藥物不良反應(yīng)與臨臨床

藥物不良反應(yīng)與臨臨床第一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一藥物不良反應(yīng)（ADR）指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)藥品不良事件（ADE）指藥物治療期間所發(fā)生的

任何不利的醫(yī)療事件這事件并非一定與該藥有因果關(guān)系

等待研討后確定是否為藥物不良反應(yīng)第二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一藥源性疾?。―ID）指在防治疾病中所用藥物因藥物本身作用

藥物相互作用以及藥物使用

引起機(jī)體某個器官或局部組織

發(fā)生功能性或器質(zhì)性損害

出現(xiàn)各種臨床癥狀與體征的疾病有時亦稱為藥物誘發(fā)性疾病或藥物性疾病第三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一藥源性疾病不僅包括

藥物正常用量用法下

出現(xiàn)的不良反應(yīng)亦包括誤用超劑量應(yīng)用

錯用及應(yīng)用不合理藥物中毒所引發(fā)的疾病第四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一藥物不良反應(yīng)

藥源性疾病發(fā)生致殘致死時稱為藥源性事件亦稱為藥害事件第五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一藥物不良反應(yīng)分類預(yù)期藥物不良反應(yīng)

指藥品說明書上

已經(jīng)載明的不良反應(yīng)非預(yù)期藥物不良反應(yīng)

指藥品說明書上

未載明的不良反應(yīng)

包括新的藥品不良反應(yīng)第六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)

指因使用藥品引起以下?lián)p害的反應(yīng)引起死亡致癌致畸致出生缺陷對生命有危險并能夠?qū)е氯梭w永久或顯著的傷殘對器官功能產(chǎn)生永久損傷導(dǎo)致住院或住院時間延長第七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會

藥品不良反應(yīng)發(fā)生率分為六級十分常見≥10%常見

2%~＜10%少見1%~＜2%偶見0.1%~＜1%罕見0.01%~＜0.1%十分罕見＜0.01%第八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一藥物應(yīng)用于臨床主要是為了治療疾病使患者從治愈疾病中獲得效益藥物對人體可產(chǎn)生不良反應(yīng)嚴(yán)重的不良反應(yīng)可導(dǎo)致患者付出更大的代價甚至生命在治療疾病的過程中

醫(yī)師和患者隨時都在評價風(fēng)險和收益第九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一藥物有不良反應(yīng)和毒性作用新藥毒性作用減低不良反應(yīng)減輕減少藥物過量毒性作用

與藥物不良反應(yīng)不同

其藥理作用會轉(zhuǎn)化為毒性作用常用藥物的用藥安全性高

特殊藥物因毒性和不良反應(yīng)

安全性低第十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一藥物不良反應(yīng)的可接受性普通事件與特殊事件

一般不良反應(yīng)可為醫(yī)師和患者接受頻發(fā)事件與偶然事件

頻發(fā)藥物不良反應(yīng)易被人們所重視普通人群與特殊人群

孕婦兒童老年人人體臟器狀況丟卒保車與丟車保帥

衡量不良反應(yīng)與疾病危害的程度第十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一藥物不良反應(yīng)的鑒別疾病表現(xiàn)與藥物不良事件的影響從藥物不良事件到藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)的前后因果關(guān)系

與類似群體事件一般常見藥物不良反應(yīng)與偶發(fā)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)可預(yù)測的藥物不良反應(yīng)

與不可預(yù)測的藥物不良反應(yīng)第十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一臨床種類和表現(xiàn)形式副作用（Sideeffect）毒性作用（Toxiceffect）后遺效應(yīng)（Aftereffect）變態(tài)反應(yīng)（Allergicreaction）繼發(fā)反應(yīng)（Secondaryreaction）特異質(zhì)反應(yīng)

（Idiosyncraticreaction）第十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一A型藥物不良反應(yīng)量變型異常由于藥物的藥理作用過強(qiáng)所致可以預(yù)測通常與劑量有關(guān)

發(fā)生率高死亡率低包括副作用毒性作用

后遺效應(yīng)

繼發(fā)反應(yīng)等第十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一B型藥物不良反應(yīng)

質(zhì)變型異常與正常藥理作用完全無關(guān)異常反應(yīng)難預(yù)測常規(guī)毒理學(xué)篩選不能發(fā)現(xiàn)發(fā)生率低死亡率高可分為藥物異常性和患者異常性兩種包括藥物成分降解和添加劑所致反應(yīng)

特異質(zhì)反應(yīng)藥物過敏反應(yīng)

