肺栓塞病例討論演示文稿

肺栓塞病例討論演示文稿當前第1頁\共有30頁\編于星期六\10點優(yōu)選肺栓塞病例討論Ppt當前第2頁\共有30頁\編于星期六\10點病例一、患者：史金鳳，女，64歲，主因：右側(cè)胸痛伴發(fā)熱10余天入院。既往高血壓病史20余年，平時口服藥物治療（具體不詳），血壓監(jiān)測差；腦梗塞病史5年；當前第3頁\共有30頁\編于星期六\10點患者緣于入院前10余天，因感冒后出現(xiàn)右側(cè)胸痛癥狀，伴發(fā)熱，體溫在38℃左右，無頭痛、眩暈，無胸悶，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無伴意識障礙及肢體活動障礙，在當?shù)乇辉\斷為：“肺炎”，給予輸液治療無好轉(zhuǎn)，近1天來出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白痰，量少，于門診查胸部CT示：1、兩肺炎癥；2、右側(cè)胸腔積液。今為求進一步診療而入我院；當前第4頁\共有30頁\編于星期六\10點當前第5頁\共有30頁\編于星期六\10點查體：Bp180/100mmHg，神清，雙肺呼吸音粗，右側(cè)呼吸音低，雙肺未聞及明顯干濕羅音，心界不大，心率74次/分，腹軟，雙下肢中度指凹性水腫；5.輔助檢查：心電圖示：竇性心律，ST-T異常。初步診斷：1.肺炎2.高血壓病3級3.陳舊腦梗塞。當前第6頁\共有30頁\編于星期六\10點生化回報：(2015-06-0500:00:00):A-羥丁酸脫氫酶:290U/L、白蛋白:33.14g/L、堿性磷酸酶:286U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶:354U/L、載脂蛋白A:0.97g/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶:301.2U/L、鈣:2.16mmol/L、膽固醇:5.80mmol/L、直接膽紅素:7.35umol/L、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:230U/L、葡萄糖:6.56mmol/L、乳酸:5.6mmol/L、乳酸脫氫酶:456U/L、低密度脂蛋白:4.85mmol/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白:1.4g/L;(2015-06-0500:00:00):D-二聚體:0.8mg/L;(2015-06-0500:00:00):纖維蛋白原:6.04g/L;(2015-06-0500:00:00):嗜酸性粒細胞數(shù)目:0.01*10^9/L、嗜酸性粒細胞百分比:0.1%、淋巴細胞數(shù)目:0.5210^9/L、淋巴細胞百分比:6.8%、中性粒細胞百分比:86.5%、血小板計數(shù):410*10^9/L。當前第7頁\共有30頁\編于星期六\10點2015-06-0515:00:17雙下肢靜脈彩超：1.雙下肢深靜脈未見明顯異常，2.左小腿肌間靜脈血栓形成。當前第8頁\共有30頁\編于星期六\10點當前第9頁\共有30頁\編于星期六\10點肺動脈CTA：1、右下肺動脈及其分支栓塞2、右肺下葉高密度影，考慮肺梗塞及炎癥。當前第10頁\共有30頁\編于星期六\10點標本類型:日期:2015-06-21符號 名稱 檢驗值 結(jié)論 正常值 PT 凝血酶原時間 23.20秒 ↑ 10--14 PT-INR 凝血酶原時間（INR） 1.93 ↑ 0.8--1.2

當前第11頁\共有30頁\編于星期六\10點肺栓塞診療指南（2014）基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。當前第12頁\共有30頁\編于星期六\10點靜脈血栓栓塞易患因素強易患因素（OR＞10）中等易患因素（OR2－9）骨折（髖部或腿）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 髖或膝關(guān)節(jié)置換中心靜脈置管 普外科大手術(shù)化療大創(chuàng)傷慢性心衰或呼衰 脊髓損傷激素替代治療弱易患因素（OR＜2）惡性腫瘤 臥床＞3天中風發(fā)作 久坐不動口服避孕藥治療如長途車或空中旅行）懷孕/產(chǎn)后 年齡增長既往下肢靜脈血栓 腹腔鏡手術(shù)血栓形成傾向懷孕/產(chǎn)前靜脈曲張

