胸內(nèi)閉合性氣管食管復合傷的診斷及治療

文獻資料--61例閉合胸外傷氣管-食管瘺WilliamJReed,2011年部位：隆突區(qū)域45例，占73.8%傷因分析：機動車傷（75.4%）；擠壓傷（6.6%）；沖擊傷（1.6%）；其他（16.4%）；確診時間：傷后3-10天。晚發(fā)氣管食管瘺59%;早期氣管食管瘺11.5%治療：手術。死亡率：14.7%（9/61）當前第1頁\共有32頁\編于星期四\11點胸內(nèi)氣管食管復合傷發(fā)生率：近年來創(chuàng)傷性食管破裂或氣管破裂隨著各種創(chuàng)傷的增多而有所增多，其治療難度大，死亡率居高不下。氣管食管復合傷的發(fā)生率很低，文獻僅有很少的個案報道。發(fā)生在頸部外傷的較多，胸內(nèi)極少。其病情復雜、死亡率極高。當前第2頁\共有32頁\編于星期四\11點胸內(nèi)氣管食管復合傷損傷部位氣道以隆突為中心區(qū)域，累及左右主支氣管，絕大多數(shù)位于氣管膜部之縱裂；食管：胸中段，前壁、縱裂。當前第3頁\共有32頁\編于星期四\11點發(fā)生機制當胸部受外力擠壓時，患者反射性的聲門緊閉，氣道內(nèi)壓力驟然增加，超過氣管膜部受力極限時，氣管膜部與軟骨環(huán)交界處最易破裂，而破裂的高壓氣體逸出沖擊食管，造成對應處的食管破裂。氣管與食管毗鄰，食管位于氣管與脊柱之間，食管沒有漿膜層，當來自前方外力的作用時，食管因后方脊柱阻擋，較為固定，無法緩沖外力，當氣管破口高壓氣體沖擊或破裂氣管向兩側(cè)牽拉食管時，易造成氣管破裂對應處的食管破裂。當前第4頁\共有32頁\編于星期四\11點發(fā)生機制另一種復合外傷形成氣管食管瘺的機制：

壞死性瘺：外傷早期食管或氣管壁尚未破裂，因局部形成血腫或感染灶影響血運，后期局部壞死導致氣管食管瘺。當前第5頁\共有32頁\編于星期四\11點嚴重病理生理改變：氣道完整性破壞導致縱隔氣腫，甚至雙側(cè)張力性氣胸；食管內(nèi)容物進入縱隔，引起縱隔炎，嚴重時出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙；由于氣管、食管破裂交通，食管內(nèi)容物易通過破口進入氣管，因此易造成氣道污染，雙下肺感染。當前第6頁\共有32頁\編于星期四\11點臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)差異較大。多數(shù)病人存在程度不等的呼吸困難。胸痛、咳嗽、咳痰，痰中帶血或咯血較常見。頸胸部皮下氣腫。CT提示縱隔增寬，縱隔氣體或氣液平。當前第7頁\共有32頁\編于星期四\11點早期診斷的問題氣管破裂容易發(fā)現(xiàn)，食管破裂易被忽略。如果患者存在嚴重的呼吸困難、咯血，多會考慮到氣管破裂，但食管破裂往往易被忽視。診斷的金標準？胸部嚴重擠壓傷引起氣管破裂時要想到食管破裂的可能，口服碘油食管造影可確診。當前第8頁\共有32頁\編于星期四\11點各種診斷方法價值的評價

1.胸部CT:可以精確反映食管、氣管周圍組織乃至整個胸腔的變化。其對氣管破裂的診斷價值高于食管破裂。直接征象包括局部管壁缺損，氣管腔變形，氣管插管后球囊疝出氣管壁。CT診斷應該包括先進的圖像處理方法。三維，仿真。

盡管CT對氣管破裂常常有提示作用，但要明確診斷還需要內(nèi)鏡檢查。當前第9頁\共有32頁\編于星期四\11點各種診斷方法價值的評價2.氣管鏡：氣管破裂的最佳診斷方法，確診方法。它可以明確氣管破裂的位置、長度、范圍，對手術有指導作用。但危重患者有時無法進行該檢查。

3.上消化道造影：陽性即確診，陰性不能排除4.胃鏡：可以更為清晰的顯示氣管食管瘺口；有時會有漏診，特別是對小的損傷，無法明確是否穿透傷。當前第10頁\共有32頁\編于星期四\11點治療方法保守治療：多數(shù)患者不宜保守治療。原因：破裂口多為唇樣外翻，無法自愈，即使后期愈合，也多為疤痕愈合，易引起氣管、食管狹窄的后遺癥。保守治療的指征：氣管食管裂口較小，縱膈感染肺部感染較輕的患者。1.可留置胃管、十二指腸管營養(yǎng)管或空腸造瘺，給予長時間禁食、胃腸減壓、胸腔充分引流，選擇廣譜抗生素控制感染并充分胸腔沖洗，加強腸內(nèi)、外營養(yǎng)，破裂口可自行愈合。2.支架治療，氣管？食管？當前第11頁\共有32頁\編于星期四\11點氣管支氣管損傷保守治療指征

