肺栓塞的心電圖表現(xiàn)及其診斷演示文稿

肺栓塞的心電圖表現(xiàn)及其診斷演示文稿當(dāng)前第1頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)優(yōu)選肺栓塞的心電圖表現(xiàn)及其診斷當(dāng)前第2頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)

肺栓塞患者約90%是基于臨床情況懷疑和診斷的，其中心電圖是必查的重要項(xiàng)目。早在1935年McGinn和White首先報(bào)道了肺栓塞的心電圖所見。肺栓塞心電圖改變是一柄“雙刃劍”，用得恰當(dāng)對(duì)肺栓塞的診斷頗有幫助，用得不當(dāng)常是誤診為其他疾病，特別是冠心病的“陷阱”。當(dāng)前第3頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)

一、肺栓塞心電圖改變的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

肺栓塞的病理生理學(xué)改變主要取決于堵塞的肺動(dòng)脈大小，受累的截?cái)嗝娣e、栓塞速度、原心肺功能、體液反應(yīng)和血管內(nèi)皮纖溶功能狀態(tài)等。由于病理生理學(xué)改變不同，臨床表現(xiàn)各異，相應(yīng)的心電圖所見也多種多樣。當(dāng)前第4頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)

可分為急性肺栓塞或慢性肺栓塞，典型或不典型心電圖改變。急性肺栓塞心電圖改變的基礎(chǔ)是急性右心擴(kuò)張和右心功能不全，心肌缺血。慢性肺栓塞心電圖改變是基于右心室肥厚。亞急性肺栓塞患者可能兼有右心室擴(kuò)張和肥厚。典型心電圖改變多由大塊肺栓塞引起，不典型者或由非大塊肺栓塞引起，或同時(shí)存在其他心血管疾病，或受藥物治療的影響等。當(dāng)前第5頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)

二、肺栓塞心電圖所見

（一）急性肺栓塞

1．心律失常（1）竇性心動(dòng)過速：心率100～125次/分， ＞90次/分對(duì)診斷可能就有意義。心率加快 與心排血量生理需要增加有關(guān)。（2）房性心律失常：心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng) （9%）、房性心動(dòng)過速及房性期前收縮）， 可并存肺栓塞的其他圖形改變，如S1Q3T3型、 右束支傳導(dǎo)阻滯等。當(dāng)前第6頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)2．右束支傳導(dǎo)阻滯：完全性或不完全性，發(fā)生率各家報(bào)道不一，6%～67%，平均為25%。出現(xiàn)在V3R、V4R或V5R導(dǎo)聯(lián)上，其意義與V1導(dǎo)聯(lián)相似?？珊喜T段抬高，TV1-2直立，類似前壁或后壁心肌梗死圖型。右束支傳導(dǎo)阻滯常是一過性的，也可持續(xù)3個(gè)月到3年。是非特異性的，非診斷性的。新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯是肺動(dòng)脈主干完全堵塞的標(biāo)志。當(dāng)前第7頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)1997.11.1110:20a.m.1997.11.12.10:35a.m.1997.11.12.10:50a.m.當(dāng)前第8頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)3．QRS電軸：急性肺栓塞QRS電軸可以呈現(xiàn)右偏、左偏或不可測電軸變化。多為右偏，但左偏也不少見，可能與共存的其他心肺疾病有關(guān)。

4．P波振幅增加：當(dāng)PII＞0.25mV時(shí)，即所謂“肺型P波”，可見于肺栓塞（2%～30%），其發(fā)生可能源于右心房肥厚或右心房擴(kuò)大。當(dāng)前第9頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)溶栓前溶栓后當(dāng)前第10頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)5．典型的S1Q3T3型：是急性肺栓塞常見而重要的心電圖改變，但不是確診性圖形。發(fā)生率約15%～25%，診斷的敏感性約50%。即第1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或S波變深，第III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置。Q3T3圖型也可擴(kuò)展到aVF導(dǎo)聯(lián)，也可合并下壁ST段輕度抬高。反映急性右心室擴(kuò)張，一過性左后分支阻滯。當(dāng)前第11頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)溶栓前溶栓后當(dāng)前第12頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)6．其它S波改變：反映QRS終末向量改變的其他S波異常有單純S1加深、粗鈍、小挫折，文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)0.15mV即有診斷意義；第1和aVL導(dǎo)聯(lián)R：S比值大于1或RaVR變寬（70%），或SV1-V3R-V5R切跡、挫折、粗鈍、變寬（50%），結(jié)合病情動(dòng)態(tài)觀察也有助于診斷。當(dāng)前第13頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)7．ST段改變：可出現(xiàn)ST段下降（33%），也可出現(xiàn)ST段抬高（11%）。下降可出現(xiàn)在前壁、下壁和側(cè)壁各導(dǎo)聯(lián)。ST段抬高一般較輕，多小于1mm，常出現(xiàn)在S1Q3T3型時(shí)的下壁各導(dǎo)聯(lián)，右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，右胸導(dǎo)聯(lián)（V1、2）也可出現(xiàn)ST段抬高。當(dāng)前第14頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)

