自學(xué)課件(五)急性呼吸窘迫綜合征

概述1病因2病理生理改變3治療5臨床表現(xiàn)及診斷4目錄當(dāng)前第1頁\共有22頁\編于星期四\11點(diǎn)

概述

1967年Ashbaugh等首次提出了ARDS的概念A(yù)ECC明確了ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)依據(jù)ARDS的流行病學(xué),病理生理學(xué)和臨床研究新依據(jù),在柏林會(huì)議上提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn).19942011當(dāng)前第2頁\共有22頁\編于星期四\11點(diǎn)概述

急性呼吸窘迫綜合癥（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征，采用常規(guī)的吸氧治療難以糾正其低氧血癥，晚期多發(fā)展為或合并MODS，甚至MOF是臨床常見的危重癥之一，具有很高的死亡率!當(dāng)前第3頁\共有22頁\編于星期四\11點(diǎn)概述近幾年的研究表明，ARDS不是一個(gè)病理過程，僅限于肺部的獨(dú)立的疾病，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）在肺部的嚴(yán)重表現(xiàn)。作為連續(xù)的病理過程，其早期階段為急性肺損傷（acutelunginjury,ALI）,重度的ALI即ARDS。ALI和ARDS可以單獨(dú)存在，也可以是MODS或MOF的組成部分，發(fā)生ARDS時(shí)患者必然經(jīng)過ALI，但并非所有的ALI都是或都要發(fā)展為ARDS。當(dāng)前第4頁\共有22頁\編于星期四\11點(diǎn)命名而來原命名為成人呼吸窘迫綜合征1994年歐美危重病醫(yī)學(xué)會(huì)議認(rèn)為，各年齡段都可能發(fā)生ARDS，將“急性”取代“成人”。同時(shí)認(rèn)為急性肺損傷和ARDS是呼吸窘迫綜合征的兩個(gè)發(fā)展階段當(dāng)前第5頁\共有22頁\編于星期四\11點(diǎn)病因當(dāng)前第6頁\共有22頁\編于星期四\11點(diǎn)ARDS肺表面活性物質(zhì)的數(shù)量減少機(jī)械性改變：肺順應(yīng)性降低肺內(nèi)分流量增加和通氣血流比值失衡病理生理改變肺表面活性物質(zhì)的數(shù)量減少機(jī)械性改變：肺順應(yīng)性降低當(dāng)前第7頁\共有22頁\編于星期四\11點(diǎn)右向左分流、通氣比例失調(diào)肺泡陷閉肺不張功能殘氣量肺泡和肺間質(zhì)水腫肺泡表面活性物質(zhì)減少水腫壓迫肺容積減少嚴(yán)重低氧血癥嬰兒肺小肺當(dāng)前第8頁\共有22頁\編于星期四\11點(diǎn)肺順應(yīng)性下降需要較高的氣道壓力達(dá)到目標(biāo)潮氣量

原因：1.肺泡表面活性物質(zhì)減少，表面張力增加

2.肺不張、肺水腫導(dǎo)致肺容積下降

3.肺纖維化硬肺當(dāng)前第9頁\共有22頁\編于星期四\11點(diǎn)臨床表現(xiàn)起病急劇，進(jìn)展快，在原發(fā)病2-3天內(nèi)發(fā)生呼吸困難、窘迫早期體格檢查可無明顯異常，較多見呼吸頻率增加，唇指發(fā)紺，心率增加，肺部聽診可聞及干啰音或哮鳴音后期出現(xiàn)濕羅音并呈肺實(shí)變體征，以雙下肺為著當(dāng)前第10頁\共有22頁\編于星期四\11點(diǎn)診斷目前，國際多采用“柏林定義”對ARDS作出診斷及嚴(yán)重程度分層。ARDS的柏林定義當(dāng)前第11頁\共有22頁\編于星期四\11點(diǎn)診斷---柏林定義起病時(shí)間已知臨床病因后1周之內(nèi)或新發(fā)/原有呼吸癥狀加重胸部影像即胸片或CT掃描，課件雙側(cè)陰影且不能完全有胸腔積液解釋、肺葉/肺萎陷、結(jié)節(jié)肺水腫其原因不能通過心衰或水負(fù)荷增多來解釋的呼吸衰竭，如果沒有危險(xiǎn)因素，就需要客觀評估排除靜水壓水腫缺氧程度輕度：200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg,PEEP或CPAP≥5cmH2O，輕度ARDS可能采用無創(chuàng)通氣中度：100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg,PEEP≥5cmH2O重度：PaO2/FiO2<100mmHg，PEEP≥5cmH2O當(dāng)前第12頁\共有22頁\編于星期四\11點(diǎn)治療皮質(zhì)醇激素神經(jīng)肌肉阻滯劑限制液體管理俯臥位通氣原發(fā)病的治療機(jī)械通氣其他治療當(dāng)前第13頁\共有22頁\編于星期四\11點(diǎn)機(jī)械通氣LOREMLOREMLOREM肺復(fù)張LOREM高頻振蕩通氣肺保護(hù)性通氣策略PEEP當(dāng)前第14頁\共有22頁\編于星期四\11點(diǎn)小潮氣量(4-6ml/kg)使用適合的PEEP允許性高碳酸血癥控制氣道平臺(tái)壓<30cmH2O肺保護(hù)性通氣策略

