靜脈栓塞就在我們身邊

靜脈栓塞就在我們身邊第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)靜脈血栓形成第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二深靜脈血栓形成—肺栓塞

——一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism,VET）深靜脈血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（Pulmonarythromboembolism,PTE）VTE=DVT+PTEDVT與PTE

同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二在深靜脈中延伸靜脈血栓栓塞血栓形成脫落、遷移肺栓塞死亡深靜脈栓塞第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二靜脈血栓形成血液減緩，促進凝結(jié)2.纖維蛋白聚合3.凝血塊增大第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二靜脈血栓的成因血流遲緩

靜脈壁損傷高凝狀態(tài)第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二高凝狀態(tài)

血小板受到刺激粘附性↑數(shù)量↓集合血栓形成手術(shù)因素第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二高凝狀態(tài)全身因素 藥物因素凝血因子↑抗凝血酶↓高齡惡性腫瘤糖尿病

避孕藥第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二原發(fā)性 繼發(fā)性 抗凝血酶Ⅱ缺乏 創(chuàng)傷C蛋白缺乏 手術(shù)（骨科、婦科）S蛋白缺乏 制動抗APCC被激活的C蛋白 高齡 惡性腫瘤，癌癥 慢性靜脈功能不全 充血性心功能衰竭 妊娠 口服避孕藥 腎病綜合癥 狼瘡抗凝劑高凝狀態(tài)第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二外科病人靜脈血栓危險分級年齡<40歲，小手術(shù)，無其它危險因素年齡>40歲，大手術(shù)，無其它危險因素年齡>40歲，大手術(shù)，合并一個其它危險因素（心肌梗死、腫瘤、高凝狀態(tài)）年齡>40歲，合并多重危險因素的外科手術(shù)（腫瘤、缺血性腦卒中、高凝狀態(tài)、全髖或全膝置換術(shù)、髖部骨折、嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱損傷）低危：中危：高危：ACCP（美國胸科醫(yī)師協(xié)會）極高危：圍手術(shù)期進行血栓預(yù)防，術(shù)后預(yù)防至少5周第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二亞洲D(zhuǎn)VT發(fā)生率0.0%～64.3%和西方的發(fā)生率重疊（45%～57%）PE發(fā)生率缺乏資料

根據(jù)現(xiàn)有資料，在亞洲，全髖置換術(shù)后，VTE的發(fā)生率不能被認為是低的VTE在亞洲-全髖置換術(shù)第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二全膝置換術(shù)國家/年份病例數(shù)檢測法DVT發(fā)生率近側(cè)DVT韓國1990244靜脈造影雙側(cè)32.8%0.8%馬拉西亞199634靜脈造影雙側(cè)76.5%？韓國199862靜脈造影11.3%1.6%日本2000138靜脈造影術(shù)側(cè)48.6%14.5%中國臺灣2000102靜脈造影術(shù)側(cè)65.7%2.9%第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二DVT發(fā)生率：6.9%~53.1%近段DVT發(fā)生率：2.8%~12.6%中國香港術(shù)側(cè)53.1%（近側(cè)10%）對側(cè)14.3%（近側(cè)0%）

——亞洲發(fā)生率并不明顯低于西方第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二骨科術(shù)后DVT發(fā)生率

亞洲VS

西方60.0%76.5%84.0%57.0%11.3%6.0%2.7%19.1%AsianstudiesWesternstudies%ofevents100%80%60%40%20%35.5%GeneralsurgeryTHRTKRHipFracture0.0%64.3%45.0%40.0%6.9%53.1%36.0%第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二骨科術(shù)后DVT發(fā)生率

中國呂厚山中華骨科雜志1999；19：135第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二骨科手術(shù)靜脈栓塞發(fā)生率

深靜脈發(fā)生率%肺栓塞 總發(fā)生率死亡率髖置換術(shù)45-570.7-300.1-0.4膝置換術(shù)40-841.8-7.00.2-0.7髖部骨折36-604.3-243.6-12.9未用預(yù)防藥1.GeertsWH,etal.Chest.2001;119:132–174S2.GallusAS.BloodCoagulationFibrinolysis.1999;10(suppl2):S53–61第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二骨科手術(shù)深靜脈栓塞

發(fā)生率（%）

髖置換術(shù)膝置換術(shù)髖部骨折未用546448Wartarin224724LMWHs163127GeertsWH,etal.Chest.2001;119:132–174S使用預(yù)防藥第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二深靜脈栓塞與肺栓塞

