腦腫瘤基礎知識final

腦腫瘤基礎知識腦的解剖和功能腦腫瘤的流行病學腦腫瘤的分類和分級原發(fā)性腦腫瘤的診斷原發(fā)性腦腫瘤的治療當前第1頁\共有40頁\編于星期四\22點腦的解剖和功能當前第2頁\共有40頁\編于星期四\22點腦的解剖結構11LehrRPJr.Brainfunctionsandmap.Availableat:.AccessedMarch23,2011.2.EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,FritzAG,GreeneFL,TrottiA,edsAJCCCancerStagingManual7thed.Springer-Verlag;NewYork:2010:593-597當前第3頁\共有40頁\編于星期四\22點腦的功能和保護層腦是體內最重要的器官?？刂浦?種感覺，以及語言和運動能力2。右側大腦控制著左側肢體。左側大腦控制著右側肢體2

。腦是海綿狀軟組織。顱骨和三層薄膜（稱為腦膜）保護腦組織。顱內水樣液體稱為腦脊液，對腦組織起緩沖作用2。顱骨腦當前第4頁\共有40頁\編于星期四\22點顱內不同區(qū)域的功能頂葉·判斷左右·計算·感覺·閱讀·書寫枕葉·視覺小腦·平衡·協(xié)調·控制肌肉腦干·呼吸·血壓·心跳·吞咽垂體腺·激素·生長·生育腦的結構和功能3額葉·運動·舉措·推理·抑制·行為·心情·記憶·個性·規(guī)劃·決策·判斷顳葉·語言理解·行為·記憶·聽力·情緒當前第5頁\共有40頁\編于星期四\22點星形細胞內皮細胞神經(jīng)纖維基底膜周細胞星形膠質細胞腳板血腦屏障(Blood-BrainBarrier)4HawkinsRA(2006).StructureoftheBlood–BrainBarrierandItsRoleintheTransportofAminoAcids.

血腦屏障由微血管內皮細胞組成4。

血腦屏障有助于維持顱內穩(wěn)定的環(huán)境，選擇性的允許營養(yǎng)物質和

氨基酸彌散進入腦組織，而那些血行播散的毒性物質，蛋白質和多數(shù)藥物不能通過血腦屏障，進入顱內5

。內皮細胞層0.3-0.5μm基底膜星形細胞層當前第6頁\共有40頁\編于星期四\22點中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細胞類型

中樞神經(jīng)系統(tǒng)由兩種細胞組成：神經(jīng)元和神經(jīng)膠質。神經(jīng)膠質也稱為神經(jīng)膠質細胞，通常圍繞在神經(jīng)元周圍3。神經(jīng)元

-發(fā)出和接受神經(jīng)信息3神經(jīng)膠質細胞-起支持作用，包括營養(yǎng)、保護和支持神經(jīng)元3當前第7頁\共有40頁\編于星期四\22點神經(jīng)膠質細胞6種神經(jīng)膠質細胞3：少突膠質細胞星形膠質細胞室管膜細胞雪旺氏細胞小膠質細胞衛(wèi)星細胞神經(jīng)元毛細血管神經(jīng)元神經(jīng)膠質細胞的類型63TheEssentialGuidetoBraintumors.NationalBrainTumorSociety.6Gliomas.JAMA,March10,2010-vol303,No.10.少突膠質細胞：組成髓鞘，協(xié)助神經(jīng)元傳遞神經(jīng)沖動5星形細胞：支持和營養(yǎng)神經(jīng)元，當腦組織損傷時，起修復作用5。小膠質細胞：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫細胞5當前第8頁\共有40頁\編于星期四\22點腦腫瘤的流行病學當前第9頁\共有40頁\編于星期四\22點不同年齡段原發(fā)性腦腫瘤和部分中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率3CBTRUS統(tǒng)計報告：NPCR和SEER數(shù)據(jù)2004-2006

成人腦腫瘤的平均年齡為57歲3。男性神經(jīng)膠質瘤的發(fā)病率為女性1.3倍3。3TheEssentialGuidetoBraintumors.NationalBrainTumorSociety.發(fā)病率/10萬/年所有原發(fā)性腦腫瘤膠質瘤腦膜瘤神經(jīng)鞘瘤垂體瘤淋巴瘤當前第10頁\共有40頁\編于星期四\22點2004-2005年中國原發(fā)性腦腫瘤發(fā)病率77陳萬青等。2004年-2005年中國惡性腫瘤發(fā)病與死亡估計。中國腫瘤雜志2009年9月第31卷，664-669。當前第11頁\共有40頁\編于星期四\22點中國不同時期各年齡組腦腫瘤死亡率88許林平等。2004年-2005年中國腦部腫瘤死亡率描述性分析。中國預防醫(yī)學雜志2010年5月第44卷第5期。當前第12頁\共有40頁\編于星期四\22點腦腫瘤的分類和分級當前第13頁\共有40頁\編于星期四\22點腦腫瘤的分類原發(fā)性腦腫瘤-起源于腦，有局限于顱內的趨勢，包括良性腫瘤和惡性腫瘤9。轉移性腦腫瘤-起源于身體其他部位，播散或轉移至腦9

