靜脈通路的建立課件

提要開(kāi)通靜脈通路的思路深靜脈穿刺的一些爭(zhēng)議的問(wèn)題困難深靜脈置管靜脈通道建立外周靜脈深靜脈頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈骨髓輸液靜脈切開(kāi)A、外周靜脈穿刺輸液困難

B、需要長(zhǎng)期輸液治療

C、搶救治療（快速擴(kuò)容、心血管藥物）通道

D、PN支持、化療、高滲藥物

E、血液凈化治療

F、心血管介入操作

G、需行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的患者

深靜脈置管一、適應(yīng)癥A、廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成

B、穿刺局部感染

C、凝血功能障礙

D、不合作、躁動(dòng)不安病員二、禁忌癥

1、鎖骨下靜脈穿刺

2、頸內(nèi)靜脈穿刺

3、股靜脈穿刺三、三種常用途徑六、傳統(tǒng)三種穿刺法優(yōu)缺點(diǎn)比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鎖穿1.穿刺部位骨性解剖標(biāo)志明顯，易于定位2.容易固定3.方便護(hù)理，感染發(fā)生率低1.并發(fā)癥較多，易穿破胸膜，出血和血腫不易壓迫。氣胸、血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥可能致死2.操作難度相對(duì)較大頸穿

操作難度較鎖穿低且氣胸、血胸發(fā)生率更低1.氣胸、血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥可能致死，容易氣栓2.不易固定股穿局部無(wú)重要臟器，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低1.下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率也高，不宜于長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管相關(guān)性的臨床問(wèn)題深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染(catheter—relatedlocalinfection，CRLI)和導(dǎo)管相關(guān)血行感染（CRBSI）危險(xiǎn)性為股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈。血栓：超聲研究結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21．5％，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生率是鎖骨下的4倍。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007),實(shí)用外科雜志，2008,28（6）：413-421穿刺的爭(zhēng)論股靜脈、頸靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺股靜脈穿刺1、外展30°2、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5-1cm3、皮膚與針頭成角30-45°4、方向指向肚臍或下巴或劍突鎖骨下靜脈穿刺國(guó)外從控制醫(yī)院感染的角度出發(fā)，基本上主張鎖骨下靜脈穿刺超聲定位國(guó)內(nèi)關(guān)于鎖穿的認(rèn)識(shí)：廣州：危險(xiǎn)，不作首先（中山一附院、珠江、陸總等）北京：容易，首選（協(xié)和、空總等）上海：沉默，啥都可以。順德區(qū)中醫(yī)院：容易！關(guān)鍵是穿刺點(diǎn)選擇的問(wèn)題1、鎖骨中點(diǎn)靠?jī)?nèi)側(cè)2、鎖骨中點(diǎn)靠外側(cè)3、鎖骨中內(nèi)交界處4、鎖骨中外交界處5、鎖骨中外處6、鎖骨中內(nèi)鎖骨的中1/3與外1/3交接處，鎖骨下1cm鎖骨的內(nèi)1/3與中1/3交接處，鎖骨下1cm鎖穿最佳點(diǎn)鎖骨中點(diǎn)靠?jī)?nèi)側(cè)0.5-1cm鎖骨中內(nèi)1/3交接處低分子肝素半衰期24小時(shí)困難鎖骨下靜脈穿刺心衰或其他原因不能平臥而呼吸困難極度消瘦煩躁或精神高度緊張病員體位：仰臥位，去枕，頭低15°

穿刺點(diǎn)：鎖骨中內(nèi)1/3點(diǎn)下方1cm

穿刺方向：針尖指向甲狀軟骨，與冠狀面10-30°

深度：2.5-5cm普通鎖骨下靜脈穿刺要點(diǎn)

平臥困難患者（心衰……）1、就位術(shù)前準(zhǔn)備2、就位消毒3、就位局麻4、就位進(jìn)鎖骨下5、平臥6、一針見(jiàn)血7、迅速置入導(dǎo)絲8、搖高床頭9、慢慢整理后續(xù)工作極度消瘦患者動(dòng)作要慢磨刀不誤砍柴工：體位、腳抬高、仔細(xì)定位，進(jìn)針要細(xì)細(xì)體會(huì)針頭的位置……絕對(duì)不能超過(guò)5cm，一般2-4cm一定見(jiàn)血實(shí)在困難怎么辦？煩躁或心理恐慌者心理安慰解釋工作自信表現(xiàn)規(guī)范局麻：皮丘、鎖骨膜、鎖骨下必要時(shí)適度鎮(zhèn)靜處理如何避免氣胸確認(rèn)在鎖骨下和第一肋骨上容易血胸如何避免穿到動(dòng)脈小結(jié)深靜脈置管對(duì)