急性肺栓塞酷似急性心急梗死心電圖圖型

患者、女性、45歲。2年前行卵巢癌手術(shù)，后發(fā)生DVT，抗凝治療。在行第三程化療時(shí)突發(fā)心前區(qū)疼痛，呼吸困難。動(dòng)脈血pH7.50,PO259.5mmHg,PCO242.6mmHg;血漿CK595U/L，CK-MB10ng/ml,cTnI149.5ng/ml。心電圖示竇速，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，STⅡ、Ⅲ、aVF、V6-9

抬高，STⅠ、aVL、V2-4壓低。肺V/Q顯像示肺栓塞，冠脈造影正常。后出現(xiàn)低血壓休克死亡。尸檢證實(shí)為大面積肺栓塞。心電圖見下一張幻燈片：當(dāng)前第15頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)急性肺栓塞酷似急性心肌死心電圖圖型當(dāng)前第16頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)8．T波改變：胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置是急性肺栓塞最常見的改變之一（40%），V1-3導(dǎo)聯(lián)（50%），V4，5導(dǎo)聯(lián)（13.6%），V1，2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置已有診斷價(jià)值。T波倒置多呈對(duì)稱性，倒置的深度不等，可達(dá)1.7mV(17mm)。T波倒置的程度由右向左逐漸變淺，與冠心病不同。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置患者M(jìn)iller指數(shù)多在50%以上（90%患者），肺動(dòng)脈平均壓多大于30mmHg (81%患者)。當(dāng)前第17頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)患者男23歲急性肺栓塞當(dāng)前第18頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)溶栓前溶栓后當(dāng)前第19頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)

胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的機(jī)制尚不清楚，前壁心外膜下心肌缺血（有人反對(duì)），或兒茶酚胺-組織胺引起的心肌缺血；心臟記憶現(xiàn)象，或心外膜與心肌M區(qū)和心內(nèi)膜與心肌M區(qū)間相反壓力級(jí)差所造成。

一些少見的圖形變化，如：（1）順鐘向轉(zhuǎn)位（至V4或V5）；（2）低電壓；（3）I°房室傳導(dǎo)阻滯；（4）酷似心肌梗死圖型；（5）左束支傳導(dǎo)阻滯、左室肥厚等。當(dāng)前第20頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)

（二）慢性肺栓塞可呈現(xiàn)不同程度的右心室肥厚圖型。從心電圖V1導(dǎo)聯(lián)呈rS或rsr′輕型，到重度右心室肥厚，V1呈qR形的典型右心室肥厚圖型：電軸右偏明顯，II、III、aVF、V1-4ST段下降，T波倒置明顯，且不呈對(duì)稱性。當(dāng)前第21頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)

（三）復(fù)發(fā)性肺栓塞心電圖改變視原栓塞大小和再栓塞面積而不同，多數(shù)出現(xiàn)電軸右偏加重，再現(xiàn)Q3T3圖型，V1示右束支傳導(dǎo)阻滯或S波挫折、粗鈍，或胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的T波倒置或倒置加深等。也可出現(xiàn)QTc延長、STV5、6下降，順鐘向轉(zhuǎn)位和新的心律失常。當(dāng)前第22頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)

三、心電圖診斷肺栓塞的價(jià)值 在于緊密結(jié)合臨床

82%的肺栓塞患者心電圖可出現(xiàn)改變，且圖形改變之多達(dá)28種，都是非特異性的，非確診性的。然而若能將心電圖改變與病情緊密結(jié)合，對(duì)肺栓塞診斷的幫助是很大的。當(dāng)前第23頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)

因肺栓塞患者有或無Q3T3圖型各占50%，若認(rèn)真注意患者的病情，就不會(huì)將其診斷為下壁心肌梗死。心電圖改變多呈一過性、多變性，觀察微小的S1、Q3和SV1、V3R-V5R切跡、挫折、粗鈍等變化。當(dāng)前第24頁\共有25頁\編于星期六\10點(diǎn)

四、如何避免將肺