhìliáo)1、尿道挫傷及輕度裂傷病人癥狀較輕，尿道造影無尿外滲，可行留置導(dǎo)尿1周，同時(shí)(tóngshí)應(yīng)用抗生素，并密切觀察病情變化。2、尿道撕裂傷不能插入導(dǎo)尿管者，可行膀胱穿刺造瘺，2~3周后定期行尿道擴(kuò)張第四十二頁，共五十七頁。編輯ppt治療(zhìliáo)3、尿道斷裂應(yīng)即時(shí)行尿道修補(bǔ)術(shù)，清除血腫，吻合尿道。4、并發(fā)癥處理（1）尿外滲：盡早(jìnzǎo)施行尿外滲部位多處切開引流，并作恥骨上膀胱造瘺，3個(gè)月后再修補(bǔ)尿道。（2）尿道狹窄：定期尿道擴(kuò)張；腔內(nèi)瘢痕組織切開；經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)，如合并尿瘺要一并切除或搔扒。尿道(niàodào)損傷前尿道損傷第四十三頁，共五十七頁。編輯ppt尿道(niàodào)損傷后尿道(niàodào)損傷第四十四頁，共五十七頁。編輯ppt尿道(niàodào)損傷后尿道損傷病因(bìngyīn)與病理后尿道(niàodào)損傷多發(fā)生于尿道膜部。膜部尿道穿過尿生殖膈，尿生殖膈含橫紋肌括約肌，它附著在恥骨下枝，當(dāng)擠壓傷引起骨盆骨折時(shí)，尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪切樣暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖處撕斷。因平滑肌括約肌尚完整，膀胱內(nèi)仍可貯存澄清的尿液，一旦有排尿動(dòng)作就會(huì)發(fā)生尿外滲，尿液滲至膀胱周圍。第四十五頁，共五十七頁。編輯ppt尿道(niàodào)損傷后尿道損傷第四十六頁，共五十七頁。編輯ppt后尿道損傷臨床表現(xiàn)：

1.休克（多為骨盆(gǔpén)骨折引起）2.少量尿道出血3.排尿困難（急性尿潴留）4.下腹部疼痛5.尿外滲及血腫尿道(niàodào)損傷后尿道損傷臨床表現(xiàn)第四十七頁，共五十七頁。編輯ppt

后尿道損傷診斷要點(diǎn)：1.骨盆骨折(gǔzhé)史2.排尿困難，尿潴留3.直腸指檢：前列腺尖浮動(dòng)及柔軟血腫指套染血提示直腸破裂4.X片示骨盆骨折尿道(niàodào)損傷后尿道損傷診斷(zhěnduàn)第四十八頁，共五十七頁。編輯ppt后尿道(niàodào)損傷第四十九頁，共五十七頁。編輯ppt1)緊急處理：骨折患者需平臥，抗休克，行膀胱造瘺引流尿液。2)手術(shù)治療：

早期手術(shù)：恢復(fù)尿道連續(xù)性，行會(huì)師術(shù)；嚴(yán)重休克者僅行膀胱造瘺引流。

二期修復(fù)：先行膀胱造瘺，3－6月后手術(shù)。

并發(fā)癥的處理：尿道狹窄：尿道擴(kuò)張，尿道內(nèi)切開尿道瘢痕切除、端端吻合術(shù)直腸(zhícháng)損傷：早期修補(bǔ)并暫時(shí)結(jié)腸造瘺尿道(niàodào)損傷后尿道損傷治療(zhìliáo)第五十頁，共五十七頁。編輯ppt尿道(niàodào)會(huì)師術(shù)（立即修補(bǔ)法）后尿道(niàodào)損傷第五十一頁，共五十七頁。編輯ppt

腹膜外膀胱破裂后尿道損傷前尿道損傷病因骨盆骨折骨盆骨折騎跨傷膀胱情況空虛充盈充盈尿外滲范圍恥骨后間隙恥骨前間隙會(huì)陰淺袋試插導(dǎo)尿管順利后尿道受阻前尿道受阻膀胱注水試驗(yàn)(shìyàn)

少或無等或更多等或更多直腸指檢前壁壓痛前壁壓痛正常前列腺位置正常上升正常X線造影膀胱處外溢斷裂處外溢斷裂處外溢尿道(niàodào)損傷(urethralinjuries)第五十二頁，共五十七頁。編輯ppt陰莖(yīnjīng)損傷陰莖(yīnjīng)骨折-----勃起時(shí)第五十三頁，共五十七頁。編輯ppt陰囊(yīnnáng)及其內(nèi)容物損傷外傷---陰囊血腫睪丸損傷----不育(bùyù)可能第五十四頁，共五十七頁。編輯ppt

謝謝！

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