胸痛的診斷和鑒別診斷及ACS的治療原則

胸痛的診斷和鑒別診斷

及ACS的治療原則當(dāng)前第1頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)主要內(nèi)容一、胸痛的定義和初診評估要點(diǎn)二、需急診處理的胸痛之鑒別診斷三、可平診處理的胸痛之鑒別診斷四、ACS的治療原則當(dāng)前第2頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)主要內(nèi)容一、胸痛的定義和初診評估要點(diǎn)二、需急診處理的胸痛之鑒別診斷三、可平診處理的胸痛之鑒別診斷四、ACS的治療原則當(dāng)前第3頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)接診時(shí)遇到這些主訴

應(yīng)當(dāng)考慮“胸痛”的鑒別診斷InstituteforClinicalSystemsImprovement.DiagnosisandTreatmentofChestPainandACS.UpdatedNovember2012.當(dāng)前第4頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)評估是否具有傾向于轉(zhuǎn)診的因素接診時(shí)胸痛癥狀仍在發(fā)作患者主觀疼痛分級已達(dá)中度或以上8周內(nèi)曾有類似癥狀出現(xiàn)過或此次癥狀較前加重伴隨有其他癥狀，包括氣短、虛脫、出汗、惡心等接診者認(rèn)為有其他危急情況患者或患者家屬要求轉(zhuǎn)診InstituteforClinicalSystemsImprovement.DiagnosisandTreatmentofChestPainandACS.UpdatedNovember2012.當(dāng)前第5頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)根據(jù)癥狀特點(diǎn)分為

典型心絞痛、不典型心絞痛和非心絞痛樣胸痛InstituteforClinicalSystemsImprovement.DiagnosisandTreatmentofChestPainandACS.UpdatedNovember2012.典型心絞痛：三個(gè)特點(diǎn)均具備不典型心絞痛：只符合上述兩個(gè)特點(diǎn)非心絞痛樣胸痛只符合上述一個(gè)特點(diǎn)不符合任何一個(gè)特點(diǎn)當(dāng)前第6頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)識別提示預(yù)后不良的高危癥狀胸痛的患者出現(xiàn)（但不限于）以下癥狀，預(yù)示著不良的臨床結(jié)局：持續(xù)性的疼痛，超過20分鐘很劇烈的疼痛首次在靜息狀態(tài)或輕度活動(dòng)后出現(xiàn)的疼痛嚴(yán)重的呼吸困難意識喪失InstituteforClinicalSystemsImprovement.DiagnosisandTreatmentofChestPainandACS.UpdatedNovember2012.當(dāng)前第7頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)結(jié)合患者病程等其他特點(diǎn)分為