致癌致畸致突變作用第十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一藥物不良反應(yīng)的類型藥物過敏變態(tài)反應(yīng)與過敏性休克藥物性肝損傷與藥物性消化道反應(yīng)藥物性腎損害與腎功能不全藥物性皮膚損害與皮疹表皮壞死松懈癥藥物性血液損害與溶血藥物性神經(jīng)與精神損害藥物性卒死心律失常與肺部損害藥物性胚胎發(fā)育影響第十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一藥物過敏反應(yīng)與過敏性休克藥物過敏反應(yīng)是一類多發(fā)藥物不良反應(yīng)以皮疹藥物熱較為常見過敏性休克和表皮壞死松懈癥較嚴(yán)重藥物過敏皮試可減少藥物過敏反應(yīng)發(fā)生第十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一青霉素頭孢菌素鏈霉素慶大霉素有機(jī)碘造影劑局麻藥

免疫調(diào)節(jié)劑

生物制品等藥品在給藥后極易引起過敏反應(yīng)甚至過敏性休克為安全起見給藥前行皮膚敏感試驗皮試后觀察15~20分鐘

以確定陽性或陰性反應(yīng)第十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一對青霉素頭孢菌素破傷風(fēng)抗毒素等用藥前或治療結(jié)束后再次應(yīng)用時進(jìn)行皮膚敏感試驗明確藥品敏感試驗結(jié)果陰性后用藥對尚未進(jìn)行皮試結(jié)果陽性或未明確者拒絕調(diào)配藥品有家族過敏史或既往有藥品過敏史者提高警惕性注射后觀察半小時第十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一頭孢菌素可致過敏反應(yīng)或過敏性休克與青霉素存在有交叉過敏性

概率在3%~15%

是否做皮膚試驗尚有極大爭議若患者以前發(fā)生青霉素過敏性休克者禁用頭孢菌素若過敏反應(yīng)輕微在應(yīng)用前做皮膚試驗應(yīng)用所注射藥物品種進(jìn)行皮試第二十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一過敏性休克是人體接觸特異性過敏原后出現(xiàn)

急性周圍循環(huán)灌注不足為主的全身變態(tài)反應(yīng)依反應(yīng)性抗原進(jìn)入量及途徑

分為急性型（即刻或五分鐘內(nèi)）休克

緩發(fā)型（＞30分鐘）休克診斷主要依據(jù)有過敏史及過敏原接觸史的患者

出現(xiàn)了休克的臨床表現(xiàn)常伴有喉頭水腫

氣管痙攣

肺水腫

以及神經(jīng)

消化系統(tǒng)癥狀和體征第二十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一過敏性休克通常發(fā)生突然且劇烈須立即積極處理包括停止進(jìn)入并脫離可疑過敏原或致敏藥物采取措施減緩過敏原吸收迅速給予基礎(chǔ)生命支持立即平臥位密切觀察呼吸血壓心率尿量有哮喘或呼吸困難者可取頭高腳低位意識喪失者將其頭部置于側(cè)位抬起下頜清除口咽鼻及氣管分泌物確保氣道通暢伴有血管性水腫引起呼吸窘迫立即建立人工氣道第二十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物常用0.1%腎上腺素0.5~1.0ml即刻皮下注射使用地塞米松或氫化可的松等糖皮質(zhì)激素給予抗組胺藥物苯海拉明20~40mg或非那根50mg肌內(nèi)注射補(bǔ)充血容量必要時使用升壓藥出現(xiàn)呼吸心跳驟停的緊急處理包括心肺復(fù)蘇氣管切開和機(jī)械通氣等防治肺水腫腦水腫酸中毒等并發(fā)癥第二十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一抗結(jié)核藥與肝功能異?？菇Y(jié)核藥物的主要不良反應(yīng)

是肝功能損害吡嗪酰胺利福平異煙肼常見因其為主要抗結(jié)核藥物

臨床仍在使用第二十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一常見的藥物不良反應(yīng)

主要為藥物性肝損害

以吡嗪酰胺和利福平最為顯著利福平藥物性肝損害分為中毒性和過敏性

表現(xiàn)為肝炎型和膽汁淤滯型

亦可為混合型第二十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一利福平中毒性肝損害與給藥劑量有關(guān)表現(xiàn)為肝炎型的肝酶升高利福平膽汁淤滯型肝損害與過敏有關(guān)