當前第13頁\共有30頁\編于星期六\10點臨床表現(xiàn)：

癥狀：不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、煩躁不安、暈厥、咳嗽、心悸體征：呼吸加快、心動過速、DVT體征、發(fā)熱、面色蒼白當前第14頁\共有30頁\編于星期六\10點急性肺栓塞危險分層的主要指標：

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動圖示右心擴大運動減弱 或壓力負荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴大

BNP或NT-proBNP升高

右心導管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg持續(xù)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。當前第15頁\共有30頁\編于星期六\10點急性肺栓塞危險分層：早期死亡風險 危險分層指標 推薦治療臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）高危(>15%) + a a溶栓或栓子切除術(shù)

非中危－ ++ 高(3％-15％)－ + －住院治療危－ － + 低危(<1%) － － －早期出院當前第16頁\共有30頁\編于星期六\10點輔助檢查：心臟超聲：對可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%，陰性結(jié)果不能排除PE；但：超聲可顯示肺動脈高壓或右室負荷過重的間接征象。多層螺旋CT（MDCT）：特異性96%，敏感性達90%，可作為PE的一線確診手段：直接征象：肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損；間接：肺野楔形帶狀影、盤狀肺不張。當前第17頁\共有30頁\編于星期六\10點口服抗凝藥抗凝治療最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，直到INR達標（2.0－3.0）2天后再停用肝素。對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為5mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為2.5-3mg，以后根據(jù)國際標準化比值（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間當前第18頁\共有30頁\編于星期六\10點抗凝治療時程急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要3個月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負荷，影像學檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。（1A）當前第19頁\共有30頁\編于星期六\10點對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。（1A）對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。（1A）對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。（1C）當前第20頁\共有30頁\編于星期六\10點急性肺栓塞診治流程：當前第21頁\共有30頁\編于星期六\10點病例二、主因：發(fā)作性胸悶、壓氣1月，加重伴汗出1天入院。既往高血壓病史，血壓最高為170/100mmHg，近年來血壓控制尚可，間斷服用降壓藥物治療；當前第22頁\共有30頁\編于星期六\10點查體：Bp160/80mmHg，神清，雙肺呼吸音清，雙肺底未聞及干濕羅音，心界不大，心率80次/分，律齊，腹軟，雙下肢不腫；初步診斷：1.冠心病(1.不穩(wěn)定型心絞痛)2.高血壓病3級。當前第23頁\共有30頁\編于星期六\10點2015-07-1317:00冠脈造影術(shù)結(jié)果：LM開口斑塊，狹窄40%，LAD近段狹窄90%，LCX（-），RCX近段狹窄90%，中段閉塞。當前第24頁\共有30頁\編于星期六\10點患者于17：34突然出現(xiàn)意識喪失，呼吸困難，心電監(jiān)護示室顫，給予心臟電除顫后轉(zhuǎn)復為竇性心律，20秒鐘后再次出現(xiàn)室顫，再次給予電除顫，應(yīng)用腎上腺素，利多卡因100mg靜推，1mg/分鐘維持靜點利多卡因、補充鉀離子、鎂離子，患者反復發(fā)作室顫，反復電轉(zhuǎn)復，于18：04患者病情逐漸穩(wěn)定。當前第25頁\共有30頁\編于星期六\10點交感風暴定義：2006年《室性心律失常的診斷和心源性猝死預防指南》將交感風暴定義為：24小時內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫，需要緊急治療的臨床癥候群。當前第26頁\共有30頁\編于星期六\10點臨床特點：一、心電活動急劇嚴重的紊亂1、快速室性心動過速和室顫反復發(fā)作，需要多次的電復律治療，反復發(fā)作的間隔時間可能逐漸縮短。2、平素室速治療有效的藥物，如胺碘酮、普卡胺等變得無效或療效不佳。當前第27頁\共有30頁\編于星期六\10點二、常伴有血壓急驟升高，呼吸增快等全身癥狀三、存在發(fā)生交感風暴的基礎(chǔ)病因和誘因，例如急性冠脈綜合癥、心力衰竭、顱腦損傷、軀體或精神應(yīng)激，以及遺傳性心律失常等。當前第28頁\共有30頁\編于星期六\10點交感風暴心電圖特征：1、室速、室顫發(fā)生前