。轉移性腦腫瘤是最常見的腦腫瘤，年發(fā)生率約為原發(fā)性腦腫瘤的4倍以上9

。當前第14頁\共有40頁\編于星期四\22點原發(fā)性腦腫瘤的細胞來源及腫瘤類型5細胞來源腫瘤類型舉例神經(jīng)膠質細胞：星形細胞少突膠質細胞室管膜細胞神經(jīng)膠質瘤*：-星形細胞瘤-少突神經(jīng)膠質瘤-室管膜瘤神經(jīng)元和神經(jīng)膠質細胞神經(jīng)節(jié)細胞膠質瘤神經(jīng)外胚層細胞髓母細胞瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)周圍的細胞腦膜瘤，雪旺細胞瘤（神經(jīng)鞘瘤）中樞神經(jīng)系統(tǒng)內特殊結構來源細胞垂體瘤*起源于神經(jīng)膠質細胞的腫瘤稱為神經(jīng)膠質瘤。約有1/3原發(fā)性腦腫瘤和其他神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤起源于神經(jīng)膠質細胞。膠質瘤多生長于大腦半球，但也可以發(fā)生于腦干，視神經(jīng)以及脊髓等。膠質瘤根據(jù)神經(jīng)膠質細胞不同分為不同的亞型。最常見的膠質瘤是星形細胞瘤3。3TheEssentialGuidetoBraintumors.NationalBrainTumorSociety.5Brainandspinalcordtumorsinadults.當前第15頁\共有40頁\編于星期四\22點

WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤組織學分類102.顱神經(jīng)和脊髓旁神經(jīng)腫瘤·雪旺瘤·神經(jīng)纖維瘤·神經(jīng)束膜瘤·惡性周圍神經(jīng)鞘膜腫瘤3.腦脊膜腫瘤·腦(脊)膜上皮細胞腫瘤腦脊膜瘤·腦膜間質腫瘤·原發(fā)性黑色素細胞病變·與腦膜有關的其它腫瘤4.淋巴和造血系統(tǒng)腫瘤·惡性淋巴瘤·漿細胞瘤·粒細胞肉瘤5.生殖細胞腫瘤·生殖細胞瘤·胚胎性癌·卵黃囊瘤·絨毛膜癌·畸胎瘤·混合性生殖細胞腫瘤6.鞍區(qū)腫瘤·顱咽管瘤·顆粒細胞瘤·垂體細胞瘤·垂體前葉嗜酸性紡錘體細胞瘤7.轉移性腫瘤1.

神經(jīng)上皮組織腫瘤·星形細胞腫瘤-星形細胞瘤-間變性星形細胞瘤-多形性膠質母細胞瘤·少突膠質細胞腫瘤·少突星形細胞腫瘤·室管膜腫瘤·脈絡叢腫瘤·其它神經(jīng)上皮腫瘤·神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元神經(jīng)膠質腫瘤·松果體區(qū)腫瘤·胚胎性腫瘤10錢銀鋒等。2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類及影像學。實用腫瘤學雜志2008年第22卷第2期，166-172。當前第16頁\共有40頁\編于星期四\22點原發(fā)性腦腫瘤的病理類型分布1111CBTRUSStatisticalReport:NPCRandSEER,2004-2007.Table12.www.cbtrusorg.當前第17頁\共有40頁\編于星期四\22點WHO星形細胞組織學分級3WHO分級腫瘤類型I級纖維狀星形細胞瘤II級彌漫性或低級別星形細胞瘤III級間變性星形細胞瘤IV級多形性膠質母細胞瘤3TheEssentialGuidetoBraintumors.NationalBrainTumorSociety.當前第18頁\共有40頁\編于星期四\22點WHOII級，III級，IV級星形細胞瘤患者中位生存期12低級別星形細胞瘤間變性星形細胞瘤多形性膠質母細胞瘤