表現(xiàn)為膽紅素升高和黃疸無癥狀的單項肝轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高

在繼續(xù)用藥后72小時內(nèi)復(fù)查肝功能

肝轉(zhuǎn)氨酶未繼續(xù)升高或有所下降

可堅持用藥第二十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一肝損害停藥指標(biāo)用藥后72小時復(fù)查肝轉(zhuǎn)氨酶仍超過正常上限值的3倍堿性磷酸酶超過正常上限值1.25倍總膽紅素超過正常上限值1.5倍者應(yīng)停藥第二十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高時立即停藥轉(zhuǎn)氨酶為正常上限值五倍以上堿性磷酸酶為正常上限值1.5倍以上總膽紅素為正常上限值兩倍以上伴有持續(xù)惡心

嘔吐

乏力

黃疸伴發(fā)全身變態(tài)反應(yīng)第二十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一有肝臟疾病者抗結(jié)核藥引起肝損害率明顯增高乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽性者抗結(jié)核藥物引發(fā)的肝功能受損率可達(dá)50%血清乙肝病毒復(fù)制陽性者肝功能受損率可高達(dá)95%第二十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一無肝臟疾病者

抗結(jié)核治療可不使用保肝藥物發(fā)生藥物性肝損害

存在肝臟疾病時加用保肝藥物

能減少肝功能損害保肝藥物預(yù)防不減少重度肝損害第三十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一孕期用藥與藥物不良反應(yīng)在胎兒發(fā)育過程中的不同階段

其器官功能和藥物代謝酶系統(tǒng)

尚不完善用藥不當(dāng)可導(dǎo)致不良影響第三十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一藥物可有一定量

進(jìn)入胎兒循環(huán)和乳汁中孕婦和哺乳期婦女一般不宜采用有明確用藥指征時

選用療效明顯對胎兒或嬰兒的潛在危險

較小的藥物

或在服藥期間停止哺乳第三十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一妊娠分為四個時期

第1期為臨床前期從受精到著床約12日第2期為器官形成期（妊早期）13~56日第3期占其余70%的妊娠期（妊中期）第4期是分娩期（妊晚期）為7~14日妊娠婦女用藥劑量和作用時間胎兒的遺傳構(gòu)成和易感性母親年齡及營養(yǎng)狀況等諸多因素決定藥物對胎兒的影響尤其前兩期最危險第三十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一為防止誘發(fā)畸胎器官損傷在妊娠初始的2~3期盡量避免用藥尤其已確定或懷疑有致畸作用藥物必須用藥在醫(yī)師和藥師的指導(dǎo)下選用無致畸作用的藥物對致畸作用尚未充分了解的新藥

一般避免使用第三十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一新藥上市之前

幾乎從未測試過藥物在孕婦中的應(yīng)用

并確定其對胎兒的影響多數(shù)說明書標(biāo)明不推薦孕期應(yīng)用除非證明潛在利益大于對胎兒潛在風(fēng)險導(dǎo)致醫(yī)師和孕婦處于一個進(jìn)退兩難的困境常導(dǎo)致很多婦女終止妊娠第三十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一動物生殖毒性試驗

比較懷孕動物在器官生成期間

服用不同劑量藥物后與未行治療動物的結(jié)果但動物與人類不盡相同流行病學(xué)研究

確定孕期服用一種特定藥物的母親

所生畸形孩子是否多于未服藥的群組研究有特定畸形孩子的母親服用的藥物

是否多于沒有畸形孩子母親病例對照研究第三十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一已證明的致畸藥物甲氨蝶呤血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑抗膽堿藥物抗甲狀腺藥物卡馬西平環(huán)磷酰胺達(dá)那唑和抗雄性激素藥物已烯雌酚降糖藥物鋰劑米索前列醇非甾體抗炎藥甲乙雙酮苯妥英巴比妥類阿片類和苯二氮卓類四環(huán)素維Ａ酸沙利度胺三甲雙酮華法林丙戊酸第三十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素與藥物不良反應(yīng)

糖皮質(zhì)激素的用藥與風(fēng)險第三十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素

通過抑制炎癥細(xì)胞減輕炎癥和防止組織對炎癥的反應(yīng)抑制炎癥后期的纖維化加強(qiáng)心肌收縮力

使心輸出量增加降低血管對某些縮血管物質(zhì)的敏感性使痙攣血管擴(kuò)張改善微循環(huán)減少心肌抑制因子所致心肌收縮無力與內(nèi)臟血管收縮發(fā)揮抗休克作用第三十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一有免疫抑制及抗過敏作用防止或抑制細(xì)胞介導(dǎo)免疫過敏反應(yīng)減少T淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞嗜酸細(xì)胞數(shù)目減輕原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展降低免疫復(fù)合物通過基底膜影響代謝血液和中樞神經(jīng)

