結(jié)腸傳輸功能障礙的進(jìn)展課件

結(jié)腸傳輸功能障礙現(xiàn)況和診療進(jìn)展1.1流行病學(xué)患病率據(jù)報(bào)道，歐洲人群的發(fā)病率為17.1%，韓國的發(fā)病率為15%，美國的發(fā)病率為14.9%，加拿大的發(fā)病率為14.9%~27.2%?；诩{入了36項(xiàng)研究的一篇meta分析，我國的全人群的患病率為8.2%，低于報(bào)道中其他國家和區(qū)域。1.2人群分布特點(diǎn)1.3各人群性別差異人群男性發(fā)病率（%）女性發(fā)病率（%）比例（男/女）全人群5.6%8.1%1:1.4老年（>60歲）14.9%16.7%1:1.1青少年（0-18歲）19.1%21.6%1:1.12功能障礙的診斷中國慢性便秘診治指南(2013，武漢)中指出：主要基于癥狀；可借鑒羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)所述的癥狀和病程；鑒別診斷尤其重要，明確便秘是否為器質(zhì)性疾病所致、是否伴有結(jié)直腸形態(tài)學(xué)改變。2.1患者癥狀便次數(shù)減少（<3次/周）、糞便干硬和/排便困難(排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)以及需手法輔助排便)；便意減少或缺乏便意、想排便而排不出(空排)、排便費(fèi)時(shí)、每日排便量少；可伴有腹痛、腹脹、肛門直腸疼痛等不適；腹痛、腹部不適可在排便后改善；2.2羅馬III功能性便秘標(biāo)準(zhǔn)

必須包括下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①至少25%的排便感到費(fèi)力;②至少25%的排便為干球糞或硬糞;③至少25%的排便有不盡感;④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感和(或)堵塞感;⑤至少25%的排便需手法輔助(如用手指協(xié)助排便、盆底支持);⑥排便<3次/周。不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便；不符合腸易激綜合征(IBS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.3鑒別診斷對年齡>40歲、有報(bào)警征象者，應(yīng)進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和結(jié)腸鏡檢查；報(bào)警征象：便血、糞隱血試驗(yàn)陽性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結(jié)直腸息肉史和結(jié)直腸腫瘤家族史。3.1分型和特點(diǎn)慢傳輸型(STC)：結(jié)腸傳輸時(shí)間延長，進(jìn)食后結(jié)腸高振幅推進(jìn)性收縮活動(dòng)減少；正常傳輸型(NTC)：患者的腹痛、腹部不適與便秘相關(guān)，如便秘型腸易激綜合征(IBS-C)；排便障礙型：又稱出口梗阻性便秘，分為不協(xié)調(diào)性排便和直腸推進(jìn)力不足2個(gè)亞型；混合型：STC合并排便障礙型。3.2病理生理學(xué)機(jī)制主要與結(jié)腸傳輸和排便功能紊亂有關(guān)，其中：STC：與腸神經(jīng)元和神經(jīng)遞質(zhì)異常、Cajal間質(zhì)細(xì)胞和腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞減少有關(guān)，同時(shí)見結(jié)腸黏膜Cl2+通道功能障礙和液體轉(zhuǎn)運(yùn)異常；排便障礙型：與腹肌、直腸、肛門括約肌和盆底肌肉的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，以及感覺功能下降有關(guān)；NTC：與精神心理因素密切相關(guān)。3.3嚴(yán)重程度判斷輕度：指癥狀較輕，不影響日常生活，通過整體調(diào)整、短時(shí)間用藥即可恢復(fù)正常排便；重度：便秘癥狀重且持續(xù)，嚴(yán)重影響工作、生活，需用藥物治療，不能停藥或藥物治療無效；中度：介于以上兩者之間。4結(jié)腸傳輸功能評價(jià)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)和X線排便造影：應(yīng)用廣泛，簡單易行，準(zhǔn)確度不高；可初步判定結(jié)腸傳輸功能正常、減慢和存在出口梗阻。直腸肛管壓力測定和結(jié)腸壓力測定：可評價(jià)肛門括約肌功能、直腸感覺功能，記錄結(jié)腸推進(jìn)壓力波的變化；初步診斷先天性巨結(jié)腸。球囊排出試驗(yàn)：將裝有50~100mL溫水的球囊插入直腸內(nèi)，囑患者輕松自然地將其排出；需附加力量才能排出的，多有盆底功能異常。盆底肌電圖檢查：明確結(jié)腸傳輸功能障礙是否為肌原性；可鑒別松弛性和痙攣性盆底肌肉疾??；對出口梗阻型便秘有較高的檢出率。智能膠囊內(nèi)鏡：無創(chuàng)、無輻射；既可對結(jié)腸的器質(zhì)性病變（如結(jié)腸息肉、潰瘍及腫瘤等），又可對結(jié)腸動(dòng)力和傳輸功能進(jìn)行鑒別和檢測。放射性核素顯像：能精確提供結(jié)腸傳輸功能的狀況，并可定量和分段地對結(jié)腸的傳輸功能作出評價(jià)；Sutcliffe等通過含有適當(dāng)劑量放射性元素鎵和锝的牛奶，采取閃爍掃描術(shù)對先天性慢性便秘患兒實(shí)現(xiàn)了全結(jié)腸、單純橫結(jié)腸、小腸和結(jié)直腸共存的亞型分析。5.1指南中推薦三級診治5.11一級診治首先需要排除器質(zhì)性病變：有無報(bào)警征象？肛門直腸指診結(jié)果如何？必要時(shí)生化、結(jié)腸鏡、結(jié)腸造影檢查；自我治療：調(diào)整生活方式、認(rèn)知治療、慎用易引起便秘的藥物；經(jīng)驗(yàn)性治療：主要依據(jù)臨床癥狀和分型用藥，2~4周。5.12二級診治一級診療無效時(shí)，行二級診療。先：結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛門直腸測壓、球囊排出試驗(yàn)；兼：初步心理評估；依據(jù)分型采取相應(yīng)治療：