WHOIIWHOIIIWHOIV中位生存期（年）12BehinA.Hoang-XuanK,CarpentierAF,DelattreJ-Y.Primarybraintumoursinadults.Lancet.2003;361:323-331.當前第19頁\共有40頁\編于星期四\22點原發(fā)性腦腫瘤的診斷當前第20頁\共有40頁\編于星期四\22點原發(fā)性腦腫瘤的診斷癥狀和體征神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查影像學檢查病理診斷當前第21頁\共有40頁\編于星期四\22點腦腫瘤的常見癥狀和體征腦腫瘤引起的癥狀與腫瘤的大小，類型和位置有關。腫瘤壓迫神經(jīng)或損害一定區(qū)域的腦組織則引起相應的癥狀體征2。腦腫瘤最常見的癥狀是頭痛，通常是因為腫瘤壓迫周圍腦組織引起的2

。由于腫瘤刺激腦組織，也會發(fā)生癲癇或抽搐2

。當前第22頁\共有40頁\編于星期四\22點腦腫瘤的其他癥狀腦腫瘤可能產(chǎn)生其他癥狀，包括2

：語言困難視覺缺損肢體乏力理解困難惡心或嘔吐失平衡或步態(tài)不穩(wěn)手或足麻木或刺痛當前第23頁\共有40頁\編于星期四\22點原發(fā)性腦腫瘤局部癥狀和體征53TheEssentialGuidetoBraintumors.NationalBrainTumorSociety.（圖）大腦半球外側腫瘤-肢體乏力或麻木大腦半球內側腫瘤-語言或理解障礙大腦半球前端腫瘤-有時影響思維和性格基底節(jié)部位腫瘤-引起行為異常和肢體定位異常小腦部位腫瘤-行走困難或日常功能障礙，如吃大腦半球后端或垂體腺，視神經(jīng)附近腫瘤-視覺障礙顱神經(jīng)附近腫瘤-聽覺喪失，平衡障礙，面部肌肉乏力或吞咽困難脊髓腫瘤-麻木，乏力，手足共濟失調，膀胱直腸功能障礙當前第24頁\共有40頁\編于星期四\22點神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查是檢查患者的生理和神經(jīng)功能。醫(yī)生通過交談了解患者病史，然后問些問題，包括3：患者目前的自覺癥狀最初發(fā)現(xiàn)癥狀是在什么時侯癥狀是如何發(fā)生的頭痛的部位和頻率性格變化觸覺，味覺，嗅覺，聽覺以及視覺的變化之前做過哪些檢查之前做過哪些治療或進行過哪些干預措施3TheEssentialGuidetoBraintumors.NationalBrainTumorSociety.當前第25頁\共有40頁\編于星期四\22點神經(jīng)系統(tǒng)檢查（續(xù)）眼球運動和瞳孔反應聽覺嗅覺舌頭運動反射平衡和協(xié)調遠期和近期記憶判斷力和理解力肌力運動能力步態(tài)感覺語言計算通過詢問醫(yī)生可以確定患者的基本情況，然后進行一系列檢查來測試患、者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，生理功能和精神狀態(tài)，這些檢查包括3：3TheEssentialGuidetoBraintumors.NationalBrainTumorSociety.當前第26頁\共有40頁\編于星期四\22點腦腫瘤的影像學診斷如果神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示異常，醫(yī)生會要求患者進行腦部影像學檢查，比如3,13：腦和脊柱增強MR腦和脊柱增強CT磁共振波譜磁共振灌注顯像腦PET顯像3TheEssentialGuidetoBraintumors.NationalBrainTumorSociety.13NCCNGuidelinesTMVersion2.2011CentralNervousSystemCancers.當前第27頁\共有40頁\編于星期四\22點磁共振成像(MRI)在顱內腫瘤診斷和治療中的應用MRI較CT對顯示大多數(shù)顱內腫瘤更為敏感14。MRI具有多軸面成像的特點，為擬定手術方案和放療計劃，選擇立體針吸活檢的入路提供更多的信息。MRI對中線結構，顱后窩和近顱底病變的顯示較CT優(yōu)越14

。14郝希山，魏于全等主編，腫瘤學，人民衛(wèi)生出版社出版，P197。15胡裕效等，PET/CT與磁共振灌注顯像在腦膠質瘤分級診斷中的應用。醫(yī)學研究生學報，2010年1月第23卷第1期，67-71。高級別腦膠質瘤MRI圖像，圖示見右側額顳葉占位性病變，呈明顯環(huán)形強化，周圍可見大量水腫帶，右側腦室受壓變窄，中線左偏15。↙當前第28頁\共有40頁\編于星期四\22點PET/CT在顱內腫瘤診斷和治療中的應用通過11C、13N、15O、18F將等核素標記在人體所需要營養(yǎng)物質（如葡萄糖、氨基酸、水、氧等）或藥物上，PET可以從體外無創(chuàng)，定量，動態(tài)地觀察這些物質進入人體后的生理，生化變化14。從分子水平洞察代謝物或藥物在正常人或患者體內的分布和活動。因此，PET也被稱為“活化生化顯像”14