--SGabon歐洲胸心外科雜志2010年長度≤2cm的裂傷（縱/橫）；局限于頸段或胸中段；未累及氣管壁的全周、全層；無嚴重進展性頸-縱隔氣腫。保守措施氣管插管胸腔閉式引流抗生素使用當前第12頁\共有32頁\編于星期四\11點術前準備完善檢查。胸部CT、胃鏡、氣管鏡檢查?？刂聘腥?。鼻飼營養(yǎng)液。麻醉科會診，討論麻醉方法。當前第13頁\共有32頁\編于星期四\11點麻醉方案氣道開放/閉合？呼吸的維持：體外循環(huán)/呼吸機？單肺/雙肺，累及隆突時？當前第14頁\共有32頁\編于星期四\11點手術方案手術切口選擇：左/右？后外/正中？先氣管/食管？以何為主？復發(fā)瘺的預防措施？組織瓣氣管術后狹窄的預處理食管狹窄。腸內(nèi)營養(yǎng)的維持：空腸營養(yǎng)管，胃造瘺，空腸造瘺。當前第15頁\共有32頁\編于星期四\11點手術方案術后氣管切開：是否必要/盡可能避免。組織瓣是否必須？各組織瓣的利弊。（胸膜、心包、奇靜脈弓、肋間肌瓣、膈肌瓣等）推薦：膈肌瓣。優(yōu)點：厚度，長度，血運當前第16頁\共有32頁\編于星期四\11點修補方法氣管修補：根據(jù)裂口大小、長度、膜部缺損范圍、張力等決定：直接修補術，單層帶蒂的肋間肌胸膜瓣修補帶蒂的膈肌胸腹膜瓣修補直接修補+組織瓣加強食管修補：絕大多數(shù)可直接修補，直接單/雙層修補，組織瓣加強。當前第17頁\共有32頁\編于星期四\11點氣管支架鄭大一院：特制氣管支架置入治療TEF/TGF108例，但文獻中不主張作為首選治療方案氣管切開術：同氣管重建術原則；不主張同期氣管切開術。當前第18頁\共有32頁\編于星期四\11點小結(jié)外傷胸內(nèi)TEF是胸外傷極其嚴重、極罕見之聯(lián)合傷，在傷后24小時內(nèi)，注重受傷機制及傷后氣道損傷表現(xiàn)，仔細觀察CT下氣道三維重建，對可疑病例及早行纖維內(nèi)鏡檢查和必要食管造影方可早期確診。一經(jīng)確診，及早行手術修補，重建大氣道和消化道，常規(guī)采用組織瓣加強縫合，尤其膈肌瓣的應用，可有效減少氣管食管瘺的發(fā)生。當前第19頁\共有32頁\編于星期四\11點

病例分享當前第20頁\共有32頁\編于星期四\11點病例分享患者，男，26歲，入院前9小時被重物砸傷后出現(xiàn)胸痛、氣緊，活動時加重，無咯血、呼吸困難，無聲音嘶啞，無意識障礙等。入院后查體：神智清楚，面、頸、前胸部可觸及皮下氣腫，前胸部壓痛陽性，左肺呼吸音清，右肺呼吸音弱，可聞及痰鳴音；心、腹未見異常。右上肢脈搏未觸及，肢端溫度正常，活動正常。當前第21頁\共有32頁\編于星期四\11點我院急診胸部CT示：1.縱膈及頸部、胸壁積氣，主氣管斷裂可能（位置約平胸3水平）；2.雙肺上葉后段及下葉多發(fā)肺挫傷，雙側(cè)胸腔積液；3.右側(cè)第1、2肋骨及左側(cè)第1骨折，胸骨骨折；4.增強CT示右側(cè)鎖骨下動脈局部管腔纖細，周圍混雜密度，考慮血管損傷可能。當前第22頁\共有32頁\編于星期四\11點入院治療入院后患者咳嗽、咳較多膿痰，伴發(fā)熱，給予抗炎化痰治療，氣短癥狀逐漸緩解，體溫恢復正常。頸部，胸部皮下氣腫消失，生命體征平穩(wěn)。復查胸部CT當前第23頁\共有32頁\編于星期四\11點ＣＴ報告當前第24頁\共有32頁\編于星期四\11點當前第25頁\共有32頁\編于星期四\11點當前第26頁\共有32頁\編于星期四\11點當前第27頁\共有32頁\編于星期四\11點當前第28頁\共有32頁\編于星期四\11點術前氣管鏡當前第29頁\共有32頁\編于星期四\11點術前胃鏡當前第30頁\共有32頁\編于星期四\11點治療方案方案1：右開胸氣管膜部修補，胸段食管游離、切除，食管-胃頸部吻合。方案2：右開胸氣管修補，同時食管修補。各有優(yōu)缺點。當前第31頁\共有32頁\編于星期四\1