NTC：滲透性瀉藥、感覺功能調(diào)節(jié)；

STC：容積型瀉藥、滲透性瀉藥、促動(dòng)力藥；

排便障礙型：排便訓(xùn)練、生物反饋治療；

混合型：聯(lián)合治療。藥物循證證據(jù)等級及推薦水平證據(jù)等級—I級：證據(jù)來自RCT等；Ⅱ級：來自非RCT等；Ⅲ級：來自專家意見等推薦水平—A級：獲益絕對大于風(fēng)險(xiǎn)；B級：獲益大于風(fēng)險(xiǎn)；C級：可能獲益魯比前列腺素相比安慰劑可顯著改善多項(xiàng)指標(biāo)Plcaeboubiprostone:174208174208208205糞便便秘精神腹部腹脹腸道節(jié)律性狀嚴(yán)重度緊張不適情況變化PainMedicine,2014,15(11):1825-1834魯盧卡比利相比安慰劑可顯著增加排便次數(shù)增加3次/周以上：Alimentarypharmacology&therapeutics,2014,39(3):239-253.魯盧卡比利相比安慰劑可顯著增加排便次數(shù)增加1次/周以上：Alimentarypharmacology&therapeutics,2014,39(3):239-253.5.13三級診療二級診療無效時(shí)，行三級診療。先：?？菩睦碓u估；并：結(jié)腸功能檢查和影像學(xué)檢查；個(gè)體化多學(xué)科會診，必要時(shí)手術(shù)治療：STC：其中成人先天性巨結(jié)腸、繼發(fā)巨結(jié)腸、結(jié)腸冗長癥、結(jié)腸無力等，可選擇結(jié)腸部分切除術(shù)、結(jié)腸次全切除術(shù)、全結(jié)腸切除術(shù)；排便障礙型：其中直腸內(nèi)脫垂、直腸前突可行直腸黏膜縱行折疊術(shù)加硬化劑注射、吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)、Delorme手術(shù)、經(jīng)肛門吻合器直腸部分切除術(shù)(STARR手術(shù))。混合型：治療效果難預(yù)計(jì)且不理想，手術(shù)治療需慎重。腹腔鏡結(jié)腸次全切除蠕動(dòng)盲直腸吻合術(shù)治療STC長期效果可靠與術(shù)前相比，所有P值均<0.01中國實(shí)用外科雜志,2013,33(11):954-957.經(jīng)肛門吻合器直腸部分切除術(shù)(STARR)可顯著減少術(shù)后瀉藥及灌腸次數(shù)此外，長期隨訪結(jié)果(>3年)顯示，患者術(shù)后的排便時(shí)間、腹痛、腹脹、精神緊