機(jī)械通氣

當(dāng)前第15頁\共有22頁\編于星期四\11點(diǎn)PEEP在ARDS治療中的作用是復(fù)張萎陷的肺泡和維持肺泡處于開放狀態(tài).最佳PEEP:對循環(huán)無不良影響而達(dá)到最大的肺順應(yīng)性,最佳的氧合,最佳氧運(yùn)輸,最小的肺內(nèi)分流,最佳FIO2時(shí)的最小PEEP.應(yīng)用PEEP時(shí),應(yīng)從低水平開始,一般2.5-5cmH20逐漸增加,每次增加速度不高過2-3cmH20,至有效的血?dú)鉅顟B(tài)。

機(jī)械通氣

當(dāng)前第16頁\共有22頁\編于星期四\11點(diǎn)肺復(fù)張能有效地促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合，降低肺內(nèi)分流應(yīng)注意對心血管功能的影響肺外源性的ARDS對肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS病程影響肺復(fù)張手法的效應(yīng)，早期肺復(fù)張效果較好機(jī)械通氣當(dāng)前第17頁\共有22頁\編于星期四\11點(diǎn)機(jī)械通氣高頻振蕩通氣（HFOV）

是一種高通氣頻率、低潮氣量的通氣方式，其機(jī)制是使用高平均氣道壓，使肺泡復(fù)張并改善氧合，通氣是靠一個(gè)震蕩活塞在平均氣道壓上下建立高頻率壓力循環(huán)，產(chǎn)生小潮氣量。通過理想的肺泡恢復(fù)和通氣/血流比值，改善氣體交換，保護(hù)肺表面張力，維持足夠的肺容量，促進(jìn)損傷區(qū)肺組織功能的恢復(fù)，有效降低患者可需氧濃度，減少氧中毒，改善氧代謝。當(dāng)前第18頁\共有22頁\編于星期四\11點(diǎn)

神經(jīng)肌肉阻滯劑

肌松劑主要用于改善機(jī)械通氣ARDS患者的人機(jī)協(xié)調(diào)性，通過增加胸壁順應(yīng)性，降低全身氧耗起到改善氧合的作用，有部分研究報(bào)道肌松劑有拮抗肺部炎癥的作用當(dāng)前第19頁\共有22頁\編于星期四\11點(diǎn)

皮質(zhì)醇激素

皮質(zhì)醇激素目前不推薦皮質(zhì)醇激素用于ARDS的預(yù)防;對于重度ARDS，可以早期(起病14天內(nèi))、小劑量［1～2mg/(kg·d)甲基強(qiáng)的松龍］使用質(zhì)醇激素，待患者氧合及全身炎癥反應(yīng)緩解后逐步減量至停用可以減輕過度的炎癥反應(yīng)，緩解纖維增生當(dāng)前第20頁\共有22頁\編于星期四\11點(diǎn)限制性液體管理Sakr等的研究證明:液體正平衡導(dǎo)致ALI患者更差的臨床結(jié)局.Wiedemann等比較了限制液體和常規(guī)液體管理對ALI患者臨床結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)雖然兩者之間病死率沒有差異，但限制性液體管理能更好的改善氧合，縮短ICU留住時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，而不增加器官功能障礙的發(fā)生率