。14郝希山，魏于全等主編，腫瘤學，人民衛(wèi)生出版社出版，P197。15胡裕效等，PET/CT與磁共振灌注顯像在腦膠質瘤分級診斷中的應用。醫(yī)學研究生學報，2010年1月第23卷第1期，67-71。高級別腦膠質瘤PET/CT融合圖像，圖示病灶周圍呈高代謝，病灶中央呈低代謝15。*PET/CT：正電子發(fā)射型計算機斷層掃描顯像/計算機斷層掃描顯像↙當前第29頁\共有40頁\編于星期四\22點多形性膠質母細胞瘤的影像學特征16迅速進展增強的腫瘤病灶腫瘤周圍水腫帶68

天16DeAngelisLM.Braintumors.NEnglJMed.2001;344:114-123.多形性膠質母細胞瘤CT圖像多形性膠質母細胞瘤MR圖像當前第30頁\共有40頁\編于星期四\22點病理診斷結合影像學檢查，病理活檢能確定腫瘤的類型和分級，有2種方法可以獲得標本（開放性活檢/閉合性活檢），在獲取標本后，病理學醫(yī)生則對其進行顯微鏡下檢查，并書寫病理報告3：開放性活檢-即通過開顱手術切除腫瘤組織。閉合性活檢-又稱立體定位或針刺活檢，在CT或MRI引導下，外科醫(yī)生在顱骨鉆一小孔，通過小孔將細針獲取部分腫瘤組織。3TheEssentialGuidetoBraintumors.NationalBrainTumorSociety.當前第31頁\共有40頁\編于星期四\22點立體定位穿刺活檢

外科醫(yī)生有時為了避免損傷腫瘤周圍正常腦組織而進行閉合性活檢，或者因為腫瘤位置特殊，難以手術切除3。（圖）3TheEssentialGuidetoBraintumors.NationalBrainTumorSociety.立體定位當前第32頁\共有40頁\編于星期四\22點原發(fā)性腦腫瘤的治療當前第33頁\共有40頁\編于星期四\22點腦腫瘤的治療手術治療放射治療化學治療當前第34頁\共有40頁\編于星期四\22點手術治療1313NCCNGuidelinesTMVersion2.2011CentralNervousSystemCancers.P42原則盡可能最大限度切除腫瘤盡可能減少并發(fā)癥明確診斷目標盡可能腫瘤切除立體定向活檢開顱手術/減瘤術及定期隨訪或輔助化療相關因素年齡機體狀態(tài)盡可能減少手術的影響可切除性，包括病灶數(shù)量，病灶部位，最后一次手術時間（復發(fā)患者）新腫瘤vs復發(fā)腫瘤可疑病理結果-良性vs惡性，其他非腫瘤診斷，預后當前第35頁\共有40頁\編于星期四\22點放射治療13放療原則腫瘤體積測定-術前和術后應通過影像學檢查進行放療范圍-由于存在亞臨床腫瘤侵潤，腫瘤主體通常擴大至臨床界定的腫瘤邊緣外2-3cm。放療劑量-推薦總劑量為60Gy，每次。腫瘤體積非常大（如膠質瘤）或III級星形細胞瘤，總劑量可以略下降，55-57Gy。機體狀態(tài)不佳的患者或老年患者，可采用超速分割放療。13NCCNGuidelinesTMVersion2.2011CentralNervousSystemCancers.P43當前第36頁\共有40頁\編于星期四\22點放射治療的方式

放療技術的進展允許射線能量的傳輸更為復雜化，包括應用動態(tài)三維適形放療（3D-CRT）和調強放療（IMRT）。3D-CRT和IMRT都是應用多葉準直器（MLC）進行的直線加速治療。MLC是由計算機控制的，通過可變化的“葉”使射線對準腫瘤組織，從而保護周圍鄰近的正常組織免受照射。3D-CRT通過MLC預先設定需照射的靶向組織形狀，IMRT也可以使用MLC，但是射線的角度和射線的能量可以改變。17HasegawaYetal.Comparisonofintensitymodulatedradiotherapyanddynamicthree-dimensionalconformalradiotherapywithregardtodosedistributionandsparingoforgansatrisk.NeurolMedChir(Tokyo)51,239-355,2011.當前第37頁\共有40頁\編于星期四\22點化學治療13膠質母細胞瘤（GBM）輔助化療放療同時替莫唑胺75mg/m2/d

放療后，替莫唑胺150-200mg/m2/d5/28方案復發(fā)/補救治療貝伐單抗貝伐單抗+化療（伊立替康，卡莫司汀，替莫唑胺）替莫唑胺亞硝基脲

PCV方案聯(lián)合化療環(huán)磷酰胺