可升高血糖促進(jìn)蛋白分解升高血脂

引起向心性肥胖

有一定的鹽皮質(zhì)激素樣作用第四十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一促進(jìn)骨鈣釋放

引起骨質(zhì)疏松使白細(xì)胞升高減弱對炎癥區(qū)的浸潤與吞噬活動增加紅細(xì)胞和血紅蛋白含量升高血小板增加纖維蛋白原濃度縮短凝血時間可影響情緒行為提高中樞興奮性降低大腦興奮閾促使癲癇發(fā)作第四十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一具有良好的退熱作用發(fā)熱原因未明不可濫用糖皮質(zhì)激素使胃酸和胃蛋白酶分泌增多提高食欲促進(jìn)消化大劑量應(yīng)用可誘發(fā)或加重潰瘍病第四十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)

與代謝的影響和鹽皮質(zhì)激素樣作用有關(guān)長期大量應(yīng)用可引起

類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征誘發(fā)或加重感染

消化性潰瘍

胰腺炎

脂肪肝

高血壓

動脈粥樣硬化

糖尿病

脂代謝紊亂

電解質(zhì)紊亂

腺垂體軸及性腺抑制

骨質(zhì)疏松

骨壞死

肌肉皮膚萎縮

紫紋

淤斑

傷口愈合遲緩

痤瘡

多毛癥

失眠

興奮

情緒不穩(wěn)

認(rèn)知障礙

驚厥癲癇第四十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一長期應(yīng)用減量過快或突然停藥時可引發(fā)糖皮質(zhì)激素停藥反應(yīng)表現(xiàn)為急性腎上腺皮質(zhì)功能不全原病復(fù)發(fā)或惡化的反跳現(xiàn)象第四十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一不宜使用糖皮質(zhì)激素的情況包括活動性消化性潰瘍病

新近胃腸吻合術(shù)骨折

創(chuàng)傷修復(fù)期

角膜潰瘍腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥嚴(yán)重高血壓

動脈粥樣硬化

重度糖尿病妊娠早期及產(chǎn)褥期未控制的感染如水痘

真菌感染

結(jié)核嚴(yán)重的精神病

癲癇病第四十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素大劑量沖擊療法

可用于嚴(yán)重中毒性感染及各種休克氫化可的松首劑200mg~300mg靜脈滴注

每日可達(dá)1000mg以上

療程不超過三天糖皮質(zhì)激素一般劑量長期療法

用于結(jié)締組織病頑固性哮喘中心性視網(wǎng)膜炎

腎病綜合征惡性淋巴瘤淋巴細(xì)胞白血病潑尼松起始量每日三次每次10mg~20mg口服

產(chǎn)生療效后逐漸減至最小維持量持續(xù)數(shù)月第四十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素小劑量替代療法用于垂體前葉功能減退艾迪森病腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后可的松維持量每日12.5mg~25mg氫化可的松每日10mg~20mg第四十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一糖皮質(zhì)激素隔日療法

利用皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律性

對某些慢性病將1~2日總量

在隔日早晨一次給予

對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制較小應(yīng)用潑尼松

潑尼松龍

等中效制劑較好第四十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一開始治療即宜注意血壓及血糖的監(jiān)測長期和隔日療法同時補(bǔ)充不少于每日1.5g鈣劑和維生素D等糖皮質(zhì)激素盡可能個體化用藥

用最小有效劑量達(dá)到最大治療效果第四十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一疾病控制后糖皮質(zhì)激素即逐漸減量避免疾病復(fù)發(fā)同時防止腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生長期用藥過程中不可突然停藥避免出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能不全第五十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一胎盤可以將潑尼松代謝為無活性的成分懷孕期間潑尼松在母嬰之間血藥濃度比為10∶1母乳中很少含有潑尼松和潑尼松龍服用時不影響母乳喂養(yǎng)第五十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一藥物合理使用與管理

適應(yīng)證與禁忌證

藥物選擇與用藥風(fēng)險藥物不良反應(yīng)告知分級用藥與藥師管理第五十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一適應(yīng)證藥物用于臨床治療的使用范圍

部分有明確的依據(jù)部分為臨床經(jīng)驗部分尚有爭議禁忌證

因藥物所致的危害

而禁止使用的范圍

分為絕對禁忌和相對禁忌慎用

指用藥風(fēng)險較大根據(jù)情況選擇第五十三頁，共五十九頁，編輯于2023