密切相關(guān)下肢近側(cè)靜脈栓塞的病人50%伴有無癥狀的肺栓塞肺栓塞的病人80%有深靜脈栓塞(多數(shù)無癥狀)遷移栓子血栓第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二全膝置換高危組病人亞洲數(shù)據(jù)DVT發(fā)生率：40%~84%近段DVT發(fā)生率：9%~20%PE發(fā)生率：1.8%~7%日本與臺灣研究結(jié)果與西方特別接近第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二靜脈栓塞的診斷70%以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的1.SteinPD,etal.

Chest.1995;108:978–9812.LethenH,etal.

AmJCardiol.1997;80:1066–10693.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205約80%的深靜脈栓塞是“沉默”的第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二深靜脈栓塞小腿痛纖維條索MRI血管造影靜脈造影超聲敏感性近心側(cè)DVT38%-100%

小腿DVT10%-88%第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二肺栓塞在醫(yī)院病人中的發(fā)生率為普通人群發(fā)生率的10倍0.50.40.30.20.10.00–910–1920–2930–3940–4950–5960–6970–7980–891.SteinPD,etal.Chest.1999;116(4):909–9132.AndersonFAJr,etal.

ArchInternMed.1991;151(5):933–9383.SilversteinMDetal.

ArchInternMed.1998;158(6):585–593年發(fā)生率％年齡第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.急性肺栓塞的累計死亡率ICOPER(InternationalCooperativePulmonaryEmbolismRegistry)026810121416確診后天數(shù)01020304050607080903月內(nèi)17.4%死亡率(%)第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二PE：美國死亡的主要原因死亡原因年死亡數(shù)肺栓塞>200,000AIDS

13,426乳腺癌

40,200高速公路災(zāi)難

41,800意外事件

97,835冠狀動脈疾病

459,841在美國，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總和第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二在未作預(yù)防的全關(guān)節(jié)置換中最常見的死亡原因肺栓塞第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二復(fù)發(fā)性肺栓塞8%肺栓塞病人在3月內(nèi)復(fù)發(fā)34%的復(fù)發(fā)病人于2周內(nèi)死亡47%在3月內(nèi)死亡GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二肺栓塞胸膜炎樣胸痛心動過速胸膜摩擦感呼吸加快或困難近側(cè)DVT：大腿腫痛臨床癥狀第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二肺栓塞肺通氣/灌注率（V/R） 如無術(shù)前對照，假陽性與假陰性率 均為15%肺灌注正?？苫九懦齈E肺血管造影特殊檢查第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二高危病人未作預(yù)防深靜脈栓塞40%－80%

（近側(cè)深靜脈15%-50%）肺栓塞死亡0.3%－0.5%LiebermanJR&PellegriniVD.OrthopaedicKnowledgeUpate,1999第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二目前存在問題1.不同醫(yī)院，不同科室及不同醫(yī)生對血栓預(yù)防的認知存在較大差異2.醫(yī)生依靠臨床判斷和臨床經(jīng)驗，遠多于應(yīng)用以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的指南或危險分級方法3.甚至對高危病人，也未充分使用預(yù)防措施4.對出血的顧慮影響了預(yù)防措施及指南的推廣第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二目前存在問題5.缺乏足夠的流行病學(xué)資料6.需要用死亡率的研究來支持療效評估7.醫(yī)療經(jīng)費限制了預(yù)防措施的實施8.需要簡單、易操作的危險分級方案第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二預(yù)防手術(shù)輕柔止血帶、電凝術(shù)肢抬高、主動活動補液、飲水、戒煙酒控制誘因第三十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二物理預(yù)防

間隙加壓梯度壓力彈力襪應(yīng)與藥物預(yù)防聯(lián)用心衰、肺水腫、已有下肢靜脈栓塞、下肢感染及缺血性疾病者禁用第三十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二藥物預(yù)防人工髖、膝置換低分子肝素，LMWH速碧凝術(shù)前12小時起用術(shù)后12-24小時起用磺達肝素癸鈉術(shù)后6-24小時起用利伐沙班（拜瑞妥Rivaroxaban）術(shù)后6-10小時起用

硬膜外導(dǎo)管扳除4-10小時后以后持續(xù)用藥至少10天，可延長到35天第三十四頁，