需急診處理的胸痛和可平診處理的胸痛InstituteforClinicalSystemsImprovement.DiagnosisandTreatmentofChestPainandACS.UpdatedNovember2012.2天內(nèi)出現(xiàn)的高危癥狀2周至3天前出現(xiàn)的高危癥狀2月至2周前出現(xiàn)的高危癥狀2個(gè)月之前出現(xiàn)的高危癥狀危急情況不明當(dāng)天進(jìn)行平診處理72小時(shí)內(nèi)平診處理2周內(nèi)平診處理當(dāng)天平診處理可平診處理的胸痛需急診處理的胸痛當(dāng)前第8頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)主要內(nèi)容一、胸痛的定義和初診評估要點(diǎn)二、需急診處理的胸痛之鑒別診斷三、可平診處理的胸痛之鑒別診斷四、ACS的治療原則當(dāng)前第9頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)需急診處理的胸痛主要鑒別內(nèi)容急診胸痛心血管系統(tǒng)急癥STE-ACSNSTE-ACS其他（心包腔填塞、主動(dòng)脈夾層）非心血管系統(tǒng)急癥（肺栓塞、氣胸）當(dāng)前第10頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)根據(jù)心電圖ST段改變迅速識別STEMI中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).中華心血管病雜志.2015,43(5),380-393.當(dāng)前第11頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)STEMI心電圖（ECG）表現(xiàn)圖A-E呈現(xiàn)了STEMI的典型心電圖演變過程：T波高尖→ST段抬高→T波倒置→Q波形成。上述改變在診斷心肌梗死時(shí)可作為參考，其中ST段抬高是早期診斷和發(fā)現(xiàn)STEMI的最佳指標(biāo)PhalenT,etal.PocketReferencetoThe12-LeadECGinAcuteCoronarySyndromes(2ndedition).62-65.當(dāng)前第12頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)NSTE-ACS的典型臨床表現(xiàn)ACS的標(biāo)志是心肌缺血性疼痛部位：胸骨后、左側(cè)胸部；放射至頸、左側(cè)肩或臂、手的尺側(cè)持續(xù)時(shí)間：不穩(wěn)定性心絞痛（UA）通常＜20分鐘；心梗至少30分鐘或更長性質(zhì)：壓迫感、燒灼感、壓榨感、沉重感等緩解因素：部分UA休息或硝酸甘油可緩解，心?；颊叱o效誘因：運(yùn)動(dòng)、寒冷、情緒應(yīng)激等導(dǎo)致心臟需氧量增加的情況；但在ACS常常不一定有特殊誘因ThérouxP.AcuteCoronarySyndromes(2ndedition).95-101.伴隨癥狀：呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐、心悸當(dāng)前第13頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)NSTE-ACS的不典型臨床表現(xiàn)ThérouxP.AcuteCoronarySyndromes(2ndedition).95-101.當(dāng)前第14頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)ACS的高危因素BonowRO,etal.BraunwaldHeartDisease(9thedition).914-934.當(dāng)前第15頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)體格檢查ACS患者的體檢差異很大，取決于缺血程度、部位和個(gè)體差異注意生命體征：特別要評估有無急性心力衰竭、心源性休克的表現(xiàn)心臟檢查：心律：突然出現(xiàn)的室性期前收縮——反映左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙雜音：心尖區(qū)全收縮期雜音——反映二尖瓣結(jié)構(gòu)移位ThérouxP.AcuteCoronarySyndromes(2ndedition).95-101.AmsterdamEA,etal.Circulation.2014;130(25):e344-426.當(dāng)前第16頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)NSTE-ACS心電圖（ECG）表現(xiàn)NST-ACS常常伴有ST段壓低（≥0.5mm）或者T波倒置姚崇華,主編.常見慢性病社區(qū)綜合防治管理手冊冠心病管理分冊.人民衛(wèi)生出版社.5-13.JenkinsRD,etal.ECGByExample(2ndedition).122-125.當(dāng)前第17頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)心肌標(biāo)志物的應(yīng)用上圖顯示了心梗后各種心肌標(biāo)志物的經(jīng)時(shí)性變化。臨床滿足以下條件可做出心肌梗死的診斷：檢測到心肌標(biāo)志物水平的升高或下降至少有一次超過正常參考上限，并伴有以下至少一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)有心肌缺血的癥狀ECG有新發(fā)缺血性改變或進(jìn)展為病理性Q波有新發(fā)存活心肌丟失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)ThérouxP.AcuteCoronarySyndromes(2ndedition).101-113.當(dāng)前第18頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)其他心血管系統(tǒng)急癥之主動(dòng)脈夾層的診斷要點(diǎn)BonowRO,etal.BraunwaldHeartDisease(9thedition).1309-1337.InstituteforClinicalSystemsImprovement.DiagnosisandTreatmentofChestPainandACS.UpdatedNovember2012.當(dāng)前第19頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)其他心血管系統(tǒng)急癥之心包腔填塞的診斷要點(diǎn)王吉耀

主編.內(nèi)科學(xué)(第二版).人民衛(wèi)生出版社.2010年.361-369.當(dāng)前第20頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)非心血管系統(tǒng)急癥之肺栓塞的診斷要點(diǎn)StavrosV.Konstantinides,etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,3033–3080.當(dāng)前第21頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)非心血管系統(tǒng)急癥之氣胸的診斷要點(diǎn)王吉耀

主編.內(nèi)科學(xué)(第二版).人民衛(wèi)生出版社.2010年.148-152.當(dāng)前第22頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)主要內(nèi)容一、胸痛的定義和初診評估要點(diǎn)二、需急診處理的胸痛之鑒別診斷三、可平診處理的胸痛之鑒別診斷四、ACS的治療原則當(dāng)前第23頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)穩(wěn)定型冠心病的臨床特征TaskForceMembersetal.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.InstituteforClinicalSystemsImprovement.DiagnosisandTreatmentofChestPainandACS.UpdatedNovember2012.典型心絞痛，癥狀穩(wěn)定超過60天，且沒有ACS表現(xiàn)時(shí)，考慮為穩(wěn)定型冠心病，可以根據(jù)患者年齡、性別、癥狀特點(diǎn)預(yù)測患者冠心病的驗(yàn)前概率（PretestLikelihood,PTL）典型心絞痛不典型心絞痛非心絞痛樣胸痛年齡（歲）男女男女男女30-395928291018540-496937381425850-5977474920341260-6984585928441770-79896869375424＞80937678476532當(dāng)前第24頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)穩(wěn)定型冠心病的診斷和評估思路中等或較高PTL（15-85%）待確診極高PTL（＞85%）需危險(xiǎn)評估負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果未提示高危結(jié)果提示高危是否存在負(fù)荷試驗(yàn)禁忌證造影檢查缺乏充分的預(yù)后評估信息否是TaskForceMembersetal.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.BonowRO,etal.BraunwaldHeartDisease(9thedition).1210-1269.當(dāng)前第25頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷

胸膜和肺實(shí)質(zhì)疾病鄺賀齡，胡品津主編.內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)(第5版).人民衛(wèi)生出版社.2006年.213-239.InstituteforClinicalSystemsImprovement.DiagnosisandTreatmentofChestPainandACS.UpdatedNovember2012.當(dāng)前第26頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷

胸廓疾病代表性疾病主要特點(diǎn)皮膚及皮下病變帶狀皰疹常發(fā)生于身體的一側(cè)，沿皮膚神經(jīng)分布，不越過體表中線神經(jīng)系統(tǒng)病變肋間神經(jīng)炎常沿著一根或數(shù)根肋間神經(jīng)支配區(qū)域分布肌肉病變外傷和肌肉韌帶勞損與疼痛部位的活動(dòng)密切相關(guān)骨骼及關(guān)節(jié)病變非化膿性肋軟骨炎常有低熱，受累的肋軟骨隆起，并有劇烈疼痛，咳嗽、深呼吸以及病側(cè)上肢活動(dòng)時(shí)可使疼痛加胸廓疾病引起胸痛的共同特點(diǎn)：胸痛常固定于病變所在的部位，病變部位常有明顯的壓痛胸廓活動(dòng)時(shí)（如深呼吸、咳嗽、舉臂等）刺激病變部位可使胸痛加劇鄺賀齡，胡品津主編.內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)(第5版).人民衛(wèi)生出版社.2006年.213-239.當(dāng)前第27頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷

消化系統(tǒng)疾病膈下膿腫脾梗死膈下膿腫腹部外傷食管疾病胃、十二指腸疾病胰腺疾病膽囊疾病肝臟疾病膽囊疾病肝臟疾病膈下膿腫胃、十二指腸穿孔腹部外傷食管疾病胰腺疾病膽囊疾病ThérouxP.AcuteCoronarySyndromes(2ndedition).95-101.當(dāng)前第28頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)非心血管系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷

其他需要注意的疾病肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病胸廓出口綜合征痛風(fēng)無缺血性心電圖改變服硝酸甘油癥狀無緩解飽餐和情緒激動(dòng)等不能誘發(fā)疼痛發(fā)作活動(dòng)肩關(guān)節(jié)及其周圍組織可使疼痛加劇臂叢下組和鎖骨下動(dòng)脈受壓從而產(chǎn)生第8頸神經(jīng)和第1肋間神經(jīng)的損害患側(cè)上胸部及腋下的針刺樣或燒灼樣胸舉物、背物或提物時(shí)疼痛加劇除有關(guān)節(jié)痛外，還可伴有胸痛患者常肥胖，進(jìn)食肥膩食物后疼痛加劇關(guān)節(jié)周圍可觸及痛風(fēng)結(jié)節(jié)血尿酸增高有鄺賀齡，胡品津主編.內(nèi)科疾病鑒別診斷學(xué)(第5版).人民衛(wèi)生出版社.2006年.213-239.當(dāng)前第29頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)主要內(nèi)容一、胸痛的定義和初診評估要點(diǎn)二、需急診處理的胸痛之鑒別診斷三、可平診處理的胸痛之鑒別診斷四、ACS的治療原則當(dāng)前第30頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)社區(qū)及院前急診處理原則早期正確識別預(yù)判ACS類型早期危險(xiǎn)分層院前早期處理ACS的社區(qū)至?？妻D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)ACS類型、風(fēng)險(xiǎn)評估及伴隨癥狀制定轉(zhuǎn)診策略本節(jié)提綱當(dāng)前第31頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)早期正確識別：NSTE-ACS癥狀與體征的可能性評估特征可能性高度*中度#低度★病史以胸痛、左臂痛或不適為主要癥狀已知冠心病病史以胸痛、左臂痛或不適為主要癥狀大于70歲，男性可能的缺血癥狀，但缺乏任何中度可能性的臨床特征近期使用過可卡因檢查短暫的二尖瓣雜音，低血壓，出汗，肺水腫或啰音心臟以外的血管性疾病觸診可致胸部不適ECG新發(fā)生的短暫ST段偏移至少1mm以上，或多個(gè)心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置固定的Q波；ST段壓低0.5-1mm或T波倒置＞1mm在R波為主的導(dǎo)聯(lián)中T波低平或倒置＜1mm；或者正常ECG心肌標(biāo)志物TnI、TnT或CK-MB水平增高正常正常AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50:e1-e157.*高度：具備下列中的任意一項(xiàng)#中度：缺乏高度可能性的特征，但有下列中的任意一項(xiàng)）★低度：缺乏高、中度可能性的特征，但有下列特征）當(dāng)前第32頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)預(yù)判ACS類型陸再英,等.內(nèi)科學(xué)（第7版）.人民衛(wèi)生出版社.267-302.當(dāng)前第33頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)高度疑似或確診的NSTE-ACS患者一旦

診斷確立需要盡快進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層2014AHA/ACC

NSTE-ACS指南繼續(xù)提倡早期危險(xiǎn)分層在眾多危險(xiǎn)分層工具中，TIMI評分和GRACE評分最被推薦Amsterdam,E.A.,etal.(2014).Circulation130(25):e344-426.當(dāng)前第34頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)TIMI評分方法項(xiàng)目符合不符合≥65歲1分0分至少具有3項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因素1分0分既往冠脈狹窄＞50%1分0分就診ECG有ST段改變1分0分既往24小時(shí)內(nèi)至少2次心肌缺血癥狀發(fā)作1分0分血清心肌標(biāo)志物升高1分0分7天內(nèi)服用過阿司匹林1分0分Amsterdam,E.A.,etal.(2014).Circulation130(25):e344-426.當(dāng)前第35頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)TIMI評分對預(yù)后估計(jì)的價(jià)值TIMI11B和ESSENCE研究中，將14天內(nèi)全因死亡，心梗，以及嚴(yán)重反復(fù)性心肌缺血以至于急診血運(yùn)重建作為復(fù)合終點(diǎn)進(jìn)行隨機(jī)、前瞻研究，發(fā)現(xiàn)TIMI評分越高，不良預(yù)后的比例就越高。這一結(jié)論也在許多其他隊(duì)列研究中被證實(shí)。AntmanEM,etal.JAMA.2000;284(7):835-42.MorrowDA,etal.EurHeartJ.2002;23(3):223-9.SoizaRL,etal.QJM.2006;99(2):81-7.當(dāng)前第36頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)GRACE評分方法這8項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因子根據(jù)其數(shù)值的不同對于不同的分值，各項(xiàng)分值相加即為GRACE評分因?yàn)橛?jì)算相對較復(fù)雜，可以借助配套軟件進(jìn)行計(jì)算Amsterdam,E.A.,etal.(2014).Circulation130(25):e344-426.當(dāng)前第37頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)GRACE評分對預(yù)后估計(jì)的價(jià)值GRACE研究表明，對于院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)，GRACE評分模型具有良好的預(yù)測性能其他研究進(jìn)一步證實(shí)，GRACE評分模型對于出院后6個(gè)月及一年的死亡和再發(fā)心梗風(fēng)險(xiǎn)也有很好的預(yù)測價(jià)值A(chǔ)msterdam,E.A.,etal.(2014).Circulation130(25):e344-426.deAraújoGon?alvesP,etal.EurHeartJ.2005;26(9):865-72.AragamKG,etal.PLoSOne.2009;23;4(11):e7947.實(shí)際觀察到的死亡率（%）按照模型預(yù)測的死亡率（%）最佳契合斜線預(yù)測的風(fēng)險(xiǎn)度當(dāng)前第38頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)社區(qū)急診一旦診斷STEMI

即需啟動(dòng)阿司匹林抗血小板治療2015中國STEMI指南推薦：一旦診斷STEMI，需立即引導(dǎo)無禁忌患者嚼服阿司匹林腸溶片300mg負(fù)荷，此后100mgqd維持其余抗血小板藥物的聯(lián)合使用根據(jù)轉(zhuǎn)診后治療策略的不同稍有區(qū)別中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì).中華心血管病雜志.2015,43(5),380-393.當(dāng)前第39頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)社區(qū)急診一旦疑診或確診NSTE-ACS

即需啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板聚集治療2014AHA/ACC

NSTE-ACS指南推薦疑似或確診NSTE-ACS患者，無論采用侵入或缺血指導(dǎo)的治療方案，均應(yīng)早期啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板治療：AmsterdamEA,etal.Circulation.2014;130(25):e344-426.阿司匹林：無禁忌患者予162-325mg嚼服負(fù)荷，此后81-162mgqd維持（IA類）P2Y12抑制劑：無禁忌患者應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上選取下列一種（IB類）氯吡格雷：300-600mg負(fù)荷，此后75mgqd維持替格瑞洛：180mg負(fù)荷，此后90mgbid維持（僅推薦在阿司匹林81mgqd情況下維持聯(lián)用）當(dāng)前第40頁\共有46頁\編于星期四\11點(diǎn)社區(qū)急診即需啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板聚集治療阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療的臨床收益已經(jīng)在ACS的患者上觀察到，而且不依賴于臨床表現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈成形術(shù)也不會(huì)對其效果造成影響YusufS,etal.NEnglJMed.2001;16;345(7):494-502.CURE研究納入12562名NSTE-ACS患者，隨機(jī)后分別給予阿司匹林+氯吡格雷（300mg負(fù)荷繼以75mgqd維持）或阿司匹林單藥治療3-12個(gè)月。主要終點(diǎn)為心血管死亡、非致死性心?；蜃渲?。隨訪12個(gè)月，提示雙